不良事件报告流程图()
不良事件流程图
![不良事件流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/71b14959910ef12d2af9e7de.png)
医疗安全(不良)事件处理流程图
发生或发现医疗安全
(不良)事件
主管医护人员或值班医
师应立即采取措施,防报告科主任、护士长
止事件恶化
书面、电话、网络等方式,紧急情况立即电话上报
Ⅰ、Ⅱ级事件,及时上报医务处、Ⅲ、Ⅳ级事件,当事人报告科室负责护理部等职能科室。
当事科室在1人,在1-2个工作日内填报《医疗个工作日内填报《医疗质量安全(不质量安全(不良)事件报告表》良)事件报告表》
护理不良事件医疗不良事件
护理部(每月总结)医务处(每月总结)
护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会(每季度总结)(每季度总结)
医院质量管理委员会(每半年总结)
制度或流程改进
奖惩建议
(相关只能科室)
(提交院办公会)。
护理不良事件的分类与上报流程图
![护理不良事件的分类与上报流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/8d003e695727a5e9856a61a7.png)
密 切 观 察 病 情 变 化
Page 11
做好 相关 人员 的安 抚沟 通工 作
认真严谨,杜绝差错!
谢谢大家!
放映结束 感谢各位批评指导!
谢 谢!
让我们共同进步
Page 13
Page 8
常见的事例
错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影 响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮 试而未做,但用药后无不良反应者(青霉 素例外),或做了皮试未及时观察且又不 重做者。
因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼 伤,在短期内治愈者。
Page 9
常见的事例
静脉注入一般性药物渗出血管外,造成较 大范围肿胀,但未造成感染;静脉注射刺 激性药物渗出血管外,但未造成坏死。
属视野内管理的病人,违反管理规定,被 其他人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人 痛苦。
Page 10
护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
病房护士长 片区护士长 相关人员现场了解情况,作相 关登记并跟踪事件发展情况 12小时内向护理部汇报情况
处理,整改,反馈,及复查
根据具体情况,实施相应护理工作流程、 预案、程序,同时通知医生,积极采取相 关补救措施
page11发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况作相关登记并跟踪事件发展情况根据具体情况实施相应护理工作流程预案程序同时通知医生积极采取相关补救措施片区护士长12小时内向护理部汇报情况做好相关人员处理整改反馈及复查护理不良事件上报流程图谢谢大家
护理不良事件的分类与上报
钱兰芳
主要内容
定义 分类 上报流程
应用特殊药物,如洋地黄、胰岛素、氯化 钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反 应者。
输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿 刺活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失。
不良事件报告流程图
![不良事件报告流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/3cd8697dde80d4d8d05a4f0d.png)
C.不良事件类别
患者辨识事件:诊疗过程中的患者 或身体部位错误(不包括手术患者 或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血; 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件:手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满:患者或家属对工作人员
2欢迎。下载
精品文档
烧、烫伤。 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。 输血事件:医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不
精品文档
附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗,抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室,1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室,1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
1欢迎。下载
良事件; 药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件:非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件:不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件,包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件:医疗护理工作中已经发 现问题,但未及时处理导致的不良事 件。
医疗不良事件上报流程图
![医疗不良事件上报流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/22bcb18cb9f3f90f77c61b10.png)
WORD 格式
专业资料整理 哈巴河县人民医院医疗安全(不良)事件上报与
处理流程
发生或发现医疗安
全(不良)事件
主管医护人员或值班
人员应立即采取措施,
防止事件的恶化 I 、Ⅱ级事件 同时按我院医疗安全 良事件程序上报
I 、Ⅱ级事件1个工作日
Ⅲ、Ⅳ事件2个工作日
填写
《医疗安全(不良)事件报告表》
总务后勤不良事件护理不良事件医疗不良事件
医保、新农合不良事件
总务科护理部医务科医保科
医疗质量管理管员会
制度或流程改进奖惩建议
相关职能科室提交院长书记会。
不良事件报告流程图修订稿
![不良事件报告流程图修订稿](https://img.taocdn.com/s3/m/d0287b181711cc7931b7169a.png)
不良事件报告流程图内部编号:(YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128)附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程医院医疗安全报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分患者辨识事件:诊疗过程中的患者或身体部位错误(不包括手术患者或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本、拍错部位、配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧、烫伤事件:治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
输血事件:医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件;特殊药品管理事件:患者在院内自行服用或注射管制药品;医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。
跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满:患者或家属对工作人员不满。
非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件:医疗护理工作中已药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。
其它事件:非上列之异常事件。
不良事件报告流程图
![不良事件报告流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/7b001be948d7c1c708a145f6.png)
C.不良事件类别
患者辨识事件:诊疗过程中的患者或身体部位错误(不包括手术患者或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本、拍错部位、配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件:患者在院内自行服用或注射管制药品;
医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。
跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
事件处理情况:
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G.科室持续改进措施
报告人:医师技师护士其他 签名: 科室:
治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满:患者或家属对工作人员不满。
非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧Байду номын сангаас烫伤事件:治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
输血事件:医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
不良事件上报流程图
![不良事件上报流程图](https://img.taocdn.com/s3/m/4c807494998fcc22bdd10d25.png)
不良事件分级如下:
Ⅰ级①非预期死亡②非预期永性功能丧失
Ⅱ级①因诊疗活动造成病人机体与功能损害②因工作造成医护人员机体与功能损害
Ⅲ级①对病人有轻微后果,可康复②对医护人员有轻微后果,可康复
Ⅳ级①及时发现错误未形成事实②有发生不良事件的隐患
级非预期死亡非预期永久性功能丧失级因诊疗活动造成病人机体与功能损害因工作造成医护人员机体与功能损害级对病人有轻微后果可康复对医护人员有轻微后果可康复级及时发现错误未形成事实有发生不良事件的隐患因临床诊治医技诊疗医患沟通不良医务科因意外事件输血反应护患沟通不良护理部因医院感染职业暴露因药品事件输液反应因偷盗斗殴火灾水电气电梯伤医事件钢板断裂断针仪器障碍造成药剂科保卫科设备科
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满:患者或家属对工作人员不满。
非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧、烫伤事件:治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
输血事件:医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件;
药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件:患者在院内自行服用或注射管制药品;
医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。
跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
事件发生场良事件类别
患者辨识事件:诊疗过程中的患者或身体部位错误(不包括手术患者或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本、拍错部位、配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。
其它事件:非上列之异常事件。
D.事件分级
□警告事件□不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
E.事件发生后及时处理与分析
立即通知
的人员
医
护
技
行政后勤
家属或其他
可能相
关因素
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业流程不良
工作环境不良
立即采取的措施:
事件处理情况:
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G.科室持续改进措施
报告人:医师技师护士其他 签名: 科室:
附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
附件:2、医院医疗安全不良事件报告表
医院医疗安全(不良)事件报告表
报告日期: 年 月 日 时 分
事件发生日期: 年 月 日 时 分
A.患者资料
患者姓名:
年龄:
性别:□男 □女
科室: 床号: 住院号:
临床诊断: 在场相关人员:
B.不良事件情况
事件主要表现: