颅内动脉瘤的血管内治疗

创伤 遗传
颅内动脉瘤的常见部位
发生率

尸检发现率
临床发病率
0.2-7.9%（1-2%）
8-24例/10万人/年



我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5% (美国67-75%)

成人致残的第一大疾病
中国每年新造成人类死亡的第三大疾病
破裂动脉瘤的年龄性别分布特点
30 57% 25 71% 20 15 10 5 0 101 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 90%
60%
2 years 85% above
第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%
以上
未破裂动脉瘤的临床表现

远端脑梗塞——部分血栓形成动脉瘤中常见 占位效应 头痛 ——大或巨大动脉瘤
颅神经受压——后交通及海绵窦段动脉瘤多见 癫痫发作
动脉瘤分类

1。按病因分类 2。按形态分 类
(Vinuela et al. J Neurosurg; 86: 475)


1999
2002
Single centre randomised trial
(Vanninen et al. Radiology 211: 325)

ISAT – multi-centre RCT （多中心临床随机对照
实验）
破裂动脉瘤的自然病史
70
24 hours 32% 1 week
82749-
60 50
死亡率
43%
1 month 60% 6 months above
40 30 20 10 0 24 hours 1 week 1 month 6 months
Helsinki组 Cooperative study Rochester组
Biblioteka Baidu
- 12 (66%) - 6 (33%)
Cognard et al. Radiology 1999
动脉瘤栓塞后复发

复发率
- 20 / 148 aneurysms (13%)
Cognard et al. Radiology 1999

复发率
- 20 / 148 aneurysms (13%) 随访期间 弹簧圈稳定: - 10 弹簧圈不稳定: - 10 ( 7 例再栓塞)
破裂动脉瘤血管内治疗简史

1991 1995 1997
1st clinical cases
(Guglielmi et al. J Neurosurg; 75: 4)

Single centre study - ruptured aneurysm (Byrne et al, J N NS P; 59: 616) Multi centre study - ruptured aneurysms

瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均 适合GDC栓塞治疗。 后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较 大者；无法夹闭者。 全身情况差（如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级） 或高龄患者，不允许开颅手术者；
开颅手术夹闭不全或未夹闭者；



血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）
各种颅内动脉瘤
• • • 囊状（窄颈 宽颈） 梭形 夹层
3。按大小分类
先天性动脉瘤 囊性动脉瘤 感染性动脉瘤 梭性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 夹层动脉瘤
小型：<5mm 中型：5~10mm
大型：11~25mm 巨大型：>25mm
不规则型
治疗方法的选择

手术夹闭

血管内（介入）治疗
两种治疗方法比较


据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或 好者约占65%，差或死亡约占22%，与 手术相关的致残率约为10%，致死率约 为5~10%， 与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术 的临床效果和预后相对较高。预后佳期 或好者约占80%以上，与治疗相关的致 残率和致死率约为5%左右。
颅内动脉瘤的血管内治疗
颅内动脉瘤概念

颅内动脉的囊性突出
颅内动脉瘤发生的原因

血流动力学因素：解剖变异
动脉壁中层缺陷 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关） AVM （12%患者合并有动脉瘤） 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）
肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）
150/97 70/50 23/22 120/79 79/63 45/30 77/46
再出血例数 4 0 1 0 0 1 2
Casasco 93
McDougall 96 Byrne 99
71/65
33/19 317/259
2
0 4
Cognard 99
Thornton 2002
203/169
196/143
瘤颈残留
瘤体残留
狗耳征
Raymond et al; J Neurosurg 1997
栓塞后－血管造影结果
致密栓塞
近致密 栓塞
不完全 栓塞
1042 例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度１
. Eskridge 98 Raymond 97 Lefkowitz 99 Murayama 99 Solander 99 Bavinski 99 Kuether 98 Casasco 93 McDougall 96 Byrne 99 Cognard 99 Thornton 2002 treated/ followed 150/97 70/50 23/22 120/79 79/63 45/30 77/46 71/65 33/19 317/259 203/169 196/143 26 % 2% 2% 15 % <90 or 95% 25% 17% 6% 32 % 17 % 9% 43 % 50 % 17 % 47 % 34 % 11 % 46 % > 90 or 95% 75% 40 % 18 % 28 % 43 % 82 % 66 % 68 % 40 % 41 % 83 % 27 % 64 % 88 % 39 % 100%
静脉窦期
静脉期
旋转
单 击 播 放
诱发动脉瘤破裂的相关因素

破裂时的活动
重体力劳动 情绪激动 咳嗽 大小便



吸烟 大量饮酒 1/3病人无明确诱因
破裂动脉瘤的临床表现

破裂前症状与体征
(动脉瘤增大、微量出血) 头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损
动眼神经麻痹、癫痫

破裂后临床表现
(SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛) 脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、 全身症状及并发症
Female(56%)
30 25 20 15 10 5 0 10 66% 55% 20 30 40 50 60 70 80 90 60% 52%
Male(44%)
神经介入简介

