医保知识培训课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2013年总量管理核算体系介绍
学习交流PPT
1
第一部分 实施范围
学习交流PPT
2
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
学习交流PPT
3
二、医疗费用范围
学习交流PPT
4
第二部分 指标确定
学习交流PPT
5
一、指标确定原则
• 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的 原则，确定海淀区总量管理指标。
学习交流PPT
7
医院级别与类型
同级同类
• 以医保审核结算系统中医院等级和医院类型 为基础
• 医院等级分为三级、二级、一级、未评级
• 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中 的“对内”、“社区卫生站”归为综合类
• 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔 等类型
• 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分
• 门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人 头比、药占比、指标完成情况
• 住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住
院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神 病专科医院）
• 其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次
均费用
学习交流PPT
11
四、指标确定——增速
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
为老年病、精神病特学习长交流P、PT 心血管特长等类型
8
二、指标确定方法
• 指标由基数和增速计算生成：
指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
学习交流PPT
22
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计
•由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期， 为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月
对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按 入库口径统计。
•入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数
据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审 核支付日期统计。
•举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即
学习交流PPT
23
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求
学习交流PPT
12
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
学习交流PPT
13
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
学习交流PPT
14
各定点医疗机构总量额度指标
= 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
学习交流PPT
9
三、指标确定——基数
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
学习交流PPT
10
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增
额
2012年
与指标完成 情况相关
21
一、总量管理数据统计口径
• 年初预算按发生口径统计
• 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生 日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报 销按医保经办机构费用审核支付日期统计。
• 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额 包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院 日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1 月1日-1月31日内的医保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =124差9.5额万元= 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8 万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
学习交流PPT
17
五、指标确定——补充说明
பைடு நூலகம்
• 单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准 纳入总额。
19
• 总额预付和总量管理工作的全面开展对我市 医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有
关工作提出更高要求，需要我们在工作中加
以重视，确保统计分析和日常监控工作得到 更加及时和准确的数据支撑。
学习交流PPT
20
• 总量管理数据统计口径 • 持卡结算数据的维护及上传 • 手工报销数据的维护和录入
学习交流PPT
• 存在以下行为，对当年“结余留用”额度和 下一年总额预付指标均相应核减：
•拒收、推诿病人；
•通过分解服务次数等手段，虚报服务量；
•降低服务数量和质量；
•其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。
•此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的
原则进行。
学习交流PPT
18
第三部分 数据口径
学习交流PPT
• 我区按照全市统一要求，结合本区实际情况， 制定了我区2013年总量管理指标核算方案。
学习交流PPT
6
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
• 以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和 实际执行情况为基础；
• 门诊、住院、其他门诊分别确定；
• 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结 合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速
➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。
➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的 医院，增速再次进行核减。
➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
×50% = 1030万元
指标 = 基数 × （1 + 增速）
=1030万元× （1 + 0.19）
=1225.7万元
学习交流PPT
16
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核 减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
学习交流PPT
15
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增 额
例：
基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数 =0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）
学习交流PPT
1
第一部分 实施范围
学习交流PPT
2
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
学习交流PPT
3
二、医疗费用范围
学习交流PPT
4
第二部分 指标确定
学习交流PPT
5
一、指标确定原则
• 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的 原则，确定海淀区总量管理指标。
学习交流PPT
7
医院级别与类型
同级同类
• 以医保审核结算系统中医院等级和医院类型 为基础
• 医院等级分为三级、二级、一级、未评级
• 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中 的“对内”、“社区卫生站”归为综合类
• 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔 等类型
• 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分
• 门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人 头比、药占比、指标完成情况
• 住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住
院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神 病专科医院）
• 其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次
均费用
学习交流PPT
11
四、指标确定——增速
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
为老年病、精神病特学习长交流P、PT 心血管特长等类型
8
二、指标确定方法
• 指标由基数和增速计算生成：
指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
学习交流PPT
22
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计
•由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期， 为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月
对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按 入库口径统计。
•入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数
据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审 核支付日期统计。
•举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即
学习交流PPT
23
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求
学习交流PPT
12
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
学习交流PPT
13
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
学习交流PPT
14
各定点医疗机构总量额度指标
= 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
学习交流PPT
9
三、指标确定——基数
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
学习交流PPT
10
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增
额
2012年
与指标完成 情况相关
21
一、总量管理数据统计口径
• 年初预算按发生口径统计
• 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生 日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报 销按医保经办机构费用审核支付日期统计。
• 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额 包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院 日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1 月1日-1月31日内的医保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =124差9.5额万元= 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8 万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
学习交流PPT
17
五、指标确定——补充说明
பைடு நூலகம்
• 单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准 纳入总额。
19
• 总额预付和总量管理工作的全面开展对我市 医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有
关工作提出更高要求，需要我们在工作中加
以重视，确保统计分析和日常监控工作得到 更加及时和准确的数据支撑。
学习交流PPT
20
• 总量管理数据统计口径 • 持卡结算数据的维护及上传 • 手工报销数据的维护和录入
学习交流PPT
• 存在以下行为，对当年“结余留用”额度和 下一年总额预付指标均相应核减：
•拒收、推诿病人；
•通过分解服务次数等手段，虚报服务量；
•降低服务数量和质量；
•其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。
•此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的
原则进行。
学习交流PPT
18
第三部分 数据口径
学习交流PPT
• 我区按照全市统一要求，结合本区实际情况， 制定了我区2013年总量管理指标核算方案。
学习交流PPT
6
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
• 以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和 实际执行情况为基础；
• 门诊、住院、其他门诊分别确定；
• 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结 合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速
➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。
➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的 医院，增速再次进行核减。
➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
×50% = 1030万元
指标 = 基数 × （1 + 增速）
=1030万元× （1 + 0.19）
=1225.7万元
学习交流PPT
16
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核 减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
学习交流PPT
15
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增 额
例：
基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数 =0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）