常见妇科恶性肿瘤的治疗高碧燕

ⅡA
Ⅱb
SC.Ca. 0.5% 0.7%
0.6%
Adeno Ca. 1.7~3.2% 0~33% 16.2%~21.4%
腺鳞癌
0%
0%
(Adeno S.Ca.)
11.1%
(腺癌Ⅱ期以上保留卵巢应注意有无转移)
卵巢移位适应症
①年龄小于40岁 ②浸润性鳞癌，FIGO分期为IB1术后需放疗者 ③FIGO分期为IB1，肿瘤直径小于3cm ④无子宫体侵犯 ⑤无宫旁侵犯 ⑥无血管淋巴管浸润 ⑦无淋巴结转移
Ca. of fallopian tube
外阴肿瘤
Vulvar caner
阴道癌
Vaginal cancer
妊娠滋养细胞肿瘤
Gestational trophoblastic tumors
年青化
肿瘤的治疗原则和方法
治疗原则 治疗方法
规范化（criterion） 个体化（individual） 人性化（humanism）
手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage
Ⅰa
Ⅰb
Ⅰc
Ⅱa
Ⅱb
手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage
Ⅲa
Ⅲb
Ⅲc
子宫内膜癌的治疗
手术 Adjuvant Therapy
放疗 化疗 内分泌治疗
子宫内膜癌的治疗
手术－－－是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围，确定手 术病理分期，了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案
手术 IVb：姑息治疗
宫颈癌的手术治疗
子宫手术类型
宫颈锥切（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1 根治性宫颈切除术（经腹或经阴道） Ia1
脉管浸润,Ia2, Ib1<2cm
全宫切除术（I型, 经阴道或经腹） CIN
III, Ia1
根治性子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa
主要术式及相应的选择临床期别 手术治疗术式级相应选择期别
恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移， 即使癌变局限于子宫内膜，30％～50％已有子宫外病
变，且多向上腹转移。 临床Ⅰ期，复发率31%-50%； 5年存活率： Ⅰ期40%-50%，晚期<15% 其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫
+双侧附件 +腹膜后淋巴结外 , 切除大网膜及阑尾。 术后化疗（TP、CP 、CAP方案）
手术 放疗 化疗
（operation） （radiotherapy） （chemothrapy）
CIN的治疗
CIN I HPV+
CIN II
CIN III
要求生育
锥切确诊 年龄较大 无生育要求
物理治疗
LEEP锥切
子宫切除
CIN治疗
CINⅠ
CINⅡ CINⅢ
无病灶：暂时按炎症处理，2~3个 月后重复刮片，必要时再次活检 有病灶：物理治疗 电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术 治疗。 主张行子宫全切术。 年轻患者若迫切要求生育，可行 宫颈锥切术，术后定期随访
疗后复发转移患者的挽救治疗.
