腔内修复术治疗腹主动脉瘤的进展
腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效观察
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：To observe the short-term efficacy of endovascular repair in complicated abdominal aortic aneurysm (AAA).Clinical data of 11complicated AAA cases underwent endovascular repair were analyzed retrospectively between January 2009and June 2012.Endovascular repair and bifurcation stent implantation were performed successfully on all cases.Type I endoleak was sealed by simple balloon dilatation and cuffing in two patients during operation.All patients were followed up for 1~12months.Only one patient presented with type I endoleak treated by balloon dilatation and cuffing 3months postoperation,the others had no endoleak,stent displacement and thrombosis.Endovascular repair can achieve a good short-term efficacy in complicatedAAApatients.abdominal aortic aneurysm;endovascular repair;balloon dilatationObjective Methods Results Conclusion 腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效观察黄水传，黎思毅，张 智，张远起，黄胜超，李建文，陈小东（广东医学院附属医院血管外科，广东湛江）524001Ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅｐａｉｒｉｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍHUANG Shui-chuan,LI Si-yi,ZHANG Zhi,ZHANG Yuan-qi,HUANG Sheng-chao,LI Jian-wen,CHEN Xiao-dong (Department of Vascular Surgery,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China)收稿日期：修订日期：作者简介：通讯作者：2012-08-302012-10-19(1979)E-mail gdyfywjk@ ；黄水传－，男，硕士，主治医师。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术进展2024(全文)
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术进展2024（全文）摘要慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的手术治疗被称为血管外科技术领域的最具有挑战性的手术之一。
近60年来，以人工血管置换为主的开放修复术一直是慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的首选治疗方式。
随着血管微创腔内技术的发展，产生了两种新的手术方式：全腔内覆膜支架修复术和逆向去分支内脏动脉重建联合腔内覆膜支架修复杂交手术（简称杂交手术）。
尽管全腔内覆膜支架修复术创伤小、恢复快，但由于对主动脉解剖形态要求高、费用高昂、缺乏通用腔内覆膜支架产品等问题，在临床应用方面仍存在一定局限性。
杂交手术结合了主动脉腔内修复微创的治疗理念与内脏动脉区去分支重建技术，逐渐成为治疗胸腹主动脉瘤的重要术式之一，尤其针对不能承受开放手术和由于主动脉扭曲、夹层真腔狭小等解剖形态不适合全腔内治疗的慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤。
近年根据杂交手术血流动力学分析不断优化内脏动脉重建策略，以及探索分期及同期手术的优劣。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤通常由慢性B型主动脉夹层进展而来，是胸腹主动脉瘤中一种特殊的亚型，在需要手术治疗的胸腹主动脉瘤中占30%～40%[1]。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的病因主要包括高血压、遗传性胸主动脉疾病、动脉粥样硬化、外伤等。
以Marfan综合征为代表的遗传性胸主动脉疾病是导致年龄小于50岁中青年慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的主要原因[2]，而高血压是引发中老年患者急性夹层和慢性期夹层进展至动脉瘤形成的最重要的风险因素[3]。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的危害主要源于夹层的进展及其相关并发症，如主动脉破裂引发失血性休克，血流动力学异常导致内脏器官缺血及血栓栓塞等并发症，严重威胁患者的生命。
