高血压脑出血的手术治疗

高血压脑出血的手术治疗
摘要】目的研究高血压脑出血最佳手术时机。

方法 110例高血压性脑出血，
内科组46例，外科组64例。

按发病—治疗时间分为：﹙1﹚≤7h，﹙2﹚≤7-24h，﹙3﹚＞24h三组，分别进行内、外科疗效比较和组间外科疗效比较。

疗效判定指
标为：近期疗效、远期疗效、死亡率、优良率和病发症发生率等。

结果（1）发病—治疗时间＞24h组，手术疗效优于内科治疗。

（2）发病治疗时间≤7h和7-
24h组，手术疗效无显著差异；（3）发病—治疗时间≤7h组，术后颅内再出血风
险高，超过7h后在出血率下降；（4）发病—治疗时间＞24h组，外科组的呼吸、泌尿和消化系统并发症率高于内科组。

结论发病后7-24h内，是最佳手术时机。

【关键词】脑出血高血压手术时间
我院2009年6月-2011年12月，开展高血压脑出血治疗的临床研究，进行
内外科规范化治疗。

结果显示高血压性脑出血外科规范化治疗的疗效优于内科规
范化治疗。

高血压性脑出血的外科治疗中，手术时机的选择对预后非常重要。

本
文对不同治疗时间的病例组做疗效比较分析，提出高血压性脑出血最佳手术时机
的建议，共同道参考。

1 临床资料与方法
1.1 病例入选和排除标准见表1，将符合入选条件的高血压性脑出血病人分别
归入内、外科组，按课题组制定的规范化方案，开展治疗。

内科组：主要采用常规止血、脱水降颅压、对症治疗以及支持治疗等。

外科组：手术方式包括：
（1）CT简易定位小骨窗开颅血肿清除结合尿激酶熔化和引流残留血肿;
（2）血肿穿刺术结合尿激酶熔化和引流残留血肿;
（3）侧脑室穿刺血肿引流术;
（4）骨瓣开颅血肿清除术。

治疗前按以下标准进行临床分级：轻型GCS13—15；中型GCS9—12；重型GCS7—8。

如有以下任何一项者作升一级评定：①年
龄≥61岁，②有脑卒中史，③既往有心、肺、肝、肾等严重疾病，④体温﹥38℃，⑤糖尿病。

1.2 按发病—治疗时间将病例分为：
（1）≤7h组;
（2）7-24组;
（3）＞24h组，共三组，分别进行相同发病—治疗时间组的内、外科疗效比
较和不同发病—治疗时间组的外科疗效比较。

疗效判定指标：
（1）近期疗效，根据GOS量表评定，5分为优，4分为良，3分为中，2分
为差，1分为死亡；
（2）远期疗效，依据Barthel评分表评定，5分为优：患者恢复工作，无神
经功能障碍；4分为良：生活自理，有轻度神经功能障碍；3分为中：生活不能
自理；不能自行走动；2分为差：植物生存状态；1分为死亡;
（3）死亡率，包括近期死亡率和远期死亡率;
（4）优良率，Barthel评分4-5分病例的结构成比和;
（5）并发症发生率，指院内治疗期间各类并发症发生率等。

1.3 统计分析方法定性资料均衡性检验采用x2检验，采用cmhx2法进行有序定性资料的均衡性检验，不同处理方法处理方法疗效的优劣比较应用秩和检验。

预后相关因素分析（多因素分析）应用逐步回归法拟合累积logistic模型。

统计软件采用SAS6.12和SPSS统计软件包（SPSS for Windows,release10.0）。

2 结果
2.1 一般临床资料符合入选标准的病例110例，其中内科组46例，外科组64例。

男性75例，女性35例。

年龄38岁-70岁，平均55.60岁±10.50岁。

术前GCS评分7-15分。

血肿量30ml-130ml（平均50.55ml±16.23ml）。

2.2 临床资料的均衡性检验分析发现临床分级、血肿量、意识状态、GCS评分、呼吸系、泌尿系统和心血管并发症等指标分别对预后有影响。

临床分级是由意识状态和GCS评分衍生而来的综合指标，故将三者归于临床分级一项来讨论。

就临床分级和血肿量两个关键性指标进行均衡性检验，显示其构成差异，及临床分级外科组低于内科组，血肿量高于内科组，p＜0.01。

因此在进一步分析发病—治疗时间对疗效的影响时，控制临床科组，血肿量这两个因素。

2.3 近期疗效
(1)发病—治疗时间≤7h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。

(2）发病—治疗时间7-24h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。

(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间差别无统计学意义。

2.4 远期疗效
(1）发病—治疗时间≤7h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。

(2）发—治疗时间7-24h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。

(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间差别无统计学意义。

2.5 死亡率
(1）发病—治疗时间≤7h组，外科组死亡率15.8%（其中近期死亡率13.6%）低于内科治疗组30.0%（其中近期死亡率24.4%）（p＜0.01）。

