口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
病历书写范文
口腔颌面外科病历书写格式一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～...非常抱歉，您的当前状态为游客，因此只能查阅部分内容。
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UID8905 帖子54 精华0 积分0 医币97 在线时间5 小时注册时间2007-3-15 最后登录2007-7-6 查看详细资料TOP 2010口腔执业医师/助理医师网上辅导,现在报名5折优惠风儿医学生帖子54 积分0 医币97 鲜花0 鸡蛋0 来自北京个人空间发短消息加为好友当前离线2# 大中小发表于2007-4-8 15:15 只看该作者一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。
发育正常，营养中等。
自动体位。
表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头部头颅：大小正常，无畸形。
毛发浓黑，分布均匀，有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。
口腔颌面外科门诊病历书写范文
口腔颌面外科门诊病历书写范文
口腔颌面外科门诊病历书写范文如下:
病历摘要:
患者姓名:张三(男,30岁)
主诉:右边下智齿疼痛有一年余,已就诊于其他五官科和口腔颌
面外科多次,未得到有效治疗。
现病史:
患者于一年前因牙齿问题就诊于当地诊所,医生未能有效解决问题,遂来医院就诊。
患者无明显全身症状,无发热,无呕吐,无腹泻等。
现症:
患者右侧下智齿明显疼痛,无法咀嚼食物,止痛药无法缓解,局部
牙龈肿胀,有脓包出现。
患者曾经接受过其他治疗方法,如口服抗生素、根管治疗后疼痛缓解,但局部仍有炎症。
检查:
口腔内未见明显异常,智齿无明显萌出,局部牙龈肿胀明显,有脓
包出现,探查时有疼痛反应。
牙齿咬合正常,口腔内无明显异常气味和血腥气味。
诊断:
右侧下智齿急性牙髓炎、牙龈感染,需要切开排脓、根管治疗术。
治疗方案:
1. 立即就诊于口腔颌面外科,告知症状和病史,接受专业检查和
诊断。
2. 开具止痛药和抗生素口服治疗,观察疗效。
3. 局部切开排脓术,清除脓包和坏死组织,并行根管治疗术。
4. 术后给予抗生素和止痛药继续口服治疗,预防感染和疼痛的发生。
5. 患者需定期复诊,随诊时间初步可期为一周一次。
预后:
患者需严格遵循医生的建议治疗方案,术后局部切开排脓术和根管治疗术均需要一定时间的恢复期。
预后良好,有望尽快恢复正常口腔功能。
口腔颌面外科住院病历格式
四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：___________________姓名：____________ 性别：____________ 年龄：__________ 民族：___________ 婚姻： __________ 籍贯：___________________ 职业：____________ 工作单位：_________________________________ 永久通讯地址：____________________________________________ 电话：_____________ 入院日期：________ 年_月_日_时_分病历记录日期：年_月_日_时病历叙述者：_____________ 可靠程度：o可靠O基本可靠病史主诉：现病史:病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：____________传染病史：_____________________________________________________________________________________预防接种史：___________________________________________________________________________________________过敏史：_____________________________________________________________________________________外伤史：_____________________________________________________________________________________手术史：呼吸系统：宓哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□无异常消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸口腹泻□其他冈无异常泌尿生殖系统: □尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位： 住院号： 血液系统： 宓无异常 □乏力 □鼻衄□皮下出血 □骨痛 □其他 代谢及内分泌系统： □食欲改变 □双手震颤 □多尿 □体重改变 □其他□多汗 □多饮 □性格改变 □性功能改变 宓无异常肌肉骨骼系统： 宓无异常 □关节痛 □关节红肿 □关节变形 □肌肉痛 □其他神经系统：□头痛 □眩晕 □瘫痪 □感觉异常□其他 宓无异常 个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况:冶游史： o 否认 O 是 吸烟：o 无 O 有 约 年，平均 支/日， 戒烟情况： O 未O 戒烟已 年 饮酒：o 无 O 有 （O 偶尔O 经常） 约 年, 平均 g/ 日婚姻史：o 未婚 O 已婚 岁结婚，配偶情况：月经生育史：o 男O 女O 儿童O 尚无 初潮 岁周期 天每次 天经量 末次月经日期： 绝经 妊娠次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家庭史：父： 母：兄弟姐妹：子女:家族中有无类似遗传病史： o 无O 有体格检杳 一般情况：T : C P : 次/分 R : 次/分 BP / mmHg ( / KPa ) 体重： Jk9 水肿: 皮疹:皮下出血:发育：o 正常O 不良O 超常 营养：o 良好O 中等O 不良 体位：o 