2015案例点评

案例点评
2015年事故案例分析点评
一、夹河矿“1.24”综采支架侧护板伤人事故
2015年1月24日，夹河矿机电工区综采车间在检修支架时，支架侧护掉落砸到1名工人大腿，造成其左、右腿股骨下段骨折。

（一）事故经过
元月24日早班，夹河矿机电工区综采车间主任朱某带领十人分四组在综采大院检修支架，并改变侧护板的固定侧和活动侧，郑某和杨某两人为一组。

14时25分，郑某在支架内拆除支架侧护板固定销时，侧护板滑落，杨某躲闪不及被砸伤，造成左、右腿股骨下段骨折。

（二）事故原因
1．拆卸支架固定销时，侧护板滑落，伤者站立位置不当，躲闪不及时，是造成事故直接原因。

2．安全预控分析不到位，没有提前分析并采取防止侧护板滑落的措施，是造成事故的主要原因。

3．技术措施对施工工序和相关要求不明确、缺乏针对性；现场施工负责人、安全负责人安排工作时对安全注意事项强调不细，没有把住现场安全关键，是造成事故的重要原因。

4．同组作业人员互监互保不到位，在拆除侧护板固定销时，没有相互提醒，是造成事故又一原因。

（三）点评
此事故的发生有现场作业人员协调配合不到位和作业环境过于狭窄的原因，更有检修综采支架单项工程措施，对检修项目、拆除支架定位销程序及要求等没有作出明确规范的因素，导致常规作业过程出现意外。

二、张双楼矿金源项目部“1·24”铲煤车挤人事故
2015年1月24日，张双楼矿金源项目部掘进五队在迎头装煤时，发生一铲煤车挤人事故，造成1名职工受伤。

（一）事故经过
元月24日中班，张双楼矿金源项目部掘进五队接班后正常掘进，17时左右放炮后开始出煤。

约17时40分，铲煤车向溜子上装煤时，铲齿被运行的溜子刮板刮住，溜子拖动铲煤车向后运行约8m左右，一名离铲煤车约6~7m接风阀的工人躲闪不及，被挤在巷道左帮，造成右脚、左小腿挤伤的事故。

（二）事故原因
1．铲煤车向溜子卡煤时铲齿被溜子刮板刮住，带动铲煤车向后运行挤伤伤者双腿是造成事故的直接原因。

2．伤者违章作业，进入铲煤车运行范围内是造成事故的主要原因。

3．铲煤车司机卡煤时操作不当，铲斗向溜子卡煤时过低；伤者发现铲煤车被溜子拖动向后运行时躲闪不及，是造成事故的间接原因。

4．现场安全管理、安全监督、安全教育不到位是造成事故的又一原因。

（三）点评
这起事故有两处明显不当，一是集团公司“安全红线”第8条明确规定非安全区域内有人启动采掘机械作用的属于“红线”，伤者在铲车启动前未能及时躲避，铲车司机也未及时提醒；二是铲车司机操作不当，铲斗向溜子卡煤时高度过低。

另外，现场铲煤车与溜子无相互闭锁功能，系统存在缺陷。

事故发生后，该矿对铲车、溜子进行了改进，实现了相互闭锁急停。

要求各单位，对所有的工艺、工序、工具进行全面排查，发现问题，即使采取措施，确保本质安全。

三、百贯沟煤业“1.29”皮带机挤人事故
2015年1月29日，百贯沟煤业运输工区发生一起皮带机尾滚筒卷人事故，造成1人死亡。

（一）事故经过
1月29日中班，运输工区副区长安排原早班维护员李某上中班，在920集中运输巷清理卧底。

23时左右，1503运输道二部皮带司机孙某发现前面正常运行的920集中运输皮带运行异常，随即向机头发出停车信号并进行检查，发现李某左手臂被卷入920集中运输皮带机尾滚筒，并立即打电话向调度室汇报。

救护队和医生随后赶到现场进行抢救，李某因左侧胸部多处挤伤，抢救无效死亡。

（二）事故原因
1．皮带机尾转动部位安全防护不到位，护栏被放在一边，李某在皮带机尾卧底搬运大块矸石时，不慎滑倒致使左手臂卷入机尾滚筒,是事故发生的直接原因。

2．李某违反措施要求，清理皮带时未停机作业，是事故发生的主要原因。

3．运输工区安全管理不到位，调班频繁、安排工作随意，临时安排李某单岗到该地点清理卧底，是造成事故的重要原因。

（三）点评
此事故首先反映出“两随意”现象在一些干部思想意识中没有彻底消除，临时安排大班维护员顶岗作业；其次是现场人员在交接班时间段思想意识麻痹，在没有停机的情况下处理大块矸石，教训十分深刻。

四、三河尖煤矿“1.30”冲击地压事故
2015年1月30日，三河尖煤矿掘进六区在92201运输巷掘进过程中，发生一起冲击地压事故，造成2人死亡。

（一）事故经过
2015年1月30日夜班，掘进六区在南翼采区92201运输巷掘进施工。

3时47分，综掘机割煤期间，迎头向后约20m范围巷帮突然向外鼓出约1.5m，正在操作掘进机的司机姜某被煤矸石冲撞头部、看巷道前进方向的邵某被煤体埋住。

事故发生后，矿立即开展了现场救援，邵某现场抢救无效死亡，姜某送医院抢救无效死亡。

事故发生时，矿微震系统在事故发生地附近监测到一次4.8×104J震动，巷道迎头20m左帮（面向迎头）向外鼓出0～1.5m，右帮在距迎头5m处向左鼓出0.8m，巷道内有13棚架棚支护棚腿刺出，两棚弯曲变形。

