血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版)
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血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则ppt课件
6
2020/6/10
.
流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生 率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生率相 近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗者的确 诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于autoHSCT（9.2%比3.5%）；
✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的 病原菌以念珠菌为主。
8
✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原 学的51例HSCT2治020疗/6/10者中，曲霉菌占36. 例
流行病学
✓ IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之 一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体 呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达 50%。
血液病/恶性肿瘤患者 侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原
则（第五次修订版）
1
.
背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液 中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感 染性疾病。
2
2020/6/10
.
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
11
✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒
2020/6/10
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目录
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
12
2020/6/1➢ 临床诊断 ➢ 拟诊 ➢ 未确定
中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则
不（明9）原血因培的▪养发呈热曲酵,广母谱菌霉抗阳生性菌素；治:疗伊96h无曲效者康唑,伏立康唑,卡泊芬净,两性霉素-B 等 1-3-ß-Ð葡聚糖的临床价值
（9）血培养呈酵母菌阳性； Chamilos G,et al.
▪ 毛霉菌:目前只有两性霉素-B 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
至少符合1项宿主因素:患者同时患有艾滋病；
GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%,因此GM试验更适于高危人群的筛查,并
变化，白念珠菌比例减少，上升的： 需连续监测以提高敏感性。
敏感性和特异性:确诊和高度疑似的感染病例，
菌名 85-92年 (％) 不明原因的发热,广谱抗生素治疗96h无效者
患者在观察期内存活，IFI 相关的症状和体征、影像学异常有所改善（霉菌感染病灶直径减少在25%以上），
▪ 卡氏肺囊虫: 2006;91:986-989
释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除. 微生物学证据提示真菌清除，或有定量的标志物检测提示真菌负荷降低（只包括GM试验）。
1981
1986
1991
1996
IFI生前诊断仅为尸检诊断的1/6
念珠菌的发病率与尸检检出率比较
57％
非白色念珠菌
9%
5/23
白色念珠菌
念珠菌检出率构成比
1.5%
175/11802
23/268
住院时检测1
尸检结果*2
* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示
念珠菌尸检检出率构成比
学出现新发病灶或原感染病灶加重或扩大，可持续分离出真菌或活检阳性。 可能感染部位符合1项主要或2项临床标准或1项微生物学标准:如:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染;或血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测
（9）血培养呈酵母菌阳性； Chamilos G,et al.
▪ 毛霉菌:目前只有两性霉素-B 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
至少符合1项宿主因素:患者同时患有艾滋病；
GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%,因此GM试验更适于高危人群的筛查,并
变化，白念珠菌比例减少，上升的： 需连续监测以提高敏感性。
敏感性和特异性:确诊和高度疑似的感染病例，
菌名 85-92年 (％) 不明原因的发热,广谱抗生素治疗96h无效者
患者在观察期内存活，IFI 相关的症状和体征、影像学异常有所改善（霉菌感染病灶直径减少在25%以上），
▪ 卡氏肺囊虫: 2006;91:986-989
释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除. 微生物学证据提示真菌清除，或有定量的标志物检测提示真菌负荷降低（只包括GM试验）。
1981
1986
1991
1996
IFI生前诊断仅为尸检诊断的1/6
念珠菌的发病率与尸检检出率比较
57％
非白色念珠菌
9%
5/23
白色念珠菌
念珠菌检出率构成比
1.5%
175/11802
23/268
住院时检测1
尸检结果*2
* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示
念珠菌尸检检出率构成比
学出现新发病灶或原感染病灶加重或扩大，可持续分离出真菌或活检阳性。 可能感染部位符合1项主要或2项临床标准或1项微生物学标准:如:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染;或血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版)
• 具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准
宿主因素
临床标准
下呼吸道真菌 气管支气管炎 鼻窦感染 中枢神经系统 播散性念珠菌病 微生物学标准 直接检查（细胞学、直接镜检或培养）
间接检查（检测抗原或细胞壁成分） 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测GM阳性 曲霉菌 侵袭性真菌病（隐球菌、接合菌除外） 血清G试验阳性 隐球菌 隐球菌荚膜多糖抗原阳性
诊断标准
IFD诊断分为： 确诊 临床诊断 拟诊 未确定
2018年11月25日
13
诊断标准
IFD诊断级别和抗真菌治疗策略 诊断要素 IFD诊断 级别 粒缺发热 未确定 IFD 宿主因素 + + 临床和影像学 无或非特征性 改变 GM/G试 确诊IFD微生 验 物学标准 -或 + 抗真菌治疗 经验治疗 诊断驱动治疗
2018年11月25日 21
诊断标准-影像学和微生物
微生物学检查：
真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查，其中 (1,3)-β-D-葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖试验（GM试 验）为推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标。
2018年11月25日
22
诊断标准-影像学和微生物
血清GM试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病 （invasive aspergillosis ,IA）筛选试验，适用于具有IFD高 危因素的成人或儿童患者（如血液恶性疾病化疗或接受 HSCT）。 对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指 导意义的肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试 验，不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高， 因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其 他微生物学指标。 由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应 （polymerase chain reaction ,PCR）检测还缺乏标准化， 仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。