因此，合适的手术干预对于降低慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的危害至关重要，笔者将重点讨论杂交手术的发展历程和技术相关优化。
1 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术发展历程慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术指的是利用人工血管或自体血管通过解剖外路径逆向重建内脏动脉，并联合近端胸腹主动脉腔内覆膜支架植入完成胸腹主动脉瘤腔内修复隔绝。
主动脉腔内修复技术日臻完善——301医院“主动脉腔内修复技术”高级课程新闻发布会
分支血管 内和近端主动 脉之间应用裸
支架或覆膜 支架来保证被 覆盖分支血
管的血流 。 “ 囱”技术 一方面希望 烟
通 过 主 动 脉锚 定 区的 延伸 来 防止 内 漏 ，但另一方面 “ 囱”又增 加了 内 烟 漏 的可 能 。 因此 ，应 用 “ 囱” 技 烟
在腔 内重建 冠状动脉 以腔 内修复 升主
推广 的范 围仍 很有 限。在复杂病变 的 腔 内器材设计上将 更趋 合理 ，技术 操
作将 更趋安全简单。
是 “ 囱” （ ｈ ｍ ｅ ）技术 。这种 烟 Ｃ ｉ ｎｙ 技术 是利用普通 支架 型血管先将 重要
分支血管覆 盖 ，然后通过 在被覆盖 的
解剖弯 曲 ，使完全腔 内重建头臂动 脉 技 术更加复杂 。这也是主动 脉腔 内修
注于医疗教育、医疗 政策
研 讨和医疗 管理培训的企 业大学。作为全球医疗 科 技研 发和应用 的领航者 ，
秉承 “ 减轻病痛 ，恢复健
康 ，延 长寿命” 的使命 ， 长期致力于为慢性疾病状 态 管理 提供 治疗 方 案 。 美敦力 公司在进入 中国ｌ 年 以来 ，在 ４ 主动脉修复 技术方面做 出了大量推广
动脉瘤 的病 变上 ，这将 需要更 长的科 研 过程 。尽 管腔 内重 建内脏动脉 技术 已经 出现 ，但基 于技术 的复杂性和潜 在 的风险 ， 目前 能解决 的病 变和可 以
道 远的工作 。解放军总 医院血管外科 在 主动脉腔 内修复 技术上积累 了丰富 的经验 ，以此结合美敦力 大学的模式 ，通过高级培 训班的方式来培 训熟练应 用腔 内修复 技术 的医师成
中国６ 年之 后 ，于２ １ 年将最 新一 代 ００
设 计对病变 解剖有严格 的要 求 。带侧
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验一、改良“三明治”技术的原理与步骤改良“三明治”技术是在传统EVAR手术的基础上进行的创新。
传统EVAR手术中，通常需要在腹主动脉周围放置支架来修复主动脉瘤，这样会压迫髂内动脉，导致其血流受阻。
而改良“三明治”技术则是在放置支架的通过一系列的操作来确保髂内动脉的通畅，从而减少术后并发症的发生。
具体步骤包括：在进行EVAR手术之前，通过血管造影等检查手段对病灶进行准确定位和测量，以确保支架的准确放置。
然后，在手术中，通过多次放置球囊扩张器和支架导管等操作，将支架精确地放置在病灶位置，同时保留髂内动脉的血流通畅。
通过放置动脉内异物和支架修补等措施来完善手术效果，确保手术成功。
二、改良“三明治”技术在实际临床中的应用改良“三明治”技术在实际临床中的应用，主要是通过一些临床案例来进行验证和验证的。
以下是一些相关的实例，以验证该项技术的有效性和可行性。
病例1：一名55岁男性患者，因为患有腹主动脉瘤而进行了EVAR手术。
术中采用了改良“三明治”技术，成功地在保留髂内动脉的完成了主动脉瘤的修复。
术后1个月、3个月和6个月的随访显示，患者病情稳定，没有出现明显的并发症，术后恢复良好。
通过以上的病例可以看出，改良“三明治”技术在实际临床中具有较好的应用前景和临床效果。
三、改良“三明治”技术的优势和局限性改良“三明治”技术相较于传统的EVAR手术，具有以下的优势：1. 保留髂内动脉的通畅，减少了术后并发症的发生。
2. 术后恢复快，减少了患者的痛苦和不适感。
3. 术中操作简单，可以提高手术效率。
改良“三明治”技术也存在一些局限性：1. 术中操作需要丰富的经验和高超的技术。
2. 术后需要严格的随访和定期复查，以检测隐性的并发症。
四、结语改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验取得了一定的成果，但同时也需要进一步的深入研究和验证。
相信通过不断的努力和实践，改良“三明治”技术将为腹主动脉瘤患者提供更加安全和有效的治疗手段，为临床医生带来更多的经验和启示。
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验1. 引言1.1 背景腹主动脉瘤是腹主动脉血管壁局部扩大，形成血管壁薄弱的病变。
腹主动脉瘤破裂时可导致致命性内出血，是一种危及生命的疾病。
目前，腹主动脉腔内修复技术已被广泛应用于治疗腹主动脉瘤，而“三明治”技术是其中一种常用的修复方法。
在传统“三明治”技术中，为了保证修复支架的稳定性和完整性，通常需要牺牲髂内动脉。
髂内动脉是下肢供血的主要来源之一，其保留对于术后下肢血供的重建和功能恢复至关重要。
如何在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉成为临床医生面临的难题。
随着医疗技术的不断进步，改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验开始受到关注。
