急性胸痛的诊断与处理策略

心电图检查
对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成 心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7~V9）。 如早期心电图不能确诊时，10 min后可重复测定。 T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比 较，有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难 ，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
WHO急性心肌梗死定义 WHO急性心肌梗死定义
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型 疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表 现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高并动态演变。
内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
Characters of chest pain in emergency
急诊常见高危胸痛特点
Angina Pectoris
心绞痛
疼痛常因用力、劳累、饱食、 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。 疼痛部位在胸骨上, 中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为 紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛， 紧缩压榨感 ，闷胀窒息感、刺痛、 锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧， 恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约1 疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状 分钟，休息或含服硝酸甘油后1 分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 ST段压低和 心肌酶学无改变
HighHigh-risk Chest Pain
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛： 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
低危胸痛
消化系统疾病：反流性食管炎、 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、 精神因素：恐惧、抑郁
内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
Diagnosis on Acute Chest Pain
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等），第一份ECG 病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等），第一份ECG ），第一份 动态观察。 要求在10分钟内完成， ECG动态观察 要求在10分钟内完成， 且ECG动态观察。 10分钟内完成 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、H-FABP) (TNT 若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4 6h不升高， 若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4-6h不升高， ECG等无变化 不升高 考虑非心源性胸痛 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度：高危？低危？ 判断危险度：高危？低危？
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗 ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛 非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死 。 建议于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h测定血清心脏标 志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI 症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超 过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高 ，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。
心肌坏死的生化标志物
心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感 性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测 定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段 时间(7-14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。 由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异 性，因此不再推荐用于诊断AM1。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同 工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。
急诊胸痛的处理
对不能明确病因的病人，建议留院观察； 对不能明确病因的病人，建议留院观察； 每隔30min复查一次心电图； 每隔30min复查一次心电图； 30min复查一次心电图 每隔4h-6h复查心肌损伤标志物； 每隔4h-6h复查心肌损伤标志物； 4h 复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2 次无异常者在6 12h后予出院 后予出院。 次无异常者在6－12h后予出院。
急性胸痛的诊断与处理策略
内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
Acute Chest Pain
急性胸痛
胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临 床表现多样而复杂； 每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差 别, 因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是 一个严峻的挑战。 评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是 否高危或是否需进入快速通道有重要意义。
Quality of Chest Pain
胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死： 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感。 或窒息感。 主动脉瘤： 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤： 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛： 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛： 肌痛：酸痛 骨痛： 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝： 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
Associated features
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 ，呈阵发性 ， 含服硝酸甘油 片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛， 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸膜炎、自发性气胸、 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
心肌坏死的生化标志物
项目 肌红蛋 白 肌钙蛋白 CK CK-MB AST
cTnI
cTnT
出现时间 (ｈ)
1~2
2~4
2~4
6
3~4
6~12
100%敏感时间
4~8
8~12
8~12
8~12
峰值时间 (ｈ)
4~8
10~24
10~24
Βιβλιοθήκη Baidu24
Simultaneous phenomenon of chest pain
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、 胸痛常伴有呼吸困难： 肺炎、 气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气 综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝 －立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂， 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如 主动脉夹层、气胸、 主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张： （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
急诊胸痛的处理原则
快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道； 快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道； 绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者； 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者； 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演 严防患者院外发生严重危及生命的事件； 变，严防患者院外发生严重危及生命的事件； 有条件的医院建立胸痛中心 胸痛中心， 有条件的医院建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊 疗程序。 疗程序。
结构功能 人心肌型脂肪酸结合蛋白 分子量为15,000道尔顿 释放形式 在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高 6-7小时达到峰值 24小时后恢复正常 临床意义 高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一 H-FABP 的阴性有助于排除AMI的诊断 用于AMI的早早期诊断 用于复发性AMI的诊断
胸痛中心（CPC） 胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
多学科联合、协同作战； 多学科联合、协同作战； 快速的诊断与处理； 快速的诊断与处理； 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊； 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊； 减少或防范不良事件发生； 减少或防范不良事件发生；
CPC（危险分层，分流患者，早期处理） 导管室→ CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU 手术室 留观室
characteristics of chest pain
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
location of chest pain
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死： 心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区， 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患侧的剧烈胸痛
10~24
24~28
持续时间 (ｄ)
0.5~1
5~10
5~14
3~4
2~4
3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ；CK： 肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶
新心脏标志物——H 新心脏标志物——H-FABP —— HeartHeart-type Fatty Acid Binding Protein
Acute Chest Pain
急性胸痛
不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状 动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者， 还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛 患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患 者也应纳入快速处理的通道。 对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的 胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的 胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重 要价值。
Simultaneous phenomenon of chest pain
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。 胸痛常伴吞咽困难：食管、 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核 、肺栓塞 、原发性肺癌 、 心源 胸痛常伴有咯血 ：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、 性（心衰）。 心衰） 冠心病史：心绞痛、 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗 死
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久， 胸痛的性质和部位与心绞痛相似， 但较剧烈而持久， 持续时间达 数小时至数日， 数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、 常伴有发热 、 恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、 心律不齐 、 血 压降低、心力衰竭等 压降低、 心电图和酶学检查有相应的特异性演变