慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科

无 无 无
无 无 无
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％ >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR
血透或腹透后 应否补充剂量
阿莫西林— 克拉维酸 氨苄青霉素 氨苄青霉素 / 舒巴坦 羧苄青霉素 双氯唑西林 美洛西林 苯唑西林 青霉素G 哌拉西林 哌拉西林 / 他 唑巴坦 替卡西林 替卡西林 / 克 拉维酸
•
慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因
• • • 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析 患者肺炎的高危因素 透析不充分也是其危险因素之一2
− 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 − 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
2003
主要内容 优点
4项临床易于观察的评 在CUBR基础上添加 价指标,包括意识，尿素， “年龄≥65岁作为第5项 呼吸频率，血压 评价标准” 易于执行 简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
肾 肾 肾 肾 肾 肝肾 肝、肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾、肝 肾 肾 肾 肾
12 8 12 12 12-24 无 6-8 12 8 12 12 8-12 24 8-12 无 8 8 6 6
12-24 12 24 16-24 75% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h
血透或腹透后 应否补充剂量
亚胺培南 美罗培南
肾 肾
无 无
50% 50%Q12h
25% 50%Q24h
HD HD
氨曲南 甲硝唑
肾 肾、肝
无 无 无
50-75%
25% 50%
HD、PD HD
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾 毒性
大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛
肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾 肾、肝 肾 肾、肝
8 6 6-8 8-12 无 4-6 无 无 4-6 6 8 3.1g Q4h
8-12 6-12 12 12-24 无 6-8 无 75% 6-8 8 8-12 2g Q6-8h
12-24 12-24 24 24-48 无 8-12 无 25-50% 12 12 24 2g Q12h
以下每项1分 • 意识障碍Confusion • 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) • 呼吸频速Respiratory rate (>30次/分) • 低血压low Blood pressure ( SBP<90, DBP<60mmHg) • 高龄 (> 65岁 )
王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减
• 剂量需适当调整
• 剂量需显著减少
• 肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要
自肝胆系统排泄的药物。
大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
社区获得性肺炎
地点 发病时间 院外1 院内(入院48h内) 院外或入院24h内1 发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3
院内获得性肺炎
院内2 入院后2 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3d，其他依病情、临床表 现而有所不同4
明确诊断 所需时间
1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HD HD HD HD、PD 无 HD 无 HD HD HD HD HD
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％ >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR
血透或腹透后 应否补充剂量
头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢克肟 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替坦 头孢西丁 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢他啶 头孢布烯 头孢唑肟钠 头孢曲松 头孢呋辛 头孢氨苄 头孢噻吩 头孢拉定
– 发热常见为首发症状，高热 常见，很少寒颤 – 感染早期咳嗽、咳痰少见 – 中后期或重症感染早期胸闷
、喘憋症状明显
李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43.
药物体内代谢 白蛋白 结合
药物 血液 肝脏代谢 游离 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
1.08
45-59 30-44 15-29
11,569 7802 4408
＜15
纳入人群数 25,803
1842
Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2
1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160. 3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.
慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现
• 慢性肾功能不全合并感染临
床表现及体征常不典型，且
起病大多隐匿，不易引起临 床医生察觉
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因
慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素
• 慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化 性受损，导致中性粒细胞功能受损 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1
(3)轻度CAP家庭口 服抗生素治疗
0-1(轻度) 0-1(+合并症)或2(中度) 入院
(4)病情严重可给予 静脉注射抗生素
3-5(重度) 入院
社区治疗
给予口服 抗生素治 疗
口服或静脉注射抗生 素 (临床确诊)
静脉 注射 抗生素
至少4 小时 内完 成
(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南
慢性肾功能不全患者合并肺炎的 抗菌药物选择
L.CN.GM.12.2013.1328
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 1 肾损害 GFR正常或↑ GFR（ml/min/1.73m2) ≥90 采取措施 诊断和治疗 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 估计肾病进展的快慢 评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备 如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗则
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
评分标准
年代
•
PSI1
1997 20个临床及实验室指标分 为5个风险等级 • 分为轻度，中度，重症 可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗
•
CURB2
1996
CURB-653
1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382
社区获得性肺炎组合(集束化)治疗
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析 (2)获得并记录 CURB65评分
肾功能不全药物使用原则
1 2
尽量避免 使用肾毒 性药物
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
肾功能不全患者选择抗菌药物的原则
肾功能不全患者，治疗呼吸道感染
1. 抗菌药物的安全性
2. 临床疗效
– 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及 药物的肾毒性等 – 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效 、组织浓度高的抗菌药物 – 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他 药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物
泄
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
血透或腹透 后应否补充 剂量
>50ml/minGFR
10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
阿奇霉素
肝
无
克拉霉素 红霉素
肾、肝 肝
无 无
无 75% 无
无 50% 无
无
无 无
克林霉素 多西环素 氯霉素
肝 肾、肝 肾、肝
无 无 无
无 无 无
P＜0.001
181/ 203
、
2042/ 3097
32/ 203
、
290/ 3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
– 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占 死亡病例的25％)
感染部位 的分布？
1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.
2 3 4 5
肾损害，GFR轻度↓ 60～89 GFR中度↓ 30～59 GFR重度↓ 15～29 肾功能衰竭 <15或透析
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
预计美国(
)至少
全因死亡率(每100人/年)
16
14 12
14.14
11.36
10
8 6 4.76 0.76
≥60
4
2 0
预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)
西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
P＜0.001
住院标准？
n=203 n=3097 167/ 203 wk.baidu.com 2278/ 3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医 疗费用…
http://pause-online.org.uk/
慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高
高危PIS评分的患者比例(%)
P＜0.001 死亡率(%)
2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187
慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病
P＜0.001 患者年龄(岁) 患者比例(%)
24-48 24-48 48 24-48 50% 无 24 24 24-48 24-48 24 48 25% 24 24 24 12 12 25% Q6h
HD HD HD HD 无 无 HD HD、PD HD HD HD HD HD HD 无 HD HD、PD HD、PD HD、PD
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％ >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR
肾功能不全患者常见下呼吸道感染
• 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感 染居多，比例高达50%1
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析
何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异