这一技术的出现为患者带来了新的治疗选择，也为腹主动脉瘤的治疗带来了新的希望。
本文旨在探讨改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的临床应用及效果，为进一步完善该技术提供参考和借鉴。
1.2 目的目的是为了探讨改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的可行性和安全性。
通过本研究，我们希望验证这一新技术在实际临床应用中的有效性，并评估其对手术效果和术后并发症的影响。
我们也希望能够为腹主动脉瘤治疗提供更加个性化和安全的选择，从而提高手术成功率和患者的生存质量。
通过对改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验进行系统研究和总结，我们可以为临床实践提供更多的参考和借鉴，同时为未来的相关研究工作奠定基础。
在这一过程中，我们希望能够不断完善技术方案，提高手术成功率和患者的治疗效果，为腹主动脉瘤患者带来更好的治疗体验和预后结果。
1.3 意义"改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验”是一个具有重要意义的研究课题。
随着社会老龄化的加剧和高血压、高血脂等慢性疾病的普遍发生，腹主动脉瘤也日益成为一种常见疾病，其破裂导致的病死率极高。
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略(全文)
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。
主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。
目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。
分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。
本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。
Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。
针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。
关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。
部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。
Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。
但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。
腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题及其并发症的处理
腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题及其并发症的处理转载自四川大学华西医院赵纪春马玉奎曾国军黄斌熊飞随着血管腔内技术的不断进步，越来越多的腹主动脉瘤通过腔内覆膜支架修复得到治疗，腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题及其并发症的处理也愈来愈受到重视，与入路相关的并发症有各种处理方式，也随着腔内技术的不断发展和经验的积累，处理方式越来越多，也越来越灵活。
1入路血管问题及处理腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管通常指股动脉和髂动脉，影响腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管问题主要有：髂动脉扭曲，髂动脉成角，髂动脉狭窄，髂动脉闭塞，双侧髂动脉瘤；股动脉狭窄，股动脉闭塞。
这些原因均可导致支架置入困难，甚至无法置入，若强行置入，可能导致严重的并发症。
通常腹主动脉瘤腔内治疗的适应症中要求：主髂动脉、髂股动脉弯曲度小于90°，双侧髂股动脉无闭塞，没有广泛的硬化、钙化和严重的狭窄（直径>7mm）。
相反则成为腔内治疗的相对禁忌。
1.1髂动脉扭曲成角及处理髂动脉严重扭曲、成角或过长时支架导入困难，多数认为髂动脉扭曲成角应大于90°，否则不适于腔内治疗。
处理方式：1）尝试导入。
部分扭曲成角不严重（45°-90°）或血管内壁较好，无明显粥样硬化斑块，可试行导入。
结合超硬导丝和导入系统的硬度克服扭曲成角。
2）超硬导丝引导。
广泛性髂动脉扭曲时，超硬导丝可提供一定的支撑和引导[26]。
对于髂动脉扭曲，必须使用超硬导丝，通过其引导，多能顺利通过，有时存在多处或重度扭曲，可选用特殊加硬导丝。
3）扭曲成角较重，大于90°，可经腹膜外途径，从髂总动脉置入，必要时可对扭曲成角的髂动脉行矫形术，切除过长的髂动脉，端端吻合重建髂动脉，消除髂动脉扭曲，避免流出道狭窄。
4）选择柔顺性好的或有亲水涂层的支架输送器。
5）经髂总动脉导入支架或采用肱-股导丝牵引技术。
经肱动脉导入导丝至股动脉，切开股动脉引出导丝，两端固定导丝，通过导丝的牵拉使髂动脉扭曲缓解后导入支架。
腔内修复术治疗腹主动脉瘤
１９ 年开展这项 技术以来 ， ９１ 其加速 发展 势头至今 未减 ．ｏ年 ９ 代 末本世纪初这项技术在我国迅速开展 Ｅ Ｒ是将支 架』 Ｖ 、 工血管完全固定在动脉瘤两端的动脉壁上 ， 达到完全封 闭的 程 度， 将动脉瘤囊 腔与循环血流隔 离。由于该 术式避免 了常 规开腹手术阻断腹主动脉及 动脉瘤切开大量失血 等弊端 ， 可