自动O 被动 步态：o 正常O 异常 面容：o 无病容 O 急性病容 O 慢性病容 表情： o 自如O 痛苦O 忧虑O 恐惧O 淡漠O 兴奋 神志：o 清楚O 异常配合检查: O 不合作 o 合作弹性：o 正常O 减低o 正常O 苍白 O 紫绀O 黄染 皮肤粘膜：色泽:毛发分布: o正常O异常淋巴结: o无肿大（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：o正常O异常眼：眼睑：o正常O异常巩膜黄染：o无O有瞳孔：宓等圆宓等大耳：耳廓：o正常O异常结膜: o正常眼球：o正常O凸出O振颤对光反射：o正常O异常乳突压痛：o无OO异常__________________________________O运动异常_______________________________口腔颌面外科住院病历（三）O 湿罗音心尖搏动位置：o 正常 O 移动叩诊：相对浊音界填入下表内心包摩擦音:腹部:视诊：外形：o 正常O 膨隆O 蛙腹O 舟状腹O 瘢痕 外耳道:o 正常O 异常 分泌物：o 无O 有鼻： o 正常 O 异常颈部: 气管位置 : o 居中 O 偏左O 偏右 甲状腺: o 无肿大 O 异常颈强直：o 无O 有 胸部: 胸廓： o 正常 （口腔 O 桶状胸颌面部异O 扁平胸 常详见专科检查） O 鸡胸 O 局部隆起或凹陷（ ） 肺脏: 视诊：呼吸运动： O 减弱O 增强o 对称 O 不对称 触诊: 语颤： o 对称 O 不对称增强:O 左O 右 皮下捻发音：o 无O 有 （部位： ） 听诊: o 正常 O 异常 （异常时在 下图中表明 性质及部位）病室：创伤整形外科病房床位: 住院号: O 浊音O 干罗音心脏: 视诊：心尖搏动 o 正常 O 未见 O 增强O 弥散 心前区隆起: O 鼓音O 支气管呼吸音O 呼吸音减弱 O 消失 O 实音 触诊：心尖搏动： o 正常O 抬举感 震颤：o 无（厘米） 肋间 左（厘米）0.0平胸骨右 缘 0.0 0.0IV 0.0听诊：心率:心律：o 齐 O 不齐 心音：o 正常 O 异常触诊：o全腹柔软O腹肌紧张O坚硬肝脏：O未触及O触及肋下cm ，剑突下_cm ，硬度：O较软O中等硬表面：O光滑O结节边缘：O锐O钝口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房 ________ 床位：_________ 住院号：______________________________________________胆囊：压痛o无O有脾脏：肋下O未触及O触及肋下__cm,硬度（O较软O中等硬O坚硬）表面（O光滑O结节），边缘（O锐O钝）肾脏：压痛O无O有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5』间，移动性浊音：o无O有肾区扣痛：o无O有听诊：肠鸣音o 正常O亢进O减弱肛门外生殖器：O O未检查o正常O异常____________________________________________ 脊柱四肢：O正常O畸形神经系统：肌张力：o正常O增强O减弱肢体瘫痪：（0无O有神经反射：生理反射o正常O异常病理反射：o无O有专科情况颌面颈部图视诊：面外形：o 对称O不对称________________________________________________________________ 面上中下比例：o协调O不协调_____________________________________________________________外耳道分泌物: o无O有外鼻：o正常O畸形/缺鼻通气：o通畅O阻塞鼻分泌物：o无O有特点及分泌量：上颌骨突度：o正常O不正常下颌骨突度：o正常O不正常颈外形：o对称O不对称触诊：面部病变：o无O有部位、质地及大小范围：口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房 _______ 床位：__________ 住院号：____________________________________________ 面骨病变：o无O有部位、质地及大小范围： _______________________________ 压痛：o无O有骨擦音：o无O有________________________________________________________________异常活动：o无O有_________________________________________________________________ 副鼻窦区压痛：o无O有__________________________________________________________________颈部病变：o无O有部位、质地及大小范围：__________________________________________________与周围组织关系_____________________________________________ 压痛：o无O有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）o无肿大O肿大部位、大小、个数与周围组织关系：________________________________________________颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）o无肿大O肿大部位、大小、个数与周围组织关系：________________________________________________探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：o无O有_______________________________口腔：图牙:牙体缺损：o 无O 有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室： 创伤整形病房床位：住院号：覆盖：o 正常O 超覆盖（O I ° O II ° O ii i ° ） 其他错“牙合”：o 无O 有 __________________________________________________________________________ 咬合关系：o 正常O 异常 ____________________________________________________________________________ 颞颌关节关节弹响： o 无 O 有 _____________________________________________________________________ 咀嚼肌压痛：O 颞肌 O 咬肌 O 翼内肌 O 翼外肌 o 无压痛降颌肌压痛：o 无O 有 ______________________________________________________________________________ 颞颌关节压痛：耳前：o 无O 有（O 左O 右O 双侧）外耳道前壁：o 无O 有（O 左O 右O 双侧）张口度—mm 开口型：o 正常O 偏斜 开口下颌中线偏斜：o 不偏O 偏 向：O 左O 右侧 —mm 侧方向运动：左侧 _________________ mm 右侧 _______ mm 前伸 _______ mm 运动试验引疼痛（+）：左侧叵无 匚大张口 匚前伸 □左偏 匚右偏匚紧咬 匚推颌 右侧 迁无匚大张口匚前伸□左偏匚右偏匚紧咬匚推颌涎腺： _____________________________________________________________________________________________ 腮腺：大小形态：o 正常O 异常 _____________________________________________________________________质地： o 正常O 异常 _________________________________________________________________ 腮腺区：o 无病变O 有 _________________________________________________________________腮腺分泌：o 正常O 异常 ___________________________________________________________________颌下腺：大小形态：o 正常O 异常 ___________________________________________________________________质地：o 正常O 异常 ________________________________________________________________颌下腺区： o 无病变 O 有 ___________________________________________________________________ 颌下导管口：o 正常O 异常 ______________________________________________________________牙磨耗：o 无O 有 牙松动：o 无O 有 牙折：o 无0有（ 牙缺失：o 无O 有“牙合”覆：o 正常( i oi i °, i ii °或以上） ( i—1 oii ,i-11° ))（ ，未修复： 义齿:)O 深覆牙合（O I ° 011° O iii °）反“牙合”：o 无 后牙 ...），开“牙合”：o 无O 有（前牙颌下腺分泌：o 正常O异常 _________________________________________________________________ 舌下腺：大小形态：o 正常O异常___________________________________________________________________ 质地：o正常O异常 _________________________________________________________________ 舌下区：o无病变O有 _________________________________________________________________实验室检查及特殊检查结果：主要疾病: 并发疾病: 伴发疾病:治疗计划：（1）拟作检查：血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。
口腔颌面部外伤病历
口腔颌面部外伤病历口腔颌面部外伤病历患者资料：* 姓名：张三* 年龄：25岁* 性别：男性* 职业：建筑工人主诉：* 右侧面部多处受伤、嘴唇被撞裂现病史：患者张三在工地上作业时，不慎被突如其来的高处坠落物所击中。
右侧面部和嘴唇立即感到疼痛，周围工友立即将他送到附近的医院就诊。
体格检查：* 一般情况：患者清醒、意识清晰，疼痛明显，呼吸、心率、体温等生命体征正常。
* 口腔：右上、下颌骨明显肿胀，右上颌门区域可见皮下出血，局部口腔内出血，嘴唇被撞裂并有流血现象。
* 颈部：颈椎无明显异常，压痛明显。
* 胸部、腹部、四肢等部位未见明显外伤。
初步诊断：* 右侧面部软组织挫伤，嘴唇裂伤，可疑颌骨骨折。
治疗过程：1. 第一时间，工友将患者送到医院急救室，医生立即进行各项体格检查和诊断，并开具了X光片和CT检查单子。
2. 患者在医生的指导下先进行口腔清洁，避免感染和血液外流，协助医生对疼痛的处理，给予止血、消炎和止痛药物。
3. X光片和CT检查后，诊断为右侧颌骨上支骨折和颌前突骨折，判断为无移位骨折，建议让患者住院治疗。
4. 构建个体化治疗方案，包括手术治疗和后续康复治疗，针对不同部位和程度的挫伤和裂伤进行处理。
5. 手术治疗方案包括颌骨修复术和嘴唇缝合术，手术过程中给予局部麻醉和镇痛药物。
6. 康复治疗方案包括口腔康复训练、面部肌肉康复训练和营养调理等，待患者出院时医生开具了术后注意事项及饮食调理说明。
随访情况：患者于手术后住院一周，进行了有效的手术治疗和康复训练，顺利出院。
随访期间，患者定期回诊医院进行术后康复训练，嘴唇伤口、颌骨较早恢复，相关口腔和颈部的疼痛逐步缓解，情况良好。
结语：口腔颌面部的外伤治疗比较复杂，需要医生进行综合治疗方案，包括手术治疗和康复治疗，从而达到良好的疗效。
在工业和建筑等行业，我们需要加强对安全生产的重视，尽可能避免发生大型外伤事故的发生。
而在所不免的突发危机下，我们需要做好及时救治和治疗，其次才是后续的康复过程。
口腔外科病历
医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (一)
病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次／分 R 次／分 BP ／ mmHg 一般情况：发育：正常中等不良营养：良好中等不良皮肤神志
