中风病(脑梗死后遗症)中医临床路径

中风病（脑梗死后遗症）中医临床诊疗方案
宁夏残疾人康复中心中医康复科 2019年
病种
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。

西医诊断：第一诊断为脑梗死后遗症（ICD 编码：I69.300）。

一、诊断依据
1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）
主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

好发年龄多在40岁以上.
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。

急性发病；
局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
症状和体征持续数小时以上；
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；
脑CT或MRI有责任梗死病灶。

3.病期诊断标准：
（1）急性期：发病 2 周以内。

（2）恢复期：发病 2 周至 1 个月。

（3）后遗症期：发病 1个月以上。

4.中医证类诊断：
（1）中经络:以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。

（2）中腑:以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者。

（3）中脏:必有神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强语謇或不语者。

5.中医证候诊断标准：
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。

中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：
（1）风痰阻络证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证：
症状：半身不遂, 偏身麻木, 口眼斜, 言语赛涩, 面色恍白, 气短乏力, 口流涎, 自汗出, 心悸便溏, 手足肿胀, 舌质暗淡、舌苔薄白或白腻, 脉沉细、细缓或细弦。

（3）阴虚风动证：
症状：半身不遂, 偏身麻木, 口眼斜, 舌强言赛, 烦躁失眠, 眩晕耳呜, 手足心热, 舌质红绛或暗纤、少苔或无苔, 脉细弦或细弦数。

二、标准住院日为≤28天。

三、进入路径标准
（1）第一诊断必须符合中风病和脑梗死的患者。

（2）疾病分期属于恢复期。

（3）患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（4）由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

四、中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

五、入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能
（4）心电图
（5）胸部透视或X线片
（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）
（7）血管功能评价（颈动脉B超）
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管B超等。

六、治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期后遗症诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

（一）针灸治疗：
1、应用时机：一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。

2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

（1）醒脑开窍针刺法：
以醒神开窍，活络通脉为主。

主穴采用醒脑开窍针刺法。

治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：取双侧内关、人中、三阴交；
副穴：取患侧极泉、尺泽、委中。

配穴: 根据合并症的不同, 配以不同的穴位,吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。

尿失禁或尿潴留可加中极、关元等，局部施灸、按摩、热敷。

操作: 主穴: 先刺双侧内关, 直刺0.5～1.0 寸, 采用提插捻转结合的泻法, 施手法1min, 继刺人中, 向鼻中隔方向斜刺0. 30.～ 5寸, 采用雀啄手法泻法, 以流泪或眼球湿润为度, 再刺三阴交, 沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺, 进针0.5～1.0寸, 采用提插补法, 针感到足趾, 下肢出现不能自控的
运动, 以患肢抽动3 次为度。

副穴: 极泉, 原穴沿经下移两寸的心经上取穴直刺0. 5～0. 8 寸, 采用提插泻法, 以患肢抽动3次为度；尺泽, 直刺0. 5～
0. 8 寸，用提插泻法，以手动3 次为度；委中穴，仰卧直腿取穴, 进针1. 0～
1. 5 寸，用提插泻法, 以下肢抽动3 次为度。

（2）放血疗法:血压高不稳定,采用耳尖放血疗法;睡眠不佳,舌底瘀阻明显者,采用舌底放血疗法.
（3）穴位埋线疗法:对于病程长,不能坚持针灸者,采用穴位埋线疗法.
（4）针刺拮抗肌：
选穴：采用拮抗肌侧选穴法，即上肢选用伸肌侧腧穴，选用肩髃、曲池、外关、合谷。

下肢选用屈肌侧腧穴，选用阴陵泉、三阴交、委中、承山。

垂足取解溪、丘墟。

操作方法：针刺时患者取功能位(或仰卧位)，患侧下肢腘窝处垫高10cm左右；上肢置体旁，尽量伸直，掌心向床面。

常规针刺得气后，留针30分钟，每10分钟行针一次，或带电针，以患者耐受为度。

每天治疗一次。

2006年中华人民共和国标准《腧穴名称与定位》。

烙灸器具：回医烙灸器( 回医特制医用器具，本实验用平头火针代替），选用贺氏平头火针：规格：1.1×50mm。

烙灸的操作：每周一烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位。

所有穴位常规消毒，选用贺氏平头火针，左手持夹有棉球的海绵钳，沾取95%的酒精，点燃，右手持针，将针的中下1/3烧红，烧至通红迅速烙于穴位上，不刺入皮肤，迅速离开皮肤，每穴烙灸 3-5 次，使局部发红为度。