附 图
血 管镜 直视 下 Ｆ ｇｒ ｏａ ｙ导 管取 拴 术 ｔ
上 肢动脉取拴法 ： 无论栓塞发 生在锁骨下 动脉 、 动脉 、 腋 肱动脉 、 挠动脉或尺动脉 ， 均取 肘窝 ｓ形切 口 ， 暴露脑 、 、 桡 尺 动脉 在脏 动脉前 壁做 纵切 口， 分别 向肱动脉近端 、 、 尺 动脉 插＾不 同型 号的导 管取栓 当经 脏动脉不 能完 全清 除栓子 时 可在腕 部桡或尺 动脉另做切 口进行 会师取栓 。
栓。
功 １６ ９ ３年 Ｆ罢唧 率先罘用球囊导管经 股 动脉做腹主动脉 ０ａ 和髂动脉栓 子 切除 术 我 们 自 １９ ９ ５年应 用血 管镜 配合 下
Ｆ ｇ ｒ 导管取栓术 ， ｏ ａｙ 使肢体获救率达 ９ ％以上。 ５
．
无论是上述何 种部位的血栓 ， 均应在 阻断血运 前给予 全
身肝素化 （ｍ ｇ 可在取 栓完毕 后 向血 管 远端注＾ １ １ ｋ ） ０～
２ Ｏ万 Ｕ尿 激 酶 。
手术适应证 ： 趾或指动脉分支 上 的动脉栓 塞 ； 禁忌 证 ： （） １ 受累 肢体已 出现坏 疽 ， 为坏疽 病人做 取 栓手术 ， 如 旨在降 低截肢平面或有勘于残端禽合 ； ） （ 患者周 身疾病不能耐 受手 ２
栗碱等 ， 交感神经阻滞或硬脊膜外阻滞也可解除动脉痉挛 ２ ２手术疗法 ． １１ ９ 获成 ａｅ
腹主动脉瘤腔内治疗的进展
・
腹主 动脉 瘤 腔 内治 疗 的进 展
周 玉 斌 综 述 吴 丹 明 审校
（ 辽宁省人民医院血管外科 ， 沈阳
１ １ ０ ０ １ ６ ）
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ２ ． ２ １
文 献标 识 ： Ａ
文 章编 号 ： １ ０ ０ ９— ６ ６ ０ ４ （ ２ ０ １ ３ ） １ １— １ ０ ４ ３— ０ ４
照 研究 。１ ０ ８ ２例 Ａ Ａ Ａ≥５ ． ５ ｃ ｍ（ 平均 ６ ． ５ ｃ ｍ） 随机 分组 ， 结果 表 明 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ组 中短 期生 存 优势 明显 ， ３ ０ ｄ 病 死 率 ２组 分 别 为 １ ． ７ ％和 ４ ． ６ ％， Ｅ Ｖ Ａ Ｒ 组 输 血 少、 住 院 时间短 。长 达 ８年 的 随访 结 果 显 示 ： Ｅ Ｖ Ａ Ｒ 组６ １ ４例 中有 ２ ０ ０例 因移 植物 问题 需要 再 次介 入 干 预， 因此 ， Ｅ Ｖ Ａ Ｒ 的耐 久 性 受 到 临 床 医 生 的 格 外 关 注 。２组 ８年 后 的总体 死 亡率 、 动 脉瘤 相 关 死 亡率 、 生 活 质量 无 统 计 学 差 异 。 由于 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ 组 病 例 需 要 Ｃ Ｔ 监 视 及 再 次 介 入 的 干 预 ，因 而 花 费 较 高 。 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ一１ 研 究显 示 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ组 早 期 生 存优 势 明显 ， 但 是 术 后 ２年 ２组病 死 率 相 当 ， 术 后 ６年 ２组 动 脉 瘤 相 关 的 死 亡 率 相 同。 为 什 么 随 着 时 间 的 推 移 ， Ｅ Ｖ Ａ Ｒ组 早期 的生存 优势 不 复存 在 ？亚 组 分析 显 示 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ组 心 血管病 死 率过 高可 能 为 其部 分 原 因 。 因 为 Ｅ Ｖ Ａ Ｒ一１ 研 究 开始 于 １ ９ ９ ９年 ， ８年 间有 ２ ５例 发 生 支 架断 裂 。移植 物 断裂反 映 当时 的腔 内治 疗器 械
主动脉疾病腔内治疗现状及进展
、
胸 主动脉 腔 内修 复术
或全部弓上分支血管开 口。以往人们认为直接覆盖
左 锁骨下 动 脉安全可 靠 ， 但 随着 临床病 例 的增 加 ， 直
接 覆盖左 锁 骨下动脉 所带来 的并 发症 逐渐 引起人 们
胸 主动脉腔 内修 复术 （ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｉ ｃ ｅ ｎ ｄ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｏ ｒ — ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｐ ａ ｉ ｒ ， Ｔ Ｅ Ｖ Ａ Ｒ） 治疗 范 围包 括 主 动 脉 夹 层 、 主 动 脉穿 通性 溃疡 、 主动脉 壁 问血肿 、 胸主动 脉瘤及 假性
治疗 主动脉 夹层 ， 已经 显示 出其 巨大 的优越 性 ， 取得 了比较令 人 满 意 的近 中期 疗 效 。国 内熊 江 等 对 腔 内修复术 治疗 Ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ型 主 动脉 夹 层 的 １ ３ ０ ４ 例 患者进 行 了 Ｍｅ ｔ ａ分 析 ， 结 果 显 示 技 术 成 功 率 达 ９ ９ ％， ３ ０ ｄ病死 率 为 ２ ． ６ ％， 假 腔 血 栓 化率 ９ ２ ． ９ ％。 国外 Ｐ ａ ｒ ｋ ｅ ｒ 等 分 析 了腔 内修复 术治疗 ９ ４ ２例复 杂 Ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ型主 动脉 夹层 的结 果 ， 结 果 显 示 院 内病 死 率为 ９ ％， 急诊 中转外 科 手 术 率 为 ０ ６ ％， 在 随访
