门规办理手续

1、门诊规定病种及门诊规定病种的确定原则
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

如果简单的按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。

为解决这一问题，我市医疗保险制度改革的实践和不断完善过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其报销进行了特别的政策规定。

门诊规定病种患者就医，可由统筹基金按规定报销一定比例的医疗费。

门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

2、门诊规定病种目录
《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令201号）、《关于增加济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种的通知》（济劳社字[2003]116号）和《关于增加基本医疗保险门诊规定病种的通知》（济劳社险字[2005]57号）文件规定了二十个门诊规定病种：
（1）恶性肿瘤的治疗；
（2）尿毒症患者的透析治疗；
（3）器官移植患者的抗排异治疗；
（4）系统性红斑狼疮；
（5）精神病；
（6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；
（7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
（8）肺心病（并发右心衰竭）；
（9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；
（10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；
（11）慢性病毒性肝炎；
（12）肝硬化；
（13）再生障碍性贫血；
（14）癫痫；
（15）股骨头坏死病；
（16）心力衰竭；
（17）结核病；
（18）帕金森氏病及综合症；
（19）舞蹈病；
（20）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）。

3、门诊规定病种申请、认定、备案及医疗证发放
（1）办事程序
参保人发生上述疾病申请享受门诊规定病种待遇的，由本人提出申请，所在单位组织填写《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》及《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》，并收取参保人近期一寸彩色免冠照片一张。

单位经办人员携介绍信及《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》（纸表及电子表），于每月10日前到所属医疗保险经办机构办理申请
手续；各区医疗保险经办机构应初审、汇总相关材料，在每月20日前报市职工医疗保险管理办公室审核结算二处。

市医疗保险经办机构根据全市参保人申报门诊规定病种待遇的情况，通知单位经办人员组织参保人携带本人病历、相关检查检验报告单、医保卡（或身份证）和《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》等，在规定时间内到指定医院进行查体。

市医保经办机构组织专家对查体人员的病历资料进行评审、确认，并将确认后的人员信息录入系统备案，并制作门规证；由参保单位或各区医保经办机构经办人员携确认人员照片到市医保办审核结算二处领取门规证，并负责发放到单位或参保人。

5）对参保单位申报工作的要求
1）认真组织填写《门诊规定病种申请确认表》。

在填报定点医院时要尊重参保人的意愿，一般情况下只允许在门规定点医院范围内确定一家医院，参保人如同时患有多种疾病时，可在其中选择一家综合性医院和相关的专科医院进行治疗。

门诊规定病种定点医院一个医疗年度内不得变更；
2）花名册中人员编号应与《申请确认表》、照片的编号一致。

3）单位经办人员所报送的《门诊规定病种申请人员花名册》（包括电子版）中人员资料应与报送个人账户处信息相同。

4、门诊规定病种患者就医
门诊规定病种参保人可在劳动和社会保障部门确定的定点医疗机构（综合定点医疗机构）中，自选一所作为门诊规定病种治疗的定点医疗机构。

定点医疗机构年度内不得变更。

患者就医时，凭《门规医疗证》到医院设置的“门诊规定病种专门窗口”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规医疗证》暂由专门窗口登记保存。

患者持《门诊规定病种专用病历案袋》到相关科室就诊，并凭双处方取药。

就诊结束后，须将专用病历、双处方及有关检查、治疗资料等装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》，交由医院专门窗口保管，医院同时退给本人《门规医疗证》。

5、门诊规定病种患者的医疗待遇
（1）门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人员只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%（当前调整为400元）。

住院和门诊规定病种起付标准分别计算。

（2）统筹基金仅支付经批准的治疗门诊规定病种所发生的医疗费,治疗其他疾病的门诊费用,由个人负担。

（3）在职参保人与退休人员在一个医疗年度内发生的统筹金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按规定分别负担，具体分担比例视同住院。

（4）在一个医疗年度内，除起付线外，住院费用与门诊规定病种费用合并计算，执行最高支付限额。

（5）门诊规定病种不得处方外配，否则，费用由个人负担。

（6）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

6、门诊规定病种患者与定点医疗机构的结算
门诊规定病种的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。

7、门诊规定病种患者医疗费的现金报销
现金报销参照参保人住院费用现金报销。

特殊说明：
⑴现金报销的范围：异地安置、长驻外地、丢卡期间门规费用。

⑵现金报销时，单位经办人需携带参保人门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单等资料。

⑶现金报销部分以报销时间为准，累计计算统筹额度。