宫颈癌化疗效果 （卡铂＋5-FU）
化疗后2周
子宫Hale Waihona Puke Baidu膜癌
重视阴道出血史患者的分段诊刮 彩色多普勒阴道超声（病灶范围）、
MRI宫颈受累，侵肌深度、 CT淋巴转移 宫腔镜检查。 手术病理分期 手术切除子宫、双附件；不强调宫旁及阴道切除，
术后确定低危（G1、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯） 、 高危（G2/3、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯） 放疗、化疗、内分泌治疗
类别 Rutledge’s扩大子宫切除分类(piver分类)
Ⅰ
筋膜外子宫切除术
CIS 早浸 Ⅰa
Ⅱ
改良子宫广泛切除术
早浸癌，RT后手术
(1/2主韧带，骶韧带，上1/3阴道)
Ⅲ
子宫广泛切除术
Stage Ⅰb, Ⅱa
(全部主韧带、骶韧带，上1/3阴道)
Ⅳ
子宫广泛切除术
中心性复发，但可保留膀胱
(包括膀胱上A，3/4阴道)
组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。 放疗种类：
体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射
化疗
指征：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。
途径：静脉、全身、动脉化疗 最常用化疗方案：
CAP方案（ CA、CP ）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰 胺（CTX）
盆腔外照射
分割式小剂量照射最大限度杀死 肿瘤细胞而保护正常组织。
每日1.8-2.0Gy，连续4-5周，总 量40-50Gy。
腔内放疗
外照射结束后1周左右两次腔内照射
宫颈癌化疗
逐渐得到重视 同期放化疗 新辅助化疗
宫颈癌的化疗
因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。主 要用于
①对复发、转移癌的姑息治疗； ②对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅
晚期宫颈癌
Ⅱb、Ⅲ、ⅣA 同期放化疗： (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m2/周 腔内、外 A：85~90 Gy
B：55~60 Gy ⅣA：部分可选用盆腔脏器切除术(中心
性，膀胱直肠瘘 exenteration)
放射治疗
体外照射 腔内放疗
体外照射
子宫内膜癌手术范围：（2）
高危组： Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、 组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 行广泛或次广泛子宫双附件切除， 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除； 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。 临床Ⅱ期与术后病理分期复合率30％-40%，故可行次
广泛手术。 术后根据病理结果加辅助治疗。
有迫切要求 早期、低危型 有随访条件 完成生育后应行手术治疗
Ⅰ期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见 对提高生存有益
子宫内膜癌保留生育功能手术治疗
适应症： （1）Ⅰa期G1或Ⅰb期G2 （2）年龄﹤35岁，强烈保留卵巢功能要求 （3）术后有条件随访，行筋膜外全子宫及
单侧附件切除术
术前—较大病灶 术后—淋巴结或宫旁组织转移 切除残端有癌细胞残留 化疗：晚期或复发转移者 新辅助化疗（术前和放疗前化疗）
浸润癌的治疗原则
Ia期：手术 Ib1、IIa <4cm：手术或放疗，高危患者综合治
疗 Ib2、IIa >4cm：手术为主的综合治疗 IIb～IVa：同期放化疗，放化疗后部分病例可
子宫内膜癌卵巢保留问题
原则上均应切除双侧卵巢。 * 多为激素依赖型疾病；* 12%出现卵巢转移。
保留卵巢指征：
① 年轻＜40岁 ②Ⅰa期G1
③ 腹腔细胞学阴性 ④ 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 ⑤ 雌孕激素受体均阳性 ⑥ 患者迫切要求 ⑦ 有较好的随访条件
年轻患者保留生育功能子宫
有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用 保守治疗使其生育
宫 颈 癌 临 床 分 期 示 意 图
宫颈癌与年龄
年龄分布呈双峰状 35-39岁 和 60-64岁
平均52.2岁
宫颈浸润癌的处理
手术治疗 适应症：Ⅰa～Ⅱa期；无严重手术禁忌症
Ⅰa期—经腹全子宫切除术 Ⅰa期—子宫根治术 Ⅰb～Ⅱa期—子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术 放疗：Ⅱb期以上；腺癌疗效不如鳞癌 手术和放疗综合治疗：
子宫内膜癌手术范围：（3）
Ⅲ期或Ⅳ期：以综合治疗为主 （晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜， 子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个 体情况区别对待。
术后行放化疗
特殊组织类型癌的手术方式
（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）
Ⅴ
部分输尿管及膀胱切除术 中心性复发等及部分输尿管
(子宫广泛)
及部分膀胱
Ⅰa2 以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术