・
主 动 脉 腔 内修 复 术 专 栏 ・
（ 述评 ）
主 动脉 疾 病 腔 内治 疗 现状 及 进 展
黄连 军
［ 关键词 ］ 主动脉疾病 ；主动脉腔 内修复术 ； 介入治疗 ［ 中图分类号 ］ １ １ ５ ４ ３ ［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号 ］ １ ０ ０ ７ － ５ ０ ６ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ６ － ６ ９ ８ － ０ ２
主动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤围术期临床特点及预后分析
年 龄 、 别 、 重 、 史 及 瘤 体 直 径 的 比较 上 ， 别 性 体 病 差
动 脉 瘤切 除 、 Ｙ型人 工 血 管置 换 。
１２ 统 计 学 方 法 ． 试 验 数 据 应 用 Ｓ Ｓ ３０软 件 Ｐ Ｓ１．
进 行 统计 学 分 析 。组 间 比较 定 量 数 据采 用 ｔ 验 ， 检 定 性 资 料 采 用 ｘ 检验 ，以 Ｐ＜００ ｚ ．５为差 异 有 统 计
（ １ ％） 于对 照组（ ７０ ， １． 低 ４ ３． ％） 两组 比较 差异有显著性 （ Ｐ＜０叭 ） 观察 组病死 率（ ％） 于对照组 （ ． ， ． ； ０ 低 ２２ ％）但 两组 比较 差异无显著性 （ Ｐ＞００ ） 结论 ： 主动 脉瘤应 用腔 内修复术进行 治疗 ， ． ５ 腹 具有创 伤 小、 失血 少、 临床 恢复快和 并发 症发 生率低 等特点 ， 对符 合适应证 的患者应 用具有明显优 势。
１ 资 料 与方 法
组４ ４例 ．应 用 传 统 手 术 方 法 治 疗 ４ ６例 作 为 对 照 组 。麻 醉 方式 均 为 全身 麻 醉 ， 察组 选 择 股 总动 脉 观 人 径 ， 量瘤 体 相关 数 据 ， 测 选用 分 叉 型 覆膜 支 架 ， 支
架 释 放 后 造 影 观 察 腹 主 动 脉 内血 流 通 畅 及 有 无 内 漏 发 生 ： 照 组 选 择 腹 部 正 中切 口人路 ， 术 采 用 对 手
关键词 腹 主 动 脉 瘤 ： 腔 内修 复 术 ； 临床 特 点 ： 预 后
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验随着医学技术的不断进步，腹主动脉腔内修复手术已经成为治疗腹主动脉瘤的主要方法之一。
腹主动脉瘤是一种危险的心血管疾病，如果不及时治疗，可能导致主动脉瘤破裂、出血等严重后果。
传统的腹主动脉腔内修复手术在修复腹主动脉瘤的同时往往会影响到髂内动脉的正常血流，给患者带来了新的健康隐患。
为了解决这一问题，近年来，一种改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的方法逐渐受到了关注，并在临床实践中取得了初步成功。
本文将就这一技术进行介绍，并分享相关的初步临床经验。
一、改良“三明治”技术的理论基础改良“三明治”技术源自于传统的腹主动脉腔内修复手术中的“三明治”技术。
传统的“三明治”技术是指在腹主动脉瘤修复手术中，将支架置入腹主动脉内，然后在支架内外分别植入两个覆盖支架的“面包”状血管膜，以加固支架位置和减少支架外漏。
而改良的“三明治”技术则是在传统的基础上，通过精细的手术操作，保留髂内动脉的正常血流。
改良“三明治”技术的核心理论基础在于，通过合理的支架选择和精准的植入操作，使得支架能够有效地减压腹主动脉瘤，同时又不会阻塞或压迫髂内动脉，从而保证患者的下肢血流畅通。
具体来说，改良“三明治”技术主要包括以下几个关键步骤：1. 选择合适的支架：根据患者的具体情况和病变程度，选择合适尺寸和形状的支架，确保支架能够充分覆盖腹主动脉瘤的病变部位。
2. 精细的支架植入操作：在支架植入过程中，医生需要精准地控制支架的部署位置和张力，确保支架能够紧密贴合腹主动脉内壁，从而有效地减压腹主动脉瘤。
3. 保护髂内动脉的血流：在植入支架的医生需要根据患者的具体解剖结构，合理地调整支架的位置和角度，避免对髂内动脉造成压迫或阻塞。
通过以上精细的手术操作，改良“三明治”技术可以在腹主动脉腔内修复手术中保留髂内动脉的正常血流，最大限度地减少手术对患者下肢血液供应的影响，从而降低了手术的并发症风险，提高了手术的成功率。
2021腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的腔内修复进展(全文)
2021腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的腔内修复进展（全文）腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysms，AAA）指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张，其最大直径大于3cm，或超过正常直径的1.5 倍1。
腹主动脉瘤的手术指针为：最大直径＞5.5cm，每半年直径增加＞0.5cm 或以上，有相应临床症状2。
随着介入技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。
超过95％的腹主动脉瘤为肾下型，临床上，腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见，大约有20％~30％的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms ,AAA）患者合并有髂动脉瘤4－6。