疗程：每周治疗两次，每周一烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位，四周为一个疗程。

（二）辨证使用中药汤剂、中成药：
以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

1、风痰阻络证：
治法：活血化瘀，化痰通络。

推荐方药：
方药：化痰通络汤加减。

法半夏12g、橘红12g、枳壳12g、川芎10g、红花10g、远志12g、石菖蒲12g、茯神15g、党参15g、丹参15g、炙甘草10g。

方义：方中用法半夏、橘红、茯苓、枳实化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀；石菖蒲、远志交通心肾，党参、甘草补气健脾以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪。

诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。

随症加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15g、浙贝母10g、天竺黄6g以清化痰热；舌质紫暗或有瘀斑，加赤芍12g以活血通络；头晕、头痛，加天麻12g、菊花10g、夏枯草15g以清利头目；大便不通，加生大黄6～10g；小便不利，加白茅根30～60g；睡眠不佳，加合欢皮12g，神曲15g；心烦易怒者，加黄连6g、生山栀12g以清心除烦。

中成药：配合口服院内制剂中风康复胶囊5粒，1日3次；
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。

2、气虚血瘀证：
治法：补气，活血，通络。

推荐方药：方药：补阳还五汤加减。

生黄芪30～120g，当归10g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎6g，地龙10g。

方义：本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。

当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。

赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。

随症加减：本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30～60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加；若半身不遂以上肢为主者，加桑枝15g、桂枝12以引药上行，温经通络；下肢为主者，加川牛膝12g、杜仲12g以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭6g以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲12g、郁金12g、远志12等以化痰开窍；口眼㖞斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏12g、天竺黄6g以化痰；偏寒者，加熟附子9g以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参15g、白术12g以补气健脾；腰酸者，加肉苁蓉20g、熟地15g、续断12g；若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g、白
术12g以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草12g以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术10g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。

中成药: 口服院内制剂中风康复水丸6g,1日3次；兼风痰者，加用院内制剂中风康复胶囊5粒，1日3次，口服。

可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液生脉注射液、参麦注射液等。

3、阴虚风动证：
治法：育阴熄风，活血通络。

推荐方药：
方药：镇肝熄风加减。

组成：怀牛膝30、生赭石(轧细)30g(先煎），生龙骨(捣碎)15～30g(先煎）、生牡蛎(捣碎)15～30g(先煎）、生龟板(捣碎)15～30g、白芍15g、玄参15g、天冬12g，川楝子10g、生麦芽15g、茵陈10g，甘草6g。

方义：方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君。

代赭石之质重沉降，镇肝降逆，合牛膝以引气血下行，急治其标；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，共为臣药。

玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，过用重镇之晶，势必影响其条达之性，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。

甘草调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。

随症加减：口干加石斛12g，麦冬12g以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉20g，火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠者加黄连6g，山栀12g，夜交藤15g，珍珠母先煎30g以清心除烦。

中成药:院内制剂口服中风康复水丸6g,1日3次。

生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。

（三）康复治疗
具体内容为: 良姿位摆放、患侧肢体各关节的被动活动训练、翻身训练、坐
位平衡训练、立体平衡训练、床上移动训练、步行训练、日常生活活动能力训练及心理疏导/心理干预。

（四）中药薰洗：
在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。

（五）其他疗法：根据病情需要，选择神经肌肉电刺激、经颅磁、蜡疗、痉挛肌治疗等。

（六）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

七、护理
1、体位的选择
注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

2、饮食
神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。

有吞咽障碍者体位应取45°半卧位，以茶匙喂食糊状为妥，喂食中呛咳时应拍背。

3、口腔护理
可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。

对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

4、皮肤护理
每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。

可应用气垫床。

定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。

卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。

及时更换床单以免发生褥疮。

发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。

八、效果评估
（一）疗效观察性指标
1. 主要效应指标：
①.临床神经功能缺损评分：采用中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。

