儿童感觉统合能力发展评定量表

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儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】

儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】儿童感觉统合能力发展评定量表一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C.S.(1906)，Lashley K.S.(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。

Ayres A.J.根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。

她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。

只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。

这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。

依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。

即:当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(SensoryIntegrative Dysftlnction)。

Ayres根据研究结果提出:学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。

Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。

Clark F.A.(1985)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面:(1)身体运动协调障碍:指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。

儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙;运动协调不佳;吃饭时常掉饭粒;由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。

Ayres等认为:运动协调不良是由感觉统合障碍所致;在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。

(2)结构和空间知觉障碍:可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。

这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________；性别:___；年龄:____；年级:____；出生日期:________；检查日期:________；儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

54321 13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

54321 14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

54321二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

54321 16害怕到新场合，常常不久便要求离开。

54321 17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

54321 18害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

54321 19容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

54321 20看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

儿童感觉统合发展评定量表

儿童感觉统合发展评定量表此量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T 分数，一般来说，标准分T：附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算通过对孩子的评定，可计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。

例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。

三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要体现在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言发展迟缓等。

视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。

听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。

触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为（一再的重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩。

痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。

本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。

动作协调不良：走路容易摔倒，不会系鞋带、扣钮扣、用筷子，不能像其他孩子那样会翻滚、骑车、跳绳和拍球等精细动作。

儿童感觉统合能力发展评定量表(sits)

儿童感觉统合能力发展评定量表(Sensory Integration and Praxis Test, SIPT)是一种用于测定儿童感觉统合能力的评定量表。

该量表通过对儿童进行一系列的感觉、运动和感知测试，以评估其感觉统合能力的不同方面。

本文将就该量表的背景、测试内容和应用进行详细介绍。

一、背景1. 儿童感觉统合能力儿童感觉统合能力指的是儿童对外界感官信息的整合和处理能力。

这一能力对于儿童的运动协调、学习能力、情绪控制等方面都具有重要意义。

而对于某些特殊儿童来说，感觉统合能力的发展可能存在较大障碍，这就需要通过评定量表对其进行评估。

2. SIPT量表的出现SIPT量表最早由美国克雷格夫人（A. Jean Ayres）博士于1970年设计而成，是对儿童感觉统合能力进行评估的重要工具。

该量表经过多年的研究和实践，已经成为国际上公认的儿童感觉统合能力评定标准之一。

二、测试内容SIPT量表主要包括以下方面的测试内容：1. 触觉和压力感受：通过对儿童在不同触觉和压力条件下的反应，来评估其触觉和压力感受能力。

2. 运动感觉：通过运动感觉测试，评估儿童对于身体运动的感觉知觉和反应能力。

3. 视觉感受和感知：通过对儿童视觉感受和感知能力的测试，评估其视觉信息处理能力。

4. 平衡与空间定位：评估儿童平衡能力和空间定位能力。

5. 感觉运动整合：通过对儿童感觉和运动的整合能力进行测试，来评估其感觉和运动信息的整合水平。

6. 感觉对话：评估儿童对于感觉信息的适当反应和调节能力。

以上这些测试内容涵盖了儿童感觉统合能力的多个方面，能够全面地评估儿童的感觉统合能力发展情况。

三、应用SIPT量表主要用于以下几个方面的应用：1. 发现感觉统合能力障碍SIPT量表可以帮助医务人员及早发现儿童感觉统合能力的发展障碍，为他们制定合理的康复方案提供依据。

2. 指导康复训练通过对儿童进行SIPT量表测试，可以为康复训练提供有针对性的指导，使儿童能够更好地进行感觉统合能力的训练。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一、题目儿童姓名：性别：年龄：出生日期：检查日期：家庭联系电话或联系方式：儿童主要的问题或困难：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真选择适合的选项。

选择方法：根据儿童的情况在“从不这样”、“很少这样”、“有时候”、“常常如此”、“总是如此”中选择符合自己孩子情况的选项。

题中所说的情况只要有一项符合就算。

评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。

/~kh/wuhanat/4.doc或心理卫生评定量表手册367-371页二、简介和评分儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表是由台湾的郑信雄于1985年根据Ayres的研究成果编制而成，北京医科大学精神卫生研究所于1994年进行了修订，用于测查儿童感觉统合能力的发展水平。

量表由58个问题组成，分为5项内容：（1）大肌肉及平衡：14题，主要涉及身体的大运动能力。

（2）触觉过分防御及情绪不稳：21题，主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

（3）本体感不佳，身体协调不良：12题，主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。

（4）学习能力发展不足或协调不良：8题，主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。

（5）大年龄的特殊问题：3题，包括对使用工具及做家务的评定，主要评定10岁以上的儿童。

此量表适用于对6-11岁学龄儿童的感觉统合能力的发展水平做评定，由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。