头部：头形毛发眼耳鼻咽
颈部：气管甲状腺颈静脉
胸部：胸廓心心率次／分心律杂音肺
腹部：肝脾其他：
肛门外生殖器：脊柱四肢：神经反射：
专科检查
损伤部位：唇、颊、鼻、腮腺、腭、舌、口底、上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、其他
损伤性质：擦伤、挫伤、挫裂、伤刺、伤撕伤、切割伤、其他伤口污染程度：严重不严重异物留存：无有（种类：）组织缺损：无有（部位：面积： cm2）出血或水肿：无有感染：无有肿胀：无有
瘀斑：无有畸形：无有压痛: 无有
麻木：无有流涎：无有面瘫：无有
呼吸道：通畅不通畅脑脊液漏：无有鼻漏耳漏
复视：无有张口度：正常受限（ cm）功能障碍：无有
骨折：开放性闭合性
部位骨折块移位：无有
骨擦音：无有异常动度：无有咬牙合关系：正常错乱
牙齿损伤：无有脱位：――＋――牙折：――＋――
其他：
图示损伤部位及范围
医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (二) 姓名病区床号住院号
实验室及器械检查
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
年月日。
口腔颌面住院病历范文(精选3篇)
口腔颌面住院病历范文(精选3篇)从年7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历20份。
在年度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为年度南方医院优秀质控员。
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。
我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。
在年度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。
在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得第一名的好成绩。
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。
我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。
在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。
在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
口腔颌面外科住院病历范文
口腔颌面外科住院病历范文口腔颌面外科住院病历范文病历编号：XXXXXX住院号：XXXXXX姓名：XXX性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX入院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动病史：患者于XXXX年XX月XX日晚上因交通事故受伤，导致右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
患者出血明显，口腔内肿胀，咀嚼功能受限，伴有疼痛感。
体格检查：患者一般状况可，神志清楚，面容憔悴。
口腔内可见右下颌骨骨折，骨干移位明显，牙槽突裂，右下切牙松动，局部肿胀，牙列不整齐。
辅助检查：1. 口腔X线片：右下颌骨骨折，骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
2. CT扫描：显示右下颌骨骨折、骨干移位程度。
初步诊断：右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
治疗经过：1. 初步抢救：患者入院后立即进行抢救措施，包括止血、镇痛、消肿等。
2. 骨折复位：通过手术操作，将右下颌骨骨折进行复位，并固定。
3. 牙槽突裂修复：对右下颌骨牙槽突裂进行修复。
4. 右下切牙固定：通过牙周外科手术对右下切牙进行固定。
5. 术后护理：术后给予抗生素、止痛药物，定期复查，术后康复指导等。
出院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动出院医嘱：1. 继续口服抗生素和止痛药物，按照医生建议的剂量和频率服用。
2. 保持口腔清洁，定期漱口，并避免进食硬质食物，以免影响骨折恢复。
3. 定期复诊，注意口腔伤口的愈合情况，遵守医生的康复指导，适时进行口腔康复训练。
4. 避免剧烈运动，避免受到再次外伤。
以上为病历内容，仅供参考。
具体病历应根据患者的实际情况进行填写，并遵循医院相关规定和要求。
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
口腔颌面外科病历书写范文
以下是一份口腔颌面外科病历书写范文，仅供参考：
病历编号：（由医院分配）
姓名：（患者姓名）
性别：（男/女）
年龄：（岁）
主诉：（简要描述患者症状）
现病史：
（详细描述患者症状的发生、发展过程，包括就诊时间、就诊科室、医生诊断、治疗方案等信息）
既往史：
（列出患者既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
个人史：
（列出患者的个人史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、口腔卫生等信息）
家族史：
（列出患者家族病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
体格检查：
（描述患者口腔、颌面部的检查结果，包括口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌头、颌骨、面部软组织等情况）
辅助检查：
（列出患者的辅助检查结果，包括X线片、CT、MRI等检查结果）
诊断：
（根据患者的病史和体格检查结果，确定患者的诊断结果）
治疗计划：
（列出患者的治疗计划，包括手术治疗、药物治疗、口腔护理等方面）
医嘱：
（对患者的注意事项、饮食禁忌、药物使用等方面进行说明，以便患者更好地进行治疗和康复）
签字：
（由主治医生签字确认病历内容的真实性和准确性）。