（二）事故原因
1、掘进工作面迎头20m范围内发生冲击地压，导致巷帮瞬间突然移位、鼓出、煤壁片帮，致使现场2名作业人员
被撞击、埋压，是此次事故的直接原因。

2、发生冲击地压事故地点位于7煤煤柱应力集中区，矿井对该区域冲击地压分析不够，没有采取行之有效的解危措施和支护方式。

3、矿井对冲击地压认识不足，所确定的冲击危险性鉴别指标不尽合理。

（三）点评
这起事故再次警醒我们要加强对冲击地压灾害认识。

该区域的巷道掘进在7煤煤柱应力集中区下作业，矿井对该区域冲击地压分析不够，防冲指标参数仍沿用经验数据，施工工艺由炮掘改为综掘，防冲解危措施也没有改变，如卸压孔施工数量、布置等缺少科学性，为事故发生埋下隐患。

事故再次警示我们，要对特殊区域的防冲措施进行细致分析调整，充分考虑应力集中区、地质构造、开采状况等的影响程度，加强做好现场管理，确保防冲措施落实执行到位。

五、张双楼矿“2·10”矸石山矿车挤人事故
2月10日夜班，张双楼矿矸石山翻滚笼处发生一起矿车挤人事故，造成一名职工多根肋骨骨折。

（一）事故经过
2月10日夜班，张双楼矿运搬工区副区长朱某召开班前会、副班长陈某分工，安排矸石山排矸组组长华某负责开翻滚笼及出车侧挂钩，窦某负责联系进车、开闭里阻车器、开11.4kw调度绞车以及进车侧摘钩，电瓶车司机吕某负责开电瓶车调运车辆。

4时50分左右，司机吕某拉来一趟23辆矸石车到外阻车器处停下，与窦某联系好后打开外阻车器
开始顶车，同时翻滚笼处顶车报警器发出报警。

顶车过程中，窦某使用大锤处理翻滚笼内外矿车连接的三环链，运行的车辆将其挤在矿车与翻滚笼外圈之间，造成多根肋骨骨折。

（二）事故原因
1．伤者窦某违反工作流程、违章作业，没有先摘钩再向翻滚笼进车，且置顶车作业报警信号于不顾，在顶车过程中摘钩，是造成事故的直接原因。

2．电瓶车司机吕某，违反措施要求，顶车作业前未查看里阻车器是否关闭，且在无调车人引领的情况下盲目顶车，是造成事故的重要原因。

3．区队安全管理不到位，职工互监互保、安全联保制度流于形式，是造成事故的又一原因。

（三）点评
该事故与该矿2014年“1·2”事故如出一辙，同一时段、同一工种、同一岗位、同类事故重复发生，充分暴露出相关管理人员没有真正从思想根源上吸取事故教训，安排一人从事多项具体工作；班组人员互相协调不到位，现场人员不使用安全设施、超挂车等违章作业现象长期存在，事故的发生十分痛心。

六、庞庄煤矿“2•12”卸锚索钢绞绳伤人事故
2015 年2月12日，庞庄煤矿掘进八区在井下卸锚索料时，锚索弹出，将一名工人打伤，经抢救无效死亡。

（一）事故经过
2月12日早班，庞庄矿掘进八区区长宋某安排下料班王某等4人到-1166m轨道石门向95212、95214料场运送7
车物料（95214材料道3车金属网、1车锚索托盘、1车Φ18.9mm×6.3m锚索，95212切眼Φ18.9mm×5.3m锚索2车，每车2捆、每捆30根）。

11时左右，4人卸运完95214的4车料后，向95212运送2车锚索。

约12时20分，拆卸第一车锚索，职工徐某用长把剪刀剪第一捆第3道固定铁丝时，盘在叉车内的锚索突然从最后一道固定铁丝中弹出，打在其头颈部左侧，经抢救无效死亡。

（二）事故原因
1、伤者徐某未按措施操作，站在锚索弹出方向的车帮一侧剪铁丝，站位和操作方法不当，是造成事故的直接原因；
2、徐某没有操作过剪捆绑锚索铁丝的工作，施工负责人现场工作安排不到位，现场人员互监互保不到位，对徐某没有及时制止，是造成事故的主要原因。

3、矿、区队安全教育管理和预控分析不到位，对卸锚索的安全注意事项、操作流程及防范措施安排不明确，现场人员违章作业，是造成事故的重要原因。

（三）点评
这是一起过程简单，因低级错误造成的后果严重的伤亡事故。

暴露出少数职工安全意识不强、职工安全互保联保未执行、单位超前预控不到位。

岗位操作的不规范，一点小事引发了让人痛心不已的事故，教训深刻。

各单位要认真执行超前预控和互保联保制度，加强“三工”排查，规范操作，现场安排工作要细，互保联保要真正执行到位。

现场作业人员要持久增强反麻痹、反“三违”意识，行为规范，防止因麻痹大意和违章造成事故。