②.运动功能评价：MAS(Motor Assessment Scale)量表。

③.认知功能评价：简易精神状态检查（MMSE）。

④.日常生活活动能力评价：日常生活活动量表（ADL）。

以上评价均采用统一的评价表格，每项评定项目在治疗前和疗程结束后各进行一次。

为排除干扰因素，治疗前后的评定在一天的同一时间由同一人进行，测定需做3次，然后求其平均值。

（二）安全性观察指标
实验室指标：包括肝功能（ALT、AST）；血常规、尿常规、粪便常规＋潜血。

（三）主要症状评价：参照《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）（国家科委攻关项目“85-919-02-01中风病证候学与临床诊断的研究”课题组、国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订）（详见附表一）。

①主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；
②次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。

（四）住院费用：单病种次均费用；单病种日均费用；单病种治疗费用比；单病种药物费用比；单病种中药费用占药物费用比；单病种中医特色疗法费用比；单病种耗材费用比；单病种检查费用比。

（五）患者满意度评估
（六）临床路径阶段性总体评估
1. 中医特色评估：中药饮片使用率；中成药使用率；特色疗法使用率；辨证施治率；中医药治疗的比例提高情况
2. 临床路径执行情况评估：本病种住院或门诊患者总人数；进入路径的患者人数；出现变异的患者人数；完成路径的患者人数。

（七）发生下列情况时退出路径：
1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费
用增加，严重者可退出本路径。

2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。

九、出院标准
1．病情好转，主要症状有所改善。

2．没有需要住院治疗的并发症。

3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

十、难点解决措施：
为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：
1.开展脑梗死重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。

以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的脑梗死患者，但对重症患者的救治，中医药的介入将在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。

因此，提高中医脑病专科对脑梗死重症患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高脑梗死的疗效、降低病死率。

建议在重点专科协作组内重点开展脑梗死重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。

2.开展脑卒中二级预防方案的研究。

针对目前存在的脑卒中患者用药较多、中西药物混用的现状，进一步规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中药的脑卒中二级预防方案。

并在重点专科协作组中进行临床观察。

针对中风病伴发高血压、糖尿病等开展健康宣教、康复保健指导。

针对中风病伴发高血压、糖尿病等开展健康宣教、康复保健指导。

3.开展脑梗死康复技术及康复方案的研究。

挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法，优化康复方案，在重点专科协作组内开展临床验证研究。

4.引进中风单元疗法和现代康复疗法相关技术。

附：
（一）疗效评价标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）
1. 中医证候疗效评价
基本恢复：≥ 81％，6分以下
显著进步：56％～80％
进步：36％～55％
稍进步：11％～35％
无变化：＜11％
恶化：（包括死亡）负值
2.疗效评定说明
治疗前评分与治疗后评分百分数折算法
[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100％，以百分数表示。

（二）评价方法
患者进入路径第1天、28天分别评定中医主要症状积分、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分、Barthel ADL指数（日常生活活动量表（ADL）、简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)。

1. 中医主要症状积分表。

（表1）
评分：评分是各项最高分相加而成。

中医主要症状疗效评定标准主要症状疗效率= ( 治疗前总积分—治疗后总积分) ／治疗前总积分×100％诊断分级：1～13分为轻型；
14～26分为普通型；
27～39分为重型；
40分以上为极重。

评分：最高分45，最低分0，轻型0～15，中型16～30，重型31～45 观察医师签名：___ _ 日期：___ _
3.Barthel ADL指数（日常生活活动量表（ADL））（表3）
注：
ADL能力缺陷程度；02～0分：极严重功能缺陷；254～5分：严重功能缺陷；507～0分：中度功能缺陷；75～90分：轻度功能缺陷；100分：自理；
ADL自理程度：03～5分：基本完全辅助；35～80分：轮椅生活部分辅助；
80分：轮椅自理水平；801～00分：ADL大部分自理100分：ADL完全自理
观察医师签名：___ _ 日期：___ _
附件1
编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表
病种名称中风病科室名称针灸科医院名称宁夏中医医院
病例数填表人日期
注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂
3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。

附件2
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表
病种名称中风病科室名称针灸科医院名称宁夏中医医院
病例数填表人日期
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。

3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。

附件3
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表
病种名称中风病科室名称针灸科医院名称宁夏中医医院
病例数填表人日期
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

附件4
编号□□□
中医临床路径执行情况评估表
病种名称中风病科室名称针灸科医院名称宁夏中医医院
病例数填表人日期
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。

附件5
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表病种名称面瘫病科室名称针灸科医院名称宁夏中医医院
病例数填表人日期
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．治疗费用合理与否是指过高或过低。

3．治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。