胆囊炎胆道结石疑难病例讨论PPT课件

• 既往史：2023-12-24曾因“胆囊结石并胆 囊炎”收入我科，住院期间查“重度贫 血”，上腹部CT提示考虑胆总管下段结石 并肝内外胆管扩张，胆管炎，胆囊多发结 石，胆囊炎，右下肺少许炎症。于1/1及3/1 共输4U单位红细胞悬液纠正贫血治疗。
病例介绍：（2月7日）
症状及体征
辅助检查
治疗
诉上腹中度 C反应蛋白(CRP) 22.3 mg/L，1 、 完 善 相 关
此PPT下载后可自行编辑修改
胆囊炎胆道结石疑难病例讨论
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病例介绍
• 患者李四妹，女，88岁，住院号：90888， 因“反复右上腹胀痛10年，再发伴高热8小 时。”于2024年2月7日入院。
• 入院诊断：1、胆总管下段结石 2、慢性胆 囊炎急性发作伴胆囊结石 3、急性重症胆 管炎。
护理
护理重 目标 点/问题
护理措施
效果评价
2、疼痛 患者疼 1、注意观察腹部情况。 入院后2小
与疾病 有关
痛缓解 2、半坐卧位，指导放 或消失。松术。
3、遵医嘱应用解痉止
时疼痛缓解， 3天后疼痛 基本消失。
痛药物。
护理
护理重 目标 点/问题
护理措施
效果评价
3、潜在 住院期 1、注意观察神志、生
并发症： 间无感 命体征、黄疸及腹部情
护理
护理重 目标 点/问题
护理措施
效果评价
1、体温 病人体 7/2
异常， 温维持 1、密切监测体温。
Hale Waihona Puke Baidu
体温过 高与
疾病本 身炎症 反应有 关
正常范 围内。
2、遵医嘱使用药物降 温。
3、半流饮食，指导患 者多饮水。
4、温水擦浴。
入院后5小 时患者体温 降至正常。 之后一直维 持正常。
5、冰袋降温。
6、遵医嘱使用抗生素。
CRP0.2 mg/L
现患者情况
现患者诉无腹痛、腹痛不适，进食普食， 尿管通畅，引出淡黄色尿液，夹尿管锻炼 膀胱功能时出现尿频、尿急，尿液从尿道 口不由自主渗出。全身皮肤粘膜无黄染， 全腹平软，右上腹深压痛、无反跳痛。双 下肢无浮肿。肛周及会阴部皮肤潮红消退、 菲薄、干洁。患者能他人陪同下下床活动。 于27日带尿管出院。
病例介绍：（2月11-20日）
症状及体征
辅助检查
治疗
自诉无腹痛、 乏力缓解、尿 频、尿急。全 身皮肤粘膜无 黄染，全腹平 软，右上腹深 压痛、无反跳 痛。双下肢无 浮肿。肛周及 会阴部皮肤潮 红、菲薄、表 面泛白。
15/2 血常规：白细胞 12/2 导尿 3.9*10e9/L，血红蛋 17/2 输去白细 胞 白 80g/L；肝功八项： 悬浮红细胞(1U) 总蛋白 56.7g/L，谷 氨酰转肽酶 211.5U/L；
右上腹压痛、实质稍增粗，胆囊多发性
无反跳痛。 结石，胆总管下段结石并
双下肢轻度 肝内、外胆管广泛扩张，
浮肿
建议结合临床考虑，进一
步检查。
病例介绍：（2月9、10日）
症状及体征
辅助检查
治疗
诉上腹轻度疼 CRP H 93.5mg/L，血红 输同型去白细 痛、乏力、尿 蛋白(HGB) L 56 g/L， 胞悬浮红细胞
护理措施
10/2 1、注意观察患者 会阴部及肛周皮肤。
2、指导陪护在患 者每次尿后及时予温水 清洗会阴部。
1、及时评估患者情况。 人陪同下床 2、乏力严重时卧床休 边活动。
息，指导床上活动，落
实生活护理。
3、指导家属予患者增 加营养。
4、遵医嘱输血治疗。
11/2 5、扶持患者床 边活动，2次/日，30分
护理
护理重 点/问题
5、排尿 型态改 变：与 年老盆 底肌、 尿道松 弛有关
目标
护理措施
效果评价
患者能 10/2 1、指导床上使用便器 12/2 患者排尿 控制排 排尿，尿后及时用温水擦洗 异常无缓解。 尿，排 会阴。 尿 量次 正数 常、 。患者不2、能指配导合缩。肛运动，但
感染性 染性休 况。
休克
克发生 2、关注患者相关检验 或休克 结果，发现异常及时报
发生时 告医生处理。
能及时 发现及 处理。
3、严格遵嘱应用抗生 素。
无感染性休 克发生。
护理
护理重 目标
点/问题
4、活动 患者能 无耐力 在他人
与乏力、 陪同下
贫血有 床边活
关
动。
护理措施
效果评价
7/2-10/2
患者能在他
右上腹压痛、氨酸氨基转移酶(ALT) H
泮托拉唑钠针
无反跳痛。 53.4U/L 血清天门冬氨酸氨 抑酸、多烯磷
双下肢轻度 基转移酶(AST)H 102.5U/L 酯酰胆碱针护
浮肿。
碱性磷酸酶(ALP) H 10.8U/L 肝、地塞米松
谷氨酰转肽酶(GGT) H
减轻炎症反应。
530.5 U/L。
病例介绍：（2月8日）
3、报告主管医生，医 生建议必要时导尿。
11胱25//功22能45，、、但导夹患尿闭者。尿尿管频锻、炼尿膀急、2议置0患尿/ 2者管医长。生期建留 渗尿明显。建议行盆底肌康 复治疗，医生诉无意义。
护理
护理重 点/问题
6、皮肤 完整性 受损 与 尿液长 期浸湿 会阴部 有关
目标
患者会 阴及肛 周皮肤 潮红消 退，无 破损。
频、尿急。查 肝功八项示：总胆红素 2U 体：全身皮肤 (T-BILI) 15.8umol/L 直接 粘膜轻度黄染， 胆红素(D-BILI) H 10.4 全腹平软，右 umol/L 血清丙氨酸氨基 上腹压痛、无 转移酶(ALT) H 41.4U/L 反跳痛。双下 血清天门冬氨酸氨基转移 肢轻度浮肿。 酶(AST) 21.5U/L（肝功 肛周及会阴部 能较前好转） 皮肤稍红。
症状及体征
辅助检查
治疗
诉上腹轻度 CT示： 1.胆总管下段结 继续予加强抗感
疼痛。查体：石并肝内外胆管扩张，胆 染、抑酸、护肝、
T正常 。全 管炎。2.胆囊多发结石， 补液等对症支持
身皮肤粘膜 胆囊炎。3.双下肺炎症。 治疗，并应用激
轻度黄染， 4.双侧后下胸腔少量积液 素减轻炎症反应，
全腹平软， 并胸膜增厚。B超示：肝
疼痛。查体：白细胞(WBC) 9.3 10e9/L， 检 查 。 2 、 复
T:40.4℃ 。 血红蛋白 62 g/L，肝功八项 方氨林巴比妥
全身皮肤粘 示：总胆红素(T-BILI) H
针退热、头孢
膜轻度黄染，58.8umol/L 直接胆红素(D- 他 啶 针 + 左 氧
全腹平软， BILI) H 33.9 umol/L 血清丙 氟沙星抗感染、