口腔外科病历
医院口腔颌面外科损害住院记录 (一)病区床号住院号姓 名： 职业：性 别： 工作单位： 年 龄： 住址：婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 住院日期：民 族：记录日期：主 诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体 格检 查 T ℃一般状况：发育： 头部： 头形 P 正常中等不良毛发次／分营养： 眼R 次／分 优秀中等不良 耳BP皮肤鼻咽／神志mmHg颈部：气管胸部：胸廓心甲状腺心率颈静脉次／分心律杂音肺腹部：肝脾其余：肛门外生殖器：脊柱四肢：神经反射：专科检查损害部位：唇、颊、鼻、腮腺、腭、舌、口底、上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、其余损害性质：擦伤、伤害、挫裂、伤刺、伤撕伤、切割伤、其余伤口污染程度：严重不严重异物保存：无有（种类：）组织缺损：无有（部位：面积：cm2）出血或水肿：无有感染：无有肿胀：无有瘀斑：无有畸形：无有压痛:无有麻痹：无有流涎：无有面瘫：无有呼吸道：畅达不畅达脑脊液漏：无有鼻漏耳漏复视：无有张口度：正常受限（cm）功能阻碍：无有骨折：开放性闭合性部位骨折块移位：无有骨擦音：无有异样动度：无有咬牙关合系：正常错杂牙齿损害：无有脱位：――＋――牙折：――＋――其余：图示损害部位及范围医院口腔颌面外科损害住院记录(二)姓名病区床号住院号实验室及器材检查摘要初步诊疗：医师署名：住院诊疗：主治医师署名：年月日。
口腔颌面外科住院病历格式
四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位：永久通讯地址：电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常√无异常循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常√无异常泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统：□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他√无异常□多汗□多饮□性格改变□性功能改变□√无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他肌肉骨骼系统：□神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史：⊙否认○是吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均 g/日婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有体格检查一般情况： T：℃ P：次/分 R：次/分BP： / mmHg（ / KPa）体重： kg发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病容○慢性病容表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常配合检查：⊙合作○不合作皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低水肿：⊙无○有皮疹：⊙无○有皮下出血：⊙无○有毛发分布：⊙正常○异常淋巴结：⊙无肿大○有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：⊙正常○异常眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：□√等圆□√等大对光反射：⊙正常○异常耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有鼻：⊙正常○异常颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）○浊音○干罗音○实音○湿罗音○鼓音○呼吸音减弱○支气管呼吸音○消失心脏：视诊：心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有心尖搏动位置：⊙正常○移动触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）□√平胸骨右缘 0.0 Ⅱ 2 0.0 Ⅲ 3 0.0 Ⅳ 5 0.0 Ⅴ 7听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐心音：⊙正常○异常心包摩擦音：⊙无○有腹部：视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张肝脏：⊙未触及○触及肋下 cm，剑突下 cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位：住院号：_________胆囊：压痛⊙无○有脾脏：肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）肾脏：压痛⊙无○有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：⊙无○有肾区扣痛：⊙无○有听诊：肠鸣音⊙正常○亢进○减弱肛门外生殖器：○○未检查⊙正常○异常_________________________________ 脊柱四肢：⊙正常○畸形 ____________________________________________ 神经系统：肌张力：⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：⊙无○有神经反射：生理反射⊙正常○异常_______________________________病理反射：⊙无○有 _______________________________专科情况颌面颈部图视诊：面外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 面上中下比例：⊙协调○不协调 _________________________________________ 面瘫：⊙无○有 _________________________________________ 