经外科血管内治疗属于介入放
射（Interventional
Radiology）范畴。也称介入神 经放射治疗。又称为微导管血 管内治疗（Intravascular therapy bymicrocatheter）。
1042 例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度２
. Eskridge 98 Raymond 97 Lefkowitz 99 Murayama 99 Solander 99 Bavinski 99 Kuether 98 Casasco 93 McDougall 96 Byrne 99 Cognard 99 Thornton 2002 treated/ followed 150/97 70/50 23/22 120/79 79/63 45/30 77/46 71/65 33/19 317/259 203/169 196/143 26 % 2% 2% 15 % <90 or 95% 25% 17% 6% 32 % 17 % 9% 43 % 50 % 17 % 47 % 34 % 11 % 46 % > 90 or 95% 75% 40 % 18 % 28 % 43 % 82 % 66 % 68 % 40 % 41 % 83 % 27 % 64 % 88 % 39 % 100%
Cognard et al. Radiology 1999
什么是动脉瘤复发

瘤颈的再开放? • 弹簧圈压迫导致再出血?
答案：
弹簧圈稳定 – 可能性＝ NO
弹簧圈不稳定 – 可能性＝ YES
再出血
（随访大于６个月）
Malisch et al (1997) Byrne et al (1999) (< 2.6 yrs)
动脉瘤夹闭术
动脉瘤夹
放至于瘤颈 住院至少 一周 康复期一 个月
治疗时间窗
（1）急性期：SAH 3天内——手术 3~7天——介入 （2）择期： SAH 21天后——手术或介 入
动脉瘤的血管内治疗机理

机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成
血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）

1st year nd year 2 rd year 3 4,5,6 years 弹簧圈不稳定 残留 弹簧圈稳定 残留
-
-
0.8% 0.6% 2.8% 0% 7.9% 0.4%
* J Neurosurg 1999; 90: 656


颅内动脉闭塞 动脉瘤再出血 穿刺点出血 弹簧圈移位 血管痉挛
血管内治疗的并发症

并发症发生率约 10%. 永久并发症率约 3-5%. 并发症与动脉瘤部位无关.
动脉瘤血管内治疗疗效－判断依据
要点
1.
2.
3.
4.
血管造影 安全性 预后 再出血
动脉瘤栓塞类型
致密栓塞
近致密栓塞
(Lancet 360:1267)
动脉瘤血管内治疗技术演化

球囊栓塞（Serbinenko 1973）
MDS栓塞（Hilal 1988）


GDC栓塞（Guglielmi 1991）
血管内支架（Higashida 1997） ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）


血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）
动脉瘤的DSA辩识
病史 CT、MRI DSA要点： 1. 多角度确认——二个角度或以上 2. 动脉瘤滞留确认——限于窄颈、大的动脉瘤 3. 形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多） 4. 位置确认——多见于（1） 前交通动脉 （2）后交通动脉 （3）大脑中动脉 （4）椎动脉
动脉期
毛细血管期：
动脉瘤不完全栓塞

不完全栓塞 ( 95%occlusion )

发生率- 18/169 aneurysms (10%)
Cognard et al. Radiology 1999

不完全栓塞 ( 95%occlusion )

发生率- 18/169 aneurysms (10%)
弹簧圈稳定: 弹簧圈不稳定:
随访－血管造影:
Cognard et al. Radiology 1999 : 3 - 50 个月 致密栓塞 : 148 / 169 aneurysms(88%) 3 Mnths: n=148 8 (5,5%) 复 发 18 Mnths: n=99 9 (9%) 率 3 Yrs: n=39 3 (7,7%)
1573 例血管内治疗 - 1719 个动脉瘤
术中动脉 瘤破裂
弹簧圈断裂
误栓载瘤动 脉
35 (2.5%) 载瘤动脉瘤闭塞
9 (0.7%)
31 (2.2%)
30 (2.1%)
血栓形成
Total
56 (4.0%)
161 (11.0%)
* Presented ASNR Toronto 2005
血管内治疗的并发症
(0.5-5.5 yrs)
-
6% (overall)
2% (overall)
再出血－单中心研究
12 Studies Eskridge 98 Raymond 97 Lefkowitz 99 Murayama 99 Solander 99 Bavinski 99 Kuether 98
治疗人数 / 随访例数.
随访－血管造影:
复发 率20/148 aneurysms (13%) Cognard et al. Radiology 1999 : 3 - 50 Mnths Total Occlusion : 148 / 169 aneurysms(88%) 3 Mnths: n=148 8 (5,5%) 18 Mnths: n=99 9 (9%) 3 Yrs: n=39 3 (7,7%)
1
1
再出血逐年发生率

Byrne et al.* 1999: rate per year

1st year 2nd year 3rd year 4,5,6 years
-
0.8% 0.6% 2.8% 0%
* J Neurosurg 1999; 90: 656
再出血逐年发生率

Byrne et al.* 1999: rate per year