心肌梗死讲课课件

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急性心肌梗死的定义
Acute myocardial infarction
定义——心肌缺血坏死
冠脉病变基础—— 冠脉血供急剧减少或中断 ——心肌严重而持久缺血 ——心肌坏死
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心肌梗死的背景
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肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后
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正常心肌纤维
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2h后，心肌凝固性坏死
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6h后，间质充血、水肿
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3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润
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3w后，肉芽组织增生、纤维化
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冠状动脉粥样硬化
管腔狭窄 阻塞
血管痉挛
ห้องสมุดไป่ตู้
心肌缺血缺氧
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心肌梗死属于冠心病的一种
1979年WHO将CHD分为五大类型：
1. 无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
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心肌梗死分类和发病机制
1.ST段抬高性心肌梗死
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二、心肌病变：
显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后
▪ 20~30min：少数心肌开始坏死 ▪ 1~2h：多数心肌凝固性坏死 ▪ 6h~1d：间质充血、炎细胞浸润 ▪ 2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶 ▪ 1w~2w：坏死组织吸收、纤维化 ▪ 6w~8w：癍痕愈合
Fuster V et al NEJM 1992;326:13210–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
心肌梗死的发病机制
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急性心肌梗死的病理
• 冠状动脉病变 • 心肌病变
4 心律失常 发生率75%~95%，室性早搏最常见
5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40%
6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉
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A急M性I 心临肌床梗表死现的临床表现
三、体 征
心浊音界正常或轻度增大 HR S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征
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AMI 实验室检查
1 心电图
▪ 特征性改变 ▪ 动态改变 ▪ 定位诊断
2 血清心肌坏死标记物增高
3 冠脉造影
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1 心电图对心肌梗死有确诊作用
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AMI 病变与心电图关系
经典观念：
▪ T波倒置：心肌缺血 ▪ ST段抬高：心肌损伤 ▪ 病理性Q波：心肌坏死
将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗
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AMI 病变与心电图关系
目前观点：
▪ ST段抬高，表示冠脉管腔完全闭塞，如不尽快 干预，几乎全部进展为Q波心梗
▪ 因为ST段抬高的出现早于Q波的出现，为及时 挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于 Q波心梗
将AMI分为STEMI和NSTEMI
ST-segment elevation myocardial infarction STEMI
2.非ST段抬高性心肌梗死
None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI
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心肌梗死的分类和发病机制
1. ST段抬高性心肌梗 死
NSTEMI心电图改变有2种类型：
1. ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波 2. 仅有T波倒置，无病理性Q波
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STEMI心电图动态改变
超 急 性 型
急 性 型
亚
陈
急
旧
性
型
型
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心肌梗死的定位诊断
主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位
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急性心肌梗死的病理生理
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭
心功能按Killip分级
I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克
泵衰竭最严重的类型：
2020/11/14 急性肺水肿+心源性休克
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心室重塑（remodeling）
存
血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗
活 病
血流动力学不稳定，死亡率50-80%
人 预
一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭
后
未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡
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2005年著名小品演员
高秀敏死于
2006年一代相声宗师
马季死于
2007年著名相声
演员侯耀文死于
2. 非ST段抬高性心肌梗死
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心肌梗死的分类和发病机制
动脉粥样硬化血栓形成的样例
大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
裂隙
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
阻塞性血栓 (ST段抬高性心肌梗死)
小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
血栓
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STEMI有其特定的发病机制、临床表现、 心电图演变和治疗方法。
NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心 电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一 区别是前者心肌坏死标志物升高。
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STEMI心电图特征性改变：
1. 面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 2. 面向坏死区导联，病理性Q波 3. 面向缺血区导联，T波倒置
AMI后重要的病理生理变化：梗死节
段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形 状变化，收缩功能减退、电活动异常。
12小时
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1周
3月
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急性心肌梗死的临床表现
一、先兆（心绞痛发作性质改变）
二、症状
1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min
2 全身症状 坏死物质吸收所致
3 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO
心肌梗死讲课课件
内容
1 急性心肌梗死的定义和背景
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急性心肌梗死的分类和发病机制
急性心肌梗死的病理和病理生理
临床表现
实验室检查
诊断和鉴别诊断
治疗
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心肌梗死危害性
1/3病人 没有症状，仅体检时发现 1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 1/3病人 有症状，有机会到达医院