临床医疗教学资料之三十二：血液病、恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则
（二）真菌血症 • 血液真菌培养出现或获得霉菌(不包括曲霉
菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属)、念 珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及 体征符合相关致病菌的感染。
诊断标准-临床诊断IFD
具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准。 （一）宿主因素 • 1.近期发生中性粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<500／肛1)并持续
10 d以上 • 2.接受异基因造血干细胞移植 • 3.应用糖皮质激素超过3周(0.3mg/kg/d以上)(变应性支气管肺曲
霉菌病除外) • 4.90 d内应用过T细胞免疫抑制剂(如环孢素A，肿瘤坏死因子α，
某些单抗如alemtuzumab)或核苷类似物 • 5.侵袭性真菌感染病史 • 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷(如慢性肉芽肿或联合
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真 菌病的诊断标准和治疗原则
2013年8月中国侵袭性真茵感染工 作组
定义
• 侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)系指 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
• 在本版诊治原则中“侵袭性真菌病”的概念代 替了此前的“侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)”。“感染”更多描述的是病原 菌与宿主的一种共存状态，而“病”则描述的 是病原菌在体内侵袭、繁殖造成器官组织损伤 的病理现象，更能反映一种病理状态。
治疗原则-预防治疗
• 2.再次预防(secondary antifungal prophylaxis， SAP)：是指对既往有确诊或临床诊断IFD病 史的患者，在真菌感染达到完全或部分缓 解后再接受化疗或造血干细胞移植并会导 致长期中性粒细胞缺乏或重度免疫抑制时， 给予能够覆盖既往感染真菌的广谱抗真菌 药物以预防真菌感染的复发或新发IFD。
菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属)、念 珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及 体征符合相关致病菌的感染。
诊断标准-临床诊断IFD
具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准。 （一）宿主因素 • 1.近期发生中性粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<500／肛1)并持续
10 d以上 • 2.接受异基因造血干细胞移植 • 3.应用糖皮质激素超过3周(0.3mg/kg/d以上)(变应性支气管肺曲
霉菌病除外) • 4.90 d内应用过T细胞免疫抑制剂(如环孢素A，肿瘤坏死因子α，
某些单抗如alemtuzumab)或核苷类似物 • 5.侵袭性真菌感染病史 • 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷(如慢性肉芽肿或联合
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真 菌病的诊断标准和治疗原则
2013年8月中国侵袭性真茵感染工 作组
定义
• 侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)系指 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
• 在本版诊治原则中“侵袭性真菌病”的概念代 替了此前的“侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)”。“感染”更多描述的是病原 菌与宿主的一种共存状态，而“病”则描述的 是病原菌在体内侵袭、繁殖造成器官组织损伤 的病理现象，更能反映一种病理状态。
治疗原则-预防治疗
• 2.再次预防(secondary antifungal prophylaxis， SAP)：是指对既往有确诊或临床诊断IFD病 史的患者，在真菌感染达到完全或部分缓 解后再接受化疗或造血干细胞移植并会导 致长期中性粒细胞缺乏或重度免疫抑制时， 给予能够覆盖既往感染真菌的广谱抗真菌 药物以预防真菌感染的复发或新发IFD。
(优选)血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五版
2020年8月17日 8
流行病学
血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性 真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：
疾病因素
• 基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解
治疗相关因素
• 接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后 出现移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD）等
allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和 亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、 12.8%和13.2%［９］。
2020年8月17日 6
流行病学
✓ 念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 ✓ 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念
珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 ✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 ✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
（优选）血液病恶性肿瘤 患者侵袭性真菌病的诊断 标准与治疗原则第五版
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
流行病学
血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性 真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：
疾病因素
• 基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解
治疗相关因素
• 接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后 出现移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD）等
allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和 亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、 12.8%和13.2%［９］。
2020年8月17日 6
流行病学
✓ 念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 ✓ 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念
珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 ✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 ✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
