[最新]心脏及大血管病人手术的麻醉

麻醉前评估与准备
心功能分级
l Ⅰ级：能耐受日常体力活动，无心悸，气促等不适 感。屏气试验>30秒。
l Ⅱ级：日常体力活动有不适感，不能作跑步或用力工 作，限制活动量，屏气试验20-30秒。
l Ⅲ级：活动受限，日常体力活动有明显心悸，气促等 症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20 秒，对麻醉的耐受能力差，
心脏病的病情特征
l
冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为
一般病人的2-3倍，麻醉和手术的危险取决
于：a.有无心绞痛，严重程度如何；b.是否
发生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功
状况。
l
高血压病人麻醉和手术的安危，主要取
决于高血压是否引起重要脏器的损害及损
害程度如何。
麻醉前准备——总的要求
尽可能改善病人的心功能和全身 情况。治疗和控制合并症。解除病人 的恐惧和焦虑。
l Ⅳ级：完全不能耐受日常体力活动，静息时也感心 悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒内 。
心脏危险因素计分
Goldman等提出估计非心脏手术的危 险性的9个因素和计分方法。 见下表累计前 53分，按积分多少分为四级，0-5分为Ⅰ 级，6-12分为Ⅱ级，13-25分为Ⅲ级，≥26 分为Ⅳ级。
Goldman’s多因素心脏危险指数
l 洋地黄类药物：在大剂量或逾量易致心律 失常，在低钾血症时尤甚。
l 抗高血压药，术前控制高血压，调整在适 当水平，一般不主张术前停药。
l 利尿药：较长时间使用利尿药可造成血容 量不足和低钾，术前应注意补钾和血量，
心脏病人非心脏手术麻 醉的基本原则
1、基本要求
麻醉过程平稳，循环稳定，通气适 度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深 浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循 环，控制应激反应在适当水平，术中不出 现知晓。
腹 内、胸外或主
3
动脉外科
急诊手术
4
总计
53
l ◆病情和体格情况评估，多采用美国麻 醉医师协会(ASA)标准
l 美国麻醉医师协会ASA标 1级：病人的重要器准官分、级系统功能正常，对麻醉手术耐受良好，
正常情况下没什么风险。
2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全， 对一般麻醉手术可以耐受，风险较小。
病史
体检
心电图
一般内科情况 差
计分
心肌梗塞>6 月
10
年龄>70岁
5
第三心音、颈静脉怒张等心衰症
11
主动脉瓣狭窄
3
非窦性心律、术前有房早
7
持续室性早搏 > 5次/分
7
Pao2<8Kpa,K+<3mmol/L,PT 升高，慢性肝病征及非心脏原 因卧床
2、麻醉方法的选择
全麻药与肌松药的选择和应用取决于病人的心 功能。
a.吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制，对 肺高 压和右室功能障碍者禁用或慎用。
b.麻醉性镇痛药芬太尼，舒芬太尼使心率减慢 适用于心功储备差的病人。
c.肌肉松驰药维库溴铵、阿曲库铵对心率无明 显影响，常用于心功差者。
3、减轻或避免心血管反应
3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内， 行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑 和风险。
4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已 丧失工作能力，经常面临生命安全的威胁。施行麻醉手术均 有较大风险.
5级：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术平分危 险。
对症处理外，应寻找原因处理。
8、加强监测，及早发现问题，并进行 有效处理。
高血压病人的麻醉原则
教学重点、难点:
重点： 1 、心脏病人麻醉前的评估与准备心脏病人 2 、非心脏手术麻醉的基本原则 3 、非直视心脏手术的麻醉特点
难点：直视心内手术的麻醉与体外循环的技术
概述
心脏大血管疾病的种类较多，其病理 生理存在较大的个体差异，其血流动力学改 变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选 择，监测项目，可能发生的并发症，以及危 险性的估计等也需要根据具体病情作出个别 考虑。
麻醉前准备—— 调整心血管治疗用药
l β-受体阻滞药和钙通道阻滞药： a.长期应用β-受体阻滞(心得安、美多心安) ，突 然停药、可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。 b.钙通道阻滞药(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 药也同样可出现撤药综合征，一般不主张术前 停药。
麻醉前准备—— 调整心血管治疗用药
常规和特殊检查
l 心电图 l 运动试验 l 超声诊断学 l 放射诊断学 l 心血管核医学检查 l 心导管检查 l 飘浮导管检查
心脏病的病情特征
l
在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型
的麻醉手术危险性大。有严重肺A高压致心
衰者，麻醉手术的危险性增大。
心脏病的病情特征
l 后天性辨膜性心脏病的麻醉手术的危险取 决于 : a、病变的性质 b 、严重程度 c 、心肌损害的程度 d 、有无心衰及肺A受累情况。
[最新]心脏及大血管病人手术的麻醉
目的与要求：
目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，
其病理生理存在较大的差异其血流动力学 改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选 择，监测项目可能发生的并发症，危险性 的估计也需要具体，病情作出个别考虑。
要求：
1 掌握麻醉前的评估与准备 2 掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 3 掌握高血压病人的麻醉原则 4 掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉 5 掌握直视心内及大血管手术的麻醉 6 了解体外循环技术
气管内插管所致的心血管反应， 常用麻醉诱导药和肌松药，或加用芬 太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪 酯，杜冷丁等控制，熟练、轻巧的插 管技术也是减轻心 血管反应的必要条件。
4、注意全身麻醉药对血流动力学的影 响均与剂量有关。
5、维持呼吸道通畅，进行合理通气。 6、输血输液要适当。 7、避免术中心律失常，除进行必要时
2、麻醉方法的选择
如病人情绪稳定能充分镇静，可以选择非全身麻醉。 a.选用局麻时，为避免对心血管的影响，局麻药中不 加肾上腺素。 b.骶麻对循环无明显影响适用于肛门、会阴、膀胱镜检 c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术， d.持硬可以较安全用于中下腹部手术， e.心功能差，病情严重，手术复杂，创伤较大，情绪 紧张，手术时间较长，宜选择全麻作气管内插管便于 妥善管理呼吸。