对于此类患者的治疗往往具有挑战性，因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长，有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。
而既往研究显示，髂内动脉作为盆腔、臀肌、下肢的重要供血血管，如果封堵有可能出现跛行、臀肌酸痛、性功能障碍等缺血并发症7。
保留髂内动脉重要性越来越得到国内外研究的认可。
但是，并不是任何合并髂动脉瘤的AAA 患者都能够保留髂内动脉，谨慎的选择、良好的临床决策以决定最适合该患者的手术方式，是维持手术长期疗效的有力保障。
随着近年来腔内治疗技术的发展与新兴材料的产生，各种型号的支架与保留髂内动脉技术已经逐步应用于临床实践之中，其效果也取得了专家们的共识。
本文将总结合并髂总动脉瘤的AAA 患者相应诊疗技术。
主髂动脉瘤的诊断目前临床上对于主髂动脉瘤的诊断，仍然以影像学检查为主。
诊断的金标准为数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），但因为其为有创诊疗技术，一般不作为首选。
但是在介入手术操作过程中经常使用动脉造影。
术后随访时，若病人其他影像学检查未发现明显内漏，但瘤体呈进行性增大时，可以采用DSA 技术寻找内漏点8。
腹主动脉瘤的外科治疗进展
１９ 年首先将此 技术应用 于临床治疗 ，我 国于 ９１ １９ 在上 海 长海 医 院 、中山 医院 、北 京 ３ １医 ９７年 ０ 院和邮电总医院等大型综合性 医院开始 临床应用
并 取 得 了预 期 效 果 ，从 而受 到广 泛关 注 并 迅 速得
到普 遍采用 ．
２１ 腔 内修 复术治 疗 ＡＡＡ的适应 证 ．
（） 经 典 Ａ Ａ切 除 术 的 适合 者 ； （） 对 造 １ Ａ ２ 影剂 无过 敏反 应 ； （） 肌 酐水平 ＜２ ／Ｌ 同 ３ ．ｍｇ ． ５ ｄ 时 ，开展 此项 治疗 的 医院要具 有进 行 急症 Ａ Ａ切 Ａ
防止血液回流入瘤腔内 ，同时行股 一 股动脉转流 术来保证对侧肢体的血供 ；腹 主动脉瘤患者并发 冠心 病 ，在行 开 腹 手术 的同 时行 冠 脉 支架 治疗 ． 这些 Ｈ ｂ ｄ技 术为 治疗 复 杂 型腹 主 动脉 瘤提 供 可 ＥＶ Ｒ） ｎ ｕ ｙ ｍａ ｐ ｉ， ｒ Ａ
腔 内修复 术治 疗 Ａ Ａ是 指经 股动 脉导 人人 造 Ａ 血 管 内支 架 并 固定 于 动 脉壁 上 ，将 血 流 与 动脉 瘤 壁 隔 绝 ，消 除 血 流 对 动 脉 瘤 壁 的 冲 击 ．Ｐｒｄ［ ａｏｉ１ ３
因 ７％的腹 主动 脉 瘤病 人 有 长期 吸 烟史 和慢 性支 ０
气管炎史 ，３％病人合并有 Ｃ Ｐ ，术后易发 生 ０ ＯＤ 低 氧血 症 和肺 部 感 染 ．此 外 还可 出现 术后 急 性 心
肌梗 死 ，下肢 动脉 缺血 ，乙状 结肠 缺血 和截 瘫等 ，
但不 常 见．
２ 腹主动脉瘤腔 内修复术 （ｎ ｏ ａ ｃ ｌｒ ｅ ｄ ｖ ｓ ｕａ
１３ 手术 并发症 ．
管 支架 ． 通 过一 侧 的股 动 脉将 带 有 该侧 髂 动 脉 支 的血管 支架 植入 ， 然 后通 过对 侧 股 动脉 将对 侧髂 动 脉支 植入 ，这样 就组 成 了一 个 Ｙ形 管 道 ，类 似 于 手术 植 入 的 双分 支人 工 血 管 ．这 种设 计 使 得 血
“开窗”技术为腹主动脉瘤患者带来福音
“开窗”技术为腹主动脉瘤患者带来福音*导读：腹主动脉瘤目前最常用的治疗方法是传统开放手术和腔内修复术。
与传统的开腹手术相比，微创腔内治疗消除了全麻、开腹和阻断主动脉的弊端，具有创伤小、恢复快等显著特点，而且术后并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术，并患有合并心、肺、肾等脏器疾病的高危患者获得了治愈机会。
……随着“开窗”技术的出现，临床治疗为腹主动脉瘤（AAA）复杂病例患者提供了有效的解决方案和治愈希望。
自2011年至今，我国成功采用该技术实施腹主动脉瘤腔内修复术共达23例，仅中国人民解放军总医院就成功实施了13例。
为了能够让更多的患者从中获益，我国血管外科的著名专家郭伟教授在国内首次举办了“腹主动脉瘤（AAA）开窗技术国际培训班”，与来自亚太地区的17位血管外科同道分享成功经验。
据介绍，腹主动脉瘤是由多种因素造成腹主动脉壁结构非正常态之后，在动脉血流压力的作用下，产生局部膨胀、扩大所致；同时这也是一种常见的危及生命的动脉退行性病变。
腹主动脉瘤的发生机制复杂，目前研究认为腹主动脉壁结缔组织的蛋白分解变性、炎症和免疫反应、腹主动脉壁的生物应力与解剖学特点，以及分子遗传学缺陷是其病理基础。
其中，吸烟、高血压、腹主动脉瘤家族史、老龄男性均是诱发腹主动脉瘤的高危因素。
随着人口老龄化的到来和饮食结构的改变，我国的腹主动脉瘤的发病率逐年呈上升趋势。
数据表明，65岁以上老人中发病率约为8.8%，且男性发病率比女性高2～6倍。
腹主动脉瘤破裂难以预知，绝大多数病人破裂前无任何症状出现。
所以它无异于人体内的“不定时炸弹”。
其自然病史是瘤体逐渐扩大，最后导致血管壁无法承受动脉血的压力而发生瘤体破裂。
然而一旦瘤体破裂，会造成体内大量失血，从而致使患者在短时间内猝死。
据调查显示，腹主动脉瘤患者5年内生存率不到19%，且一旦瘤体破裂，死亡率则高达80%。
郭伟教授指出，腹主动脉瘤的治疗目的是预防瘤体破裂，就是及时检验出腹主动脉瘤，同时进行早期干预，预防瘤体破裂。
腔内修复破裂的腹主动脉瘤手术死亡率：一个系统评价和Meta分析
ｒｐＬｅ ａｒｃ ｕ ｔｒ， ｒ ｅ ｒｓ ｐＵｅ ｕ ｔｆ，ｏｔ ｐｕｅ ｏ ｕ ｍ ｒ ｔｌ。同时采用 ｉ ｉｒ ｎ ａ ｙ ａ ＂ 扩展检 索 （ 展检 索就是 在检 索 中包 括所有 亚类 ） 扩