（优选）血液病恶性肿瘤 患者侵袭性真菌病的诊断 标准与治疗原则第五版
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
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血液病/恶性肿瘤患者 侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则
（第五次修订版）
背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、 器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应 及组织损伤的感染性疾病。
2
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持 续>14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖 尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相 关独立危险因素。
11
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
12
诊断标准
IFD诊断分为： ➢确诊 ➢临床诊断 ➢拟诊 ➢未确定
13
诊断标准
IFD诊断 级别
IFD诊断级别和抗真菌治疗策略 诊断要素
宿主因素
临床和影像学
GM/G试 验
确诊IFD微生 物学标准
抗真菌治疗
粒缺发热
+
-
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
-
-
经验治疗
未确定 IFD
+
无或非特征性 改变
-或+
-
诊断驱动治疗
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFD
+
目标治疗
注：IFD为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏；ａ确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像 学表现评估；G试验为(1,3)-β-Ｄ-葡聚糖试验；GM试验为半乳甘露聚糖试验
14
诊断标准-确诊
检查/标本
镜检/无菌部位标本
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
霉菌
酵母菌
针吸标本或活检标本、组织 病理学、细胞病理学或直接 镜检显示真菌菌丝或黑色酵 母样菌，伴随组织损害证据
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊 （possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按预 防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治 疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
3
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
4
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
5
流行病学
国内前瞻性、多中心流行病学研究［血 液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的 多中心前瞻性观察研究（CAESAR研究）］ 显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确 诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%，其中 骨髓增生异常综合征（myelodysplasia syndrome ,MDS）/急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）的IFD发生率最高， 尤其在诱导化疗期间。
allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相 合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的 IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和 13.2%［９］。
7
流行病学
✓念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病 菌。
✓国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌 特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌 感染发生率逐步升高，接合菌属、镰刀菌属呈 增多趋势。
正常无菌部位针吸标本或活 检标本，组织病理、细胞病 理或直接镜检显示酵母细胞 （如隐球菌见芽生酵母；念 珠菌见假菌丝或真菌菌丝）
从临床及影像学显示的病灶 部通养（不过位出包无（霉括菌正菌支操常或气作无黑管取菌色肺得部酵泡标位母灌本）样洗，液，培菌、无的并与菌引临部流床位液及标）影本培像（养学包出符括酵合24母h菌内， 头颅窦腔、尿液）
6
流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发 生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生 率相近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗 者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著 高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）；
✓国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患
者接受化疗的总病死率仅为1.5%，确诊和临
床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%；
HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中18.6%
为IFD相关。合并IFD对allo-HSCT治疗患者
的生存具有显著影响，其病死率为16.2%
（171/1053）， 显著高于auto-HSCT治疗的
患者（4.9%，17/348）［8-10］。
9
流行病学
血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性 真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：
疾病因素
• 基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解
治疗相关因素
• 接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后 出现移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD）等
✓国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的 病原菌以念珠菌为主。
✓有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原 学的51例HSCT治疗者中，曲霉菌占36例 （70.6%），念珠菌占14例（27.5%），毛8霉 菌仍相对少见［9-10］。
流行病学
✓IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因 之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率 整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高 达50%。
患者合并症
• 合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等
环境因素
• 全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、接受治疗的医院存在建筑工地等
10
流行病学
国内多中心临床研究提示：
✓ 血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、 未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、 化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现 低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素；
