2015年IDSA实践指南_皮肤和软组织感染的诊断及管
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2014 IDSA 实践指南:皮肤和软组织感染的诊断与管(转载)
发表者:潘荣峰188人已访问
美国感染病学会(IDSA)发布了2014年皮肤和软组织感染的诊断与管理指南,对2005年皮肤和软组织感染治疗指南进行了更新。更新指南旨在为不同种类的皮肤和软组织感染(SSTI)(包括从表浅感染至危及生命的感染,如坏死性筋膜炎)的临床诊断和合理治疗提供可行的建议,并强调了临床技能在促进SST 的诊断、鉴别病原体和及时给予有效治疗方案等方面的重要性。相关内容于2014年7月发表在《临床传染病》(Clin Infect Dis)上。
目前,SSTI的发生率和严重程度呈逐年上升趋势。若干研究显示,在过去的治疗中,SSTI对多种抗生素产生了耐药。这些感染的病因学不同,导致出现了不同的流行病学特征。IDSA召集10位专家组成指南制定小组,旨在更新2005年皮肤和软组织感染指南,专家组采用建议的评定、制定和评估分级(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE)方法制定了皮肤和软组织感染的诊断与管理新指南。更新指南主要就SSTI诊断和管理的24个重要问题,提出了基于循证医学证据的建议。
皮肤脓疱病和臁疮的合理评估和治疗
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取脓疱病和臁疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行革兰氏染色和培养,以帮助鉴别金黄色葡萄球菌
和(或)β-溶血性链球菌是否为感染的病原体,但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支
持(强建议,中证据质量)。
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对于大疱或非大疱脓疱病,可以采用口服或局部用抗生素治疗,但是口服疗法推荐用于有大量皮
肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者,以减少感染传播。对于臁疮,需用口服抗生素治
疗。
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①对于大疱或非大疱脓疱病,需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗,用法为:2次/d,连用5 d(强建议,高证据质量)。
②脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为7 d,使用活性药物(常推荐口服青霉素)来对抗金黄色葡萄球菌,除非培养基中只有链球菌(强建议,高证据质量)。因为导致脓疱病和臁疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感,因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时,则推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(SMX-TMP)(强建议,中证据质量)。
③全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗,以消除导致肾炎的化脓性链球菌(强建议,中证据质量)。
化脓性SSTI(皮肤脓肿、疖、痈和炎性表皮样囊肿)的合理评估和治疗
3. 推荐取痈和脓肿的脓液进行革兰氏染色和培养,但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持(强建议,中证据质量)。
4. 不推荐取炎性表皮样囊肿的脓液进行革兰氏染色和培养(强建议,中证据质量)。
5. 针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的疖和轻度化脓性SSTI,推荐切开引流(强建议,高证据质量)。
6. 给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施,需根据是否存在全身炎症反应综合征(SIRS),如体温>38℃或<36℃、呼吸频率>24次/min、心率>90次/min、白细胞计数>12000/μL或<400/μL(见图)(强建议,低证据质量)。推荐对下列患者使用抗生素对抗MRSA,包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在SIRS和低血压的患者(见图和表)(强建议,低证据质量)。
复发性皮肤脓肿的评估和治疗
7. 针对继发于先前感染部位的复发性脓肿,推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物(强建议,中证据质量)。
8. 对于复发性脓肿,应在感染早期进行排脓和培养(强建议,中证据质量)。
9. 得到复发性脓肿的培养结果后,采用为期5~10d的抗生素疗法对抗病原体(弱建议,低证据质量)。
10. 针对金黄色葡萄球菌感染,可采取以下措施:采用莫匹罗星进行为期5 d的细菌去定植(2次/d)、每日使用氯己定擦浴、对个人用品(如毛巾、床单、衣服)每日去污(弱建议,低证据质量)。
11. 若复发性脓肿始于幼童时期,需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍(强建议,中证据质量)。皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗
12. 不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集(强建议,中证据质量)。
13. 针对以下住院患者,包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者,推荐进行血培养(强建议,中证据质量)和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查(弱建议,中证据质量)。
14. 针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者(见图),推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗(强建议,中证据质量)。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者,推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为,全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(弱建议,低证据质量)。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎,推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌(强建议,中证据质量)。针对重度免疫缺陷患者,推荐使用广谱抗生素(弱建议,中证据质量)。针对重度感染患者,推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药(强建议,中证据质量)。
15. 推荐抗菌疗法的时间为5 d,若在此疗法下感染没有好转,需延长治疗时间(强建议,高证据质量)。
16. 抬高受累皮肤和治疗诱发因素,如水肿或潜在的皮肤疾病(强建议,中证据质量)。
17. 针对下肢蜂窝织炎,临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生(强建议,中证据质量)。