和多 目标检 索策 略 。在 采用 电子检 索 的同时采 用手 工检 索相关 文章后 所列 的参 考文献 。
术 治疗 破裂 的腹 主动 脉瘤 （ｕｔｒｄａｄｍｎｌｏｔ ｒｐｕｅ ｂｏ ｉａ ａｒｃ ｉ ａｅｒｓ ， Ａ Ａ ） 死亡 率 仍高 达 ５ ％左 右 。 由 ｎｕｙｍｓＲ Ａ ｓ 其 ０ 于来 到 医 院 的患者 存 活率 不 到 一半 ， 由 Ｒ Ａ ｓ Ａ Ａ 所 导致 的死亡 率更 高 ， ８ ％ 一９ ％。 近 ， 为 ０ ０ 最 一个 Ｍｅ ｔ ａ ｒｏ ａ ｋ ｓＣＤ， ｒ ｉ Ｈａｋ ｎ ＤＷ ， ａ ｎ ｋ ｕＡ， ｔ ． ｒ ｌ ｙａｔ ｒ ｎ ｏ ａ ｃ ｌｒ ｅ ａｒｏ ｐｕ ｅ ｂ ｏ ｎ ｌ ｏ ｔ Ｇｉｎ ａ ｏ ｅ Ｍｏ ｔ ｉ ｆ ｄ ｖ ｓ ｕａ ｐ ｉ ｆ ｕ ｔ ｒ ｄ ａ ｄ ｍｉａ ｒ ｃ １ ａ ａｔ ｅｅ ｒ ｒ ａ ｉ
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・
循 证 医 学 ・
腔 内修 复破 裂 的腹 主动脉 瘤手 术死 亡率 ： 个 系统评 价 和Ｍｅａ ｔ分析
示围手术期死亡率在逐渐下降 ，但该结果可能存在 报道和病例选择偏倚。近来关于 Ｒ Ａ ｓ Ａ Ａ 的文献绝 大部分集中在腔 内修复。腔 内修复技术 １ ３ 益应用在 经过选 择 的 Ａ Ａ 患者 ，这 种治 疗方 法对 于破 裂 的 Ａ ｓ 病例 是一个 很好 的选择 ，因为这 项技术 引起 的生理 应激 更小 。几个 从事 腔 内修 复 的 中心对 采用 该技 术 治疗 Ｒ Ａ ｓ 行 了研 究 ，但 他们 的数 据 只是 来 自 Ａ Ａ进 单 中心 的小 样本 量研究 。 管如此 ， 中的一 些结果 尽 其 还是 令人鼓 舞 的 ，但遗 憾 的是这 些文献 所报 道 的死 亡率不完全一致 。 因而 ， 对于腔内修复技术是否有益 于这类 患者 尚无定 论 。本研究 的 目的是 通过对 相关 文 献 进 行 系 统 评 价 以评 估 腔 内修 复 技 术 治疗 Ｒ Ａ ｓ Ａ Ａ 的死亡率 。
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腔内修复术治疗腹主动脉瘤的进展腔内修复术是目前对动脉扩张病患者实施治疗的一种微创方法，其治疗的目的是重新对患者的腹主动脉血流进行建立，避免其瘤样病变继续发展，从而改善患者的预后[1]。
在1991年，阿根廷的一位外科医生首次将腔内修复术应用于腹主动脉瘤患者的治疗中，且获得成功，成为腹主动脉瘤患者疾病治疗措施的里程碑。
1997年，我国开始将腔内修复术应用于腹主动脉瘤患者的治疗中，目前，其已经广泛被临床应用。
本文主要对腹腔修复术在腹主动脉瘤中的治疗进展情况作综述，如下文：1腹主动脉瘤的概念腹主动脉瘤患者，其动脉管壁出现永久性局限性的扩张，其扩张超出正常血管直径的1/2，是指患者肾动脉下段，某一主动脉的节段直径在3cm以上，或直径为其肾上主动脉直径1.5倍以上[2]。
若腹主动脉瘤患者出现瘤体破裂的情况，则其死亡率可达90%[3]。
2腹主动脉瘤的临床表现多数腹主动脉瘤患者并不存在疾病症状，主要是在体检时，发现其腹部存在搏动的包块，或因其他原因实施影像学检查确诊，部分患者会存在轻微的腹部不适感，较少患者会出现腹部明显的疼痛感，可向其腰背部进行放射，若患者出现剧烈的腹痛，则表示其动脉瘤已经破裂或存在破裂的趋势，为患者实施体格检查，显示其腹部存在搏动的包块，多无压痛感，且大小不一，有时存在血管杂音，少数患者的下肢动脉搏动消失或减弱[4-6]。
目前，临床主要是通过DSA（数字减影血管造影）、CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）、血管腔内超声、腹部血管彩色多普勒超声等影像学方法为腹主动脉瘤患者的疾病进行评估，其中DSA是腹主动脉瘤评估的金标准，但是其为有创性操作，一般仅用于患者手术中的评估[7-8]。
国外大量显示，血管腔内超声是对腹主动脉瘤瘤体、瘤颈情况判断的最准确的方法，但是我国仍然缺乏此类的经验。
MRA、CTA具有准确、无创的特点，能够同时对患者病灶部位的三维图像以及二维图像进行提供，对患者的术前评估情况进行满足，可以作为腹主动脉瘤患者疾病评估的主要方法[9]。
3术前准备腹主动脉瘤患者在入院后，应对其生命体征进行密切的监测，将其心率、血压水平控制在合理的范围内，保证其大便的通畅。
积极对患者进行双髂骨动脉、腹主动脉血管彩色超声、腹主动脉CTA等术前检查[10]。
多数腹主动脉瘤患者为老年患者，其疾病原因为动脉粥样硬化，其与冠心病之间存在较多的危险因素，患者常同时存在肾、肺、脑等重要脏器疾病、糖尿病、高血压疾病，其中90%以上的患者存在冠心病。
因此，在患者接受手术前，应加强其体征和症状的全面评估，实施有效的影像学检查，并与患者的临床检查情况进行结合，进行全方位的评价，积极纠正患者的电解质失衡、高血压、心功能低下、心律失常、心肌缺血等情况。
腹主动脉瘤患者的疾病一旦确诊，则应积极为患者实施输液、输血以及抗休克干预，同时做好其术前准备工作，尽快为患者实施手术治疗[11]。
4手术注意事项4.1 手术指征适应证：腹部可触及搏动性包块，经超声或CT检查显示其腹主动脉瘤直径在5.5cm以上。
腹主动脉瘤患者的病灶平均6个月增加0.5cm，若患者的病灶直径在5.5cm以上，则其破裂的几率每年为4%左右，随着患者病灶直径不断的增加，其病灶破裂的几率呈逐渐上升的趋势，若患者的病灶直径在7.0cm以上，则其破裂的几率每年为19%左右[12]。