原位癌
宫颈冷刀锥切术： 如果切缘(+)复发危 险性↑,细胞学与阴 道镜随访并再行宫 颈锥形切除术。
宫颈微小浸润癌
Ia1期[浸润深度1～3mm 可采用冷刀锥切，淋巴 转移率﹤1%，复发率也 极低。
宫颈癌根治术中阴道延长术
子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折 腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝 合，再于阴道断端上方3cm处将直肠 前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成 人工阴道的顶端，使患者术后能保 持正常的性生活。
腹膜代阴道适应症
FIGO分期为IB1 肿瘤直径小于3cm 无宫旁侵犯 无阴道侵犯 无血管或淋巴管侵犯
子宫内膜癌分为两型
I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌
Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。
与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。
IB1
根治性宫颈切除术适应症
渴望生育的年青患者； 患者不存在不育因素； FIGO分期为ⅠA2－ⅡB1； 鳞癌或腺癌，病灶＜2cm； 阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润； 未发现区域淋巴结有转移。
保留卵巢的可能性(安全性)
早期宫颈癌、卵巢转移率低
ⅠA：无卵巢转移 各期淋巴转移率
Ⅰb
助治疗； ③对早期但有不良预后
常用方案
PVB方案： DDP50mg/m2，d1， VCR1.5mg/m2，d1， BLM20mg/m2，d1~d3
TIP方案：paclitaxol 175mg/m2，d1， DDP50mg/m2，d2，IFO5g/m2，d2）。
一般2~3个疗程后手术
常用方案
PB方案：DDP50mg/m2，d1，d2+ BLM30mg, d2/4周. TC方案：paclitaxol 175mg/m2，d1，卡铂AUC=5 d2/3周. 多西 紫杉醇60mg/m2+卡铂AUC=6 d1/4周. 伊立替康(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+奈达铂60mg/m2 d1/4周. 吉西他滨1000mg/m2 d1,8+CPT11 100mg/m2 d1,8多用于晚期及治
内膜增生与内膜癌
单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅 有少部分可在10 年左右发展为癌
单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退
复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转
非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 对孕激素治疗反应
子宫内膜癌手术范围：（1）
低危组 Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及细胞分化好(G1、2)：
筋膜外（阴道闭式）子宫切除、双附件切除。 子宫切除、双附件切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴
结选择性切除。 确实为Ⅰ期a G1行全子宫切除，保留卵巢 子宫内膜癌的腹腔镜技术主要用于早期子宫内膜癌的
子宫切除术和盆腔淋巴结切除术
放疗
单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、 无法手术者、高龄者
总剂量6000-8000cGy 腔内放疗：45-50Gy
A点（输尿管与子宫动脉交叉处） F点 (宫底与宫颈正中交界处) 体外照射
放射治疗 术后放疗
对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * 对腹水癌细胞阳性 * 细胞分化差（G3） * 侵肌（>Ib） * 淋巴转移者行术后放疗
常见妇科恶性肿瘤的处理
云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕
肿瘤 tumor
良性肿瘤
恶性肿瘤
癌 cancer （由上皮形成）
肉瘤 sarcoma （由间质、纤维细胞形成
常见妇科恶性肿瘤
子宫颈癌
Cervical Cancer
子宫内膜癌
卵巢癌
Endometrial Cancer Ovarian Cancer
输卵管癌等
切缘没有病变
没有血管或淋巴侵犯
宫颈管诊刮（ECC）阴 性
分期为FIGOIa1时，宫 颈锥切术被认为是一种 安全的治疗措施。
IA2期和IB1期
行根治性宫颈切除 术+盆腔淋巴结清扫 术
IA2
子宫下段横断宫颈（保留宫 颈内口以下0.5-1cm），切除阴 道上段1-2 cm，1/2主韧带和1/2 骶骨韧带，再送冰冻无转移； 环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴 道。
TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin） 疗程：4~6疗程。每3周一次。
术后辅助治疗选择
术后病理组织学检查，确定手术病理分期
低危组 G1 G2 肌层受累<1/2 无淋巴结受累
高危组
G1 G2
宫颈受累
肌层受累 肌层受累
<1/2
>1/2
特殊病理类型 （ 浆乳癌、
透明细胞癌） 淋巴结转移 宫外转移
不需术后 辅助治疗
腔外照射 控制局部复发
腔内 照射
体外照射 全身化疗
内分泌治疗（大剂量孕激素3月～6月）