(2）发病—治疗时间7-24h组，外科组死亡率8.9%（其中近期死亡率6.7%）低于内科组17.5%（其中近期死亡率12.5%)（p＜0.01）。

(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间死亡率分别为3.3%（其中近期死亡率1.7%）和8.0%（其中近期死亡率6.0%），差别无统计学意义。

2.6 优良率
(1）发病—治疗时间≤7h组，外科组优良率67.7%高于内科组65.0%（p＜
0.01）。

(2）发病—治疗时间7-24h组，外科组优良率高于内科组
(3）发病—治疗时间＞24小时，内、外科治疗组间差别无统计学意义。

2.7 并发症发病—治疗时间≤7h组，外科手术组的颅内再出血风险高于内科组（p＜0.05）；发病—治疗时间＞24h组，外科组的呼吸系统、泌尿系统和消化系统并发症发生率高于内科组（p＜0.05）。

2.8 手术组病例不同手术时机的疗效比较
(1）组间资料的均衡性检验显示，临床分级和血肿大小两个关键性指标在各组件构成的均衡性良好（x2检验，p＞0.05）。

(2）颅内再出血的发生率在发病—治疗时间≤7h、7-24h、＞24h各组，依次为14.4%、5.5%和6.0%（x2检验，p＜0.05）。

两两间秩和检验结果：≤7h组明显高
于7-24h组和24h组，而后两者无显著差别。

其他并发症的发生率各组间无显著
性差异（x2检验，p＞0.05）。

(3）死亡率按发病—治疗时间≤7h、7-24h、＞24h各组，死亡率依次为15.8%、8.9%和8.0%，但差别无统计学意义（x2检验，p＞0.05）。

3 讨论
随着高血压性脑出血的发生发展、病理生理机制的研究进一步深入，手术时
机的选择也由经验积累逐渐上升为理论研究。

1961年，Fisher就认为高血压性脑
出血多为一次性出血，而非少量持续出血。

Juvela等[3]的临床前瞻性随机对照研
究显示，发病—治疗时间超过24小时的病例，手术效果不优于内科治疗。

1977
年Kaneko等提出高血压性脑出血超早期手术，即在出血发生后7h内进行的观点。

他认为高血压性脑出血临床症随着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重
损害前，清除血肿，以利于功能恢复和降低死亡率。

国内外部分学者支持上述主张，即在出血后6小时以内手术清除血肿，理由是尽早解除血肿对于周围脑组织
的压迫，缓解继发性脑损伤。

同时尽早排空血肿，也有助于降低血肿成分（血红
蛋白，血浆）崩解产物以及其他炎性介质对周边缺血脑组织的继发性细胞毒性损
伤和促水肿形成[6-9]。

也有学者则认为高血压性脑细胞出血超过早期，血肿形成
尚不稳定，而微创手术往往难以有效地直视下在血肿残控内止血，因此发生再出
血的风险较大。

Kaneko等（1996）通过204例高血压性脑出血的CT影像资料分
析认为，发病后3小时内血肿继续扩大的病人占30%，6小时后则降为17%，24
小时后为0.因此高血压性脑出血的血肿变化大多发生在起病后3-6小时以内。

如
果在发病3小时内进行手术，血肿腔减压后发生再出血的可能性较大，而在发病
6小时后进行手术，其安全系数增高。

由于再出血是导致术后死亡或严重致残的
主要并发症，故而不主张超早期手术。

本次临床研究显示：
(1）内、外科组疗效比较：发病7h以内者手术的颅内再出血风险高于内科组；发病24h以内者，外科组近期、远期疗效及死亡率等均优于内科组；发病24h以
后者，外科组高于内科组。

(2）外科组不同手术时间组疗效比较；发病≤7h以内、7-24h及超过24h手术者，近期、远期疗效、死亡率及优良率均无显著差异，但7h以内手术组颅内再
出血风险高于另2组。

因此，我们认为：高血压性脑出血患者，手术时机选择在发病后7-24小时以内，其手术疗效好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症率较低，是最
佳手术治疗时间。