医保知识培训课件
合集下载
医保基本培训课件
医保报销的申请流程
01
02
03
04
登记参保
参加医保的人员需到当地社保 经办机构办理登记手续，并缴
纳医保费用。
就医结算
患者在定点医疗机构就医时， 需出示医保卡等相关证件，由 医疗机构按照规定进行结算。
报销申请
患者需按照当地医保政策规定 ，向社保经办机构提交报销申 请，并提供相关证明材料。
审核与支付
社保经办机构对报销申请进行 审核，符合条件的予以支付，
提高信息化水平
加强合作与沟通
通过提高信息化水平，建立完善的医保信 息管理系统，实现医保信息的实时监控和 管理。
加强与公安、卫生等相关部门的合作与沟 通，共同打击医保欺诈行为，形成合力。
06
未来医保发展趋势
医保技术的发展与应用
医保信息化
随着大数据、云计算等技术的发 展，医保信息化程度将进一步提 高，实现医保数据的实时共享、 智能化管理，提升医保服务的便
医保的缴费与待遇
要点一
医保的缴费
医保的缴费标准根据不同地区和不同医保类型而有所不同 ，一般由个人和单位共同缴纳。
要点二
医保的待遇
医保待遇包括基本医疗报销、大病保险报销、生育保险报 销等。其中，基本医疗报销是指参保人员在定点医疗机构 发生的符合规定的医疗费用，由医保基金按照一定比例支 付。大病保险报销是指参保人员因患大病产生的高额医疗 费用，由大病保险基金支付。生育保险报销是指参保人员 在生育过程中产生的医疗费用和生育津贴，由生育保险基 金支付。
保障基本医疗需求
医保政策通过提供基本医疗保障 ，使个人能够获得必要的医疗服 务，减轻个人在医疗方面的经济
负担。
提高医疗保障水平
医保政策的发展和完善，有助于提 高个人的医疗保障水平，包括提高 报销比例、扩大报销范围等。
医保基本培训课件
患者需准备身份证、医保卡、 医疗费用发票、诊断证明等相 关材料。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
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医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医院医保培训ppt课件
03
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
《医保知识培训》PPT课件
医保基金的监管与风险控制
1 2
医保基金的监管机制 建立完善的监管体系，包括政府监管、社会监督、 内部管理等。
医保基金的风险识别 识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施 采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
医保基金的绩效评估与优化
医保基金的绩效评估指标
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
实现全国范围内医保信息的互联互通和共享。
加强医保数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保医保数据安 全。
ABCD
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率， 减少患者等待时间。
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
医院对患者的医保资格进行审核，包括医保 卡有效性、参保状态等。
医疗费用结算
医保报销
患者在接受医疗服务后，医院根据医保政策 进行费用结算，患者只需支付个人自付部分。
患者出院时，医院将相关费用信息上传至医 保系统，患者可在规定时间内到医保经办机 构办理报销手续。
医保服务规范及标准
服务态度 医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
医保基金运行平稳
医保知识培训课件
医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供基本医疗保障。
通过缴纳保险费，参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销，减轻因疾病带来的经济负担。
改革开放后：逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖城乡居民基本医疗保险制度。
2009年：国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立全民医疗保障体系的目标。
2016年：国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》，明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。
基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，为参保人员提供基本医疗保障。
医疗费用支付方式改革：推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革，提高医疗服务效率。
1. 医保制度发展历程新中国成立后，国家开启了对医疗卫生事业的建设。
在初始阶段，国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
感谢观看
报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
2024年医保培训课件
人员控制
加强医保基金管理人员和业务 人员的培训和教育，提高风险 意识和风险管理能力。
监督控制
加强对医保基金的监督和审计 ，确保医保基金按照规定用途
使用，防止挪用和滥用。
22
CHAPTER 06
医保信息化建设与展望
2024/2/29
23
医保信息化建设的现状与成果
01
医保信息化建设的背景
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医保信息化建设成为
报销比例
医保政策规定的医疗费用 报销比例，不同地区和不 同人群的比例也有所差异 。
封顶线
医保政策规定的医疗费用 报销上限，超出部分需个 人自付。
9
医保政策的特殊规定
特殊病种报销
针对一些特殊病种，医保政策有 特殊的报销规定，如门诊特殊病
种、重大疾病等。
异地就医报销
对于异地就医的患者，医保政策 也有相应的报销规定和流程。
医保信息化建设的经验分享
各地在医保信息化建设过程中积累了一些宝贵的经验，如强化顶层设计、注重数据治理、 加强人才队伍建设等。
25
医保信息化建设的未来展望
2024/2/29
未来发展趋势
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来医保信息化建设将更加注重智能化、个性化服务，实现更加精准的医 疗保障。
创新发展路径
3
风险监测
建立风险监测机制，对医保基金运行过程中的风 险进行实时监测和预警。
2024/2/29
21
医保基金的风险控制措施
制度控制
建立健全医保基金管理制度和 内部控制机制，规范业务流程 和操作规范，确保医保基金安
全有效运行。
2024/2/29
技术控制
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
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• 我区按照全市统一要求，结合本区实际情况， 制定了我区2013年总量管理指标核算方案。
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6
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
• 以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和 实际执行情况为基础；
• 门诊、住院、其他门诊分别确定；
• 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结 合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
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基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增 额
例：
基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数 =0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速
➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。
➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的 医院，增速再次进行核减。
➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
•举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即
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23
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求
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22
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计
•由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期， 为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月
对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按 入库口径统计。
•入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数
据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审 核支付日期统计。
×50% = 1030万元
指标 = 基数 × （1 + 增速）
=1030万元× （1 + 0.19）
=1225.7万元
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16
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核 减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
各定点医疗机构总量额度指标
= 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
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三、指标确定——基数
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
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10
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增
额
2012年
与指标完成 情况相关
21
一、总量管理数据统计口径
• 年初预算按发生口径统计
• 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生 日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报 销按医保经办机构费用审核支付日期统计。
• 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额 包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院 日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1 月1日-1月31日内的医保基金申报额。
2013年总量管理核算体系介绍
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1
第一部分 实施范围
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2
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
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3
二、医疗费用范围
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4
第二部分 指标确定
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5
一、指标确定原则
• 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的 原则，确定海淀区总量管理指标。
• 存在以下行为，对当年“结余留用”额度和 下一年总额预付指标均相应核减：
•拒收、推诿病人；
•通过分解服务次数等手段，虚报服务量；
•降低服务数量和质量；
•其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。
•此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的