（第五次修订版）
背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、 器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应 及组织损伤的感染性疾病。
2
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持 续>14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖 尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相 关独立危险因素。
11
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
12
诊断标准
IFD诊断分为： ➢确诊 ➢临床诊断 ➢拟诊 ➢未确定
13
诊断标准
IFD诊断 级别
IFD诊断级别和抗真菌治疗策略 诊断要素
宿主因素
临床和影像学
GM/G试 验
确诊IFD微生 物学标准
抗真菌治疗
粒缺发热
+
-
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
-
-
经验治疗
未确定 IFD
+
无或非特征性 改变
-或+
-
诊断驱动治疗
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFD
+
目标治疗
注：IFD为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏；ａ确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像 学表现评估；G试验为(1,3)-β-Ｄ-葡聚糖试验；GM试验为半乳甘露聚糖试验
14
诊断标准-确诊
检查/标本
镜检/无菌部位标本
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
霉菌
酵母菌
针吸标本或活检标本、组织 病理学、细胞病理学或直接 镜检显示真菌菌丝或黑色酵 母样菌，伴随组织损害证据
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊 （possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按预 防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治 疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
3
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
4
目录
➢流行病学 ➢诊断标准 ➢IFD的治疗 ➢IFD的疗效评估
5
流行病学
国内前瞻性、多中心流行病学研究［血 液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的 多中心前瞻性观察研究（CAESAR研究）］ 显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确 诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%，其中 骨髓增生异常综合征（myelodysplasia syndrome ,MDS）/急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）的IFD发生率最高， 尤其在诱导化疗期间。
allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相 合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的 IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和 13.2%［９］。
7
流行病学
✓念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病 菌。
✓国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌 特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌 感染发生率逐步升高，接合菌属、镰刀菌属呈 增多趋势。
正常无菌部位针吸标本或活 检标本，组织病理、细胞病 理或直接镜检显示酵母细胞 （如隐球菌见芽生酵母；念 珠菌见假菌丝或真菌菌丝）
从临床及影像学显示的病灶 部通养（不过位出包无（霉括菌正菌支操常或气作无黑管取菌色肺得部酵泡标位母灌本）样洗，液，培菌、无的并与菌引临部流床位液及标）影本培像（养学包出符括酵合24母h菌内， 头颅窦腔、尿液）
6
流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发 生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生 率相近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗 者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著 高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）；
✓国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患
者接受化疗的总病死率仅为1.5%，确诊和临
床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%；
HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中18.6%
为IFD相关。合并IFD对allo-HSCT治疗患者
的生存具有显著影响，其病死率为16.2%
（171/1053）， 显著高于auto-HSCT治疗的
患者（4.9%，17/348）［8-10］。
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流行病学
血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性 真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：
疾病因素
• 基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解
治疗相关因素
• 接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后 出现移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD）等
✓国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的 病原菌以念珠菌为主。
✓有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原 学的51例HSCT治疗者中，曲霉菌占36例 （70.6%），念珠菌占14例（27.5%），毛8霉 菌仍相对少见［9-10］。
流行病学
✓IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因 之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率 整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高 达50%。
患者合并症
• 合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等
环境因素
• 全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、接受治疗的医院存在建筑工地等
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流行病学
国内多中心临床研究提示：
✓ 血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、 未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、 化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现 低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素；