眉毛区：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑外形：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑功能：⊙正常○异常 __________ 鼻泪管：⊙通畅○不通畅_____________眼球位置：⊙正常○异常 ______ 眼球缺失：⊙是○否描述眼窝特点：______ 耳廓：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 外耳道分泌物：⊙无○有 _________________________________________ 外鼻：⊙正常○畸形/缺 _________________________________________ 鼻通气：⊙通畅○阻塞鼻分泌物：⊙无○有特点及分泌量：________ 上颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 下颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 颈外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 触诊：面部病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房床位：住院号：________面骨病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：_______________ 压痛：⊙无○有骨擦音：⊙无○有 _____________________________________________异常活动：⊙无○有 _____________________________________________ 副鼻窦区压痛：⊙无○有 _____________________________________________ 颈部病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：_______________________________ 与周围组织关系 _________________________________ 压痛：⊙无○有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）⊙无肿大○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： _______________________________ ____________________________________________________________ 颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）⊙无肿大○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： _______________________________ ____________________________________________________________ 探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：⊙无○有 ____________________口腔：图唇：⊙正常○异常部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________颊： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________牙龈及牙槽突粘膜：⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_______________________________ ___________________________________________________腭： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 舌：形态 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________舌运动 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________口底： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_________________________________ ___________________________________________________口咽部： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 牙：牙体畸形：⊙无 ○有 ___________________________________ 阻生牙： ⊙无 ○有 ，阻生情况： _________________________ 龋齿：⊙无 ○有 龋未充填， 龋已充填， 残冠或残根________________________________________ 牙体缺损：⊙无 ○有 ______________________________________ _____________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_________ 牙磨耗：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° 或以上） 牙松动：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° ） 牙折：⊙无 ○有（ ） 牙缺失：⊙无 ○有（ ，未修复： 义齿： ） “牙合”覆：⊙正常 ○深覆牙合（○I °○I I °○I I I °）覆盖：⊙正常 ○超覆盖（○I °○I I °○I I I °）反“牙合”：⊙无 ○有（前牙 后牙 ），开“牙合”：⊙无 ○有 …… … …… …… … …… … ……… … …… … …（）其他错“