心海东北心理咨询网评分：“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合能力评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总是如此[1]画
感觉统合综合评定: 属感觉统合度失调
记分方法与结果判定
均分是50，标准差是10， T=20+15*（X-均分）/标准差
小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调
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儿童感觉统合功能评量表

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表姓名：性别：出生日期：指导语：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

一、前庭和双脑分化失常：(001)儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(002)儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(003)在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(004)手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(005)表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用哪一只手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(006)大动作笨拙，容易跌跤，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧A、没有B、很少C、偶尔D、常常(007)语音不清晰，组合句子或编组故事困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(008)看书眼睛会累，却可以长时间看电视A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(009)俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(010)喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(011)走路跑跳常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是二、脑神经生理抑制困难：(012)注意力分散、不专心、小动作多，或上课左顾右盼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(013)偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类，蛋类；只吃白饭、奶等A、没有B、很少C、偶尔D、常常(014)害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(015)看电视电影时，很容易激动，高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(016)严重怕黑，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子去A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(017)换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(018)别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(019)喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(020)睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是三、触觉防御和脾气敏感：(021)脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(022)到新的场合或人多地方不久，就要求离开或自己跑掉A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(023)轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(024)常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(025)不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，洗头或理发是最痛苦的事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(026)成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(027)游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(028)到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(029)常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(030)爱聊天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或有肌肤接触A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(031)对某些布料很敏感，不喜欢某类布料所做的衣服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(032)对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(033)对无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(034)顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是四、发育期运用障碍：(035)三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(036)三、四岁尚不会使用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(037)四、五岁不会玩需骑上、爬下或钻进去等的大玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(038)五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(039)穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(040)入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等都做不好也学不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是F、尚未入学，跳过此题(041)入学后对拿笔写字，剪贴作业，涂颜色等做得不好或非常慢A、没有B、很少C、偶尔E、总是F、尚未入学，跳过此题(042)饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(043)做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(044)动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没有效率A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(045)常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是五、空间形态视觉失常：(046)在年幼时，玩积木总比别人差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(047)外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(048)蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外A、没有B、很少C、偶尔E、总是(049)拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(050)混淆背景中的特定图形，不易看出或认出A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是六、重力不安全症失常：(051)内向，不喜出去玩、朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(052)上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(053)被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(054)避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(055)不喜欢把头脚倒置：如避免翻跟斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动A、没有B、很少C、偶尔D、常常(056)对游戏设施不感兴趣，不喜欢活动性玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(057)对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(058)上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(059)旋转时，很容易感到失去平衡。

儿童感觉统合能力评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________ 儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

5 4 32 12 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5 43 2 13 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

54 3 2 14 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5 4 3 2 15 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

5 4 3 2 16 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

5 4 3 2 17 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5 4 3 2 18 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5 4 3 2 19 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5 4 3 2 110 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5 4 3 2 111 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

5 4 3 2 112 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

5 4 3 2 113 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 1二、触觉防御15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

5 4 3 2 116 害怕到新场合，常常不久便要求离开。

5 4 3 2 117 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

5 4 3 2 118 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

儿童感觉统合能力发展评定量表

54
3
21
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早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
5
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23 容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
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24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
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25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
54
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34 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
54
3
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16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。
54
3
21
17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
54
3
21
18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
54
3
21
19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。
54
3
21
20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
54
3
21
21 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
54
3
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40 懒情，行动慢，做事效率低。
54
3
21
41 不喜欢翻跟头，打滚和爬高。
54
3
21
42 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
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上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋 43 千。
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44 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
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5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 6 俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

儿童感觉统合能力发展评量表

儿童感觉统合能力发展评量表儿童姓名性别年龄年级出生日期检查日期亲爱的家长同志们：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了问卷，请家长根据儿童平时的表现认真填写。

填写方法：根据儿童的情况在“从不（5）”、“很少（4）”、“有时候（3）”、“常常（2）”、“总是如此（1）”的五个选项中较符合实际情况的一项上画圈，题列举的情况只要是一项符合就算。

（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5 4 3 2 13、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。

5 4 3 2 16、俯卧地板和床上时，头、颈、胸无法抬高。

5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5 4 3 2 18、不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5 4 3 2 111、表面左撇子，实际左右手都用，并且无固定使用哪只手。

5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。

5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 1 （二）15、穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

5 4 3 2 116、顽固，偏执，不合群，孤僻。

5 4 3 2 117、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5 4 3 2 118、语言不清，发音不清，语言能力发展缓慢。

(完整word版)儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。

量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。