原则进行。
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18
第三部分 数据口径
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7
医院级别与类型
同级同类
• 以医保审核结算系统中医院等级和医院类型 为基础
• 医院等级分为三级、二级、一级、未评级
• 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中 的“对内”、“社区卫生站”归为综合类
• 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔 等类型
• 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分
19
• 总额预付和总量管理工作的全面开展对我市 医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有
关工作提出更高要求，需要我们在工作中加
以重视，确保统计分析和日常监控工作得到 更加及时和准确的数据支撑。
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• 总量管理数据统计口径 • 持卡结算数据的维护及上传 • 手工报销数据的维护和录入
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• 门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人 头比、药占比、指标完成情况
• 住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住
院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神 病专科医院）
• 其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次
均费用
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四、指标确定——增速
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =124差9.5额万元= 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8 万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
学习补充说明
• 单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准 纳入总额。
为老年病、精神病特学习长交流P、PT 心血管特长等类型
8
二、指标确定方法
• 指标由基数和增速计算生成：
指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
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四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
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四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
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二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
• 以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和 实际执行情况为基础；
• 门诊、住院、其他门诊分别确定；
• 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结 合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
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基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增 额
例：
基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数 =0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速
➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。
➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的 医院，增速再次进行核减。
➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
•举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即
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二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求
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一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计
•由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期， 为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月
对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按 入库口径统计。
•入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数
据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审 核支付日期统计。
×50% = 1030万元
指标 = 基数 × （1 + 增速）
=1030万元× （1 + 0.19）
=1225.7万元
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例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核 减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
各定点医疗机构总量额度指标
= 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
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三、指标确定——基数
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
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三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增
额
2012年
与指标完成 情况相关
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一、总量管理数据统计口径
• 年初预算按发生口径统计
• 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生 日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报 销按医保经办机构费用审核支付日期统计。
• 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额 包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院 日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1 月1日-1月31日内的医保基金申报额。
2013年总量管理核算体系介绍
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第一部分 实施范围
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一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
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二、医疗费用范围
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第二部分 指标确定
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5
一、指标确定原则
• 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的 原则，确定海淀区总量管理指标。
• 存在以下行为，对当年“结余留用”额度和 下一年总额预付指标均相应核减：
•拒收、推诿病人；
•通过分解服务次数等手段，虚报服务量；
•降低服务数量和质量；
•其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。
•此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的
原则进行。
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第三部分 数据口径
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医院级别与类型
同级同类
• 以医保审核结算系统中医院等级和医院类型 为基础
• 医院等级分为三级、二级、一级、未评级
• 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中 的“对内”、“社区卫生站”归为综合类
• 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔 等类型
• 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分
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• 总额预付和总量管理工作的全面开展对我市 医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有
关工作提出更高要求，需要我们在工作中加
以重视，确保统计分析和日常监控工作得到 更加及时和准确的数据支撑。
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• 总量管理数据统计口径 • 持卡结算数据的维护及上传 • 手工报销数据的维护和录入
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• 门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人 头比、药占比、指标完成情况
• 住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住
院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神 病专科医院）
• 其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次
均费用
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四、指标确定——增速
指标 = 基数 ×（ 1 + 增 速）
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =124差9.5额万元= 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8 万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
学习补充说明
• 单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准 纳入总额。
为老年病、精神病特学习长交流P、PT 心血管特长等类型
8
二、指标确定方法
• 指标由基数和增速计算生成：
指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
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四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
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四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
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