同时，腔内修补术还存在其他的指标，即：a:病灶近端瘤颈直径在26mm以下；b:近端瘤颈长度在15mm以上；c:瘤颈成角小于60°；d:髂动脉直径大于6.0mm；e:瘤颈无血栓；f:肠系膜上动脉无明显狭窄；f:双侧或单侧髂内动脉通畅。
4.2 手术时机何时为腹主动脉瘤患者实施手术干预，主要是根据患者病灶大小、增长速度、疾病症状以及其整体健康情况来决定。
若患者出现疾病症状，则无论其瘤体多大，都应为患者实施干预；若患者无疾病症状，则其直径在5.0cm以下，均可在严格控血的基础上进行保守观察，嘱咐患者定时接受CTA或超声的检查[13]。
腹下主动脉瘤患者，其动脉瘤若为梭形，直径大于5.0cm，每年直径增加1.0cm时，则其出现破裂的风险较大，应积极为其实施手术干预。
若患者存在感染性或囊性主动脉瘤，也应积极为患者实施修复治疗[14]。
4.3麻醉方式为腹主动脉瘤患者实施腔内修复术的过程中，应保证患者的血压水平维持在合理的范围内，同时应对患者麻醉的效果进行保证，可通过全麻或气管插管的方式给予患者麻醉，常规进行中心静脉置管，在患者桡动脉穿刺术中对有创血压进行检测[15]。
4.4 合理选择支架手术中，可对患者的左侧肱动脉进行穿刺，同时可在其双侧腹股沟区作切口，将其双侧股动脉显示出来，对一侧股动脉进行穿刺，为患者实施腹主动脉造影，将患者的髂动脉分叉、腹主动脉分叉、肾动脉开口的准确位置标注出来。
通过DSA和CTA的结果，对患者接受腔内修复术治疗的可行性以及策略进行确定，并对其腹主动脉支架的定位情况进行确定[16]。
4.5 顺利释放支架实施手术的过程中，对支架进行释放的关键，是对肾动脉开口的位置进行明确，手术中，应合理根据患者的情况，选择股动脉导管对超硬导丝进行更换，对轨道建立，将支架人工血管主体送入。
在释放支架主体时，应将患者的心率、血压水平控制在合理的范围内，在X线的透视下，定位支架人工血管，之后实施造影定位，对支架主体进行释放。
若在手术的过程中，需要对分支型支架人工血管进行放置，则可穿刺患者的侧股动脉。
在完成支架释放后，通过造影对血流通畅情况进行观察，明确患者的动脉瘤腔封闭情况，置入低压球囊来促进其支架上下端的扩张。
5并发症处理5.1 内漏腹主动脉瘤患者接受腔内修复术中，最为常见的并发症为内漏，同时内漏也是对患者腔内修复术疗效造成最大影响的一种并发症，内漏的发生率在15%-50%左右，可以将内漏分为4种类型，即1型：支架型血管与患者的血管难以紧密贴合所出现的内漏；2型：漏血主要源于瘤腔相通的支血管血反流。
1型和2型内漏均包括2个亚型，即A型：血液存在流入道，却不存在流出道；B型：既存在血液流入道，同时存在血液流出道。
3型：人工血管破裂或支架型血管自身接口难以紧密结合所致的内漏；4型：覆盖支架的相关人造血管编织缝隙存在渗漏[17]。
1型内漏可实施球囊扩张术、裸支架术以及释放延伸移植物等进行纠正；2型内漏则可通过栓塞术治疗；3型内漏患者，其瘤腔与其全身血液之间存在直接的沟通，一旦患者确诊，则应积极进行处理，首先考虑为患者实施腔内治疗，通过叠加或延伸移植物进行干预。
1型和3型内漏可导致患者的瘤腔与其全身血流之间产生沟通，是患者转开腹手术以及瘤体破裂的高危因素，因此，应积极对1型和3型内漏进行处理。
4型内漏则可不进行处理，其发生率较低，常规情况下，随着患者瘤腔内血栓的形成，其内漏可自行停止。
5.2 支架移植物远端移位腹主动脉瘤患者在腔内修复术中出现移位，与其技术操作之间有关，因为释放装置时若出现下拉或前冲的情况，则可向下或向上移位。
向上移位会对患者的肾动脉造成阻塞，从而使得患者出现急性肾梗阻，因此，在不能对肾动脉通畅确保的状态下，在对第一支架覆盖后，可通过造影的方法来对肾动脉的通畅情况进行检查，这样可以及时对移植物是否存在上移的情况进行发现，若其发生前冲情况，则可整体对支架下拉，将其拖至患者的肾动脉开口下缘，之后将移植物进行释放[18]。
5.3 支架血栓形成腹主动脉瘤患者，其接受腔内修复术的过程中，较少会出现支架内血栓的情况，在其髂动脉发生严重扭曲或成角、支架髂腿结构设计上无侧面抗折支撑时，较易出现支架髂腿打折的情况，使得其血流中断或缓慢，继而导致患者出现血栓。
因此，若患者的髂动脉出现成角或扭曲的情况，则应选取患者存在背筋的髂腿，避免其髂腿打折，从而减少出现闭塞或狭窄的情况。
5.4 腔内修复术后反应综合征腹主动脉瘤患者，其在腔内治疗术后，出现血液成分改变、延迟性发热为特征的综合征，80%以上的腹主动脉瘤患者术后会出现反应综合征，其术后发热持续时间在7d-10d左右，多数患者的发热持续时间在38.5℃以下。
患者的血液成分改变主要是血小板和血红蛋白水平明显降低，多数患者是在其术后3d降低程度最为明显，在术后1个月左右，可逐渐恢复至正常的水平，部分患者则会发生血胆红素水平升高的情况。
若患者的体温在38.5℃以上，可为患者实施非甾体类药物进行退热干预，若其血红蛋白水平在70g/L以下或血小板水平低于80g/L，则应为患者实施成分血输入干预。
5.5 截瘫截瘫的发生率较低，主要与患者的脊髓根大动脉出现变异有关，当移植物血管对其本身血管造成覆盖，则会增加其出现截瘫的几率，同时，急性血栓、栓塞也可导致其出现截瘫的情况。
5.6 其他其他并发症主要包括淋巴漏、切口下血肿、切口感染、移植物感染等，其处理措施与常规手术一致。
接受腔内修复术治疗的腹主动脉瘤患者，其多数存在多脏器损伤情况，应对其全身疾病合理把握，积极对其心血管疾病进行预防和治疗。
6小结腔内修复术是目前治疗腹主动脉瘤的主要方法，其具有创伤小的特点，可以缩短患者的住院时间，降低患者出现并发症的几率，患者术后恢复快。
临床为腹主动脉瘤患者实施腔内修复术治疗时，应加强其术前的评估，积极对其并发症进行防治，从而对腹主动脉瘤患者治疗的安全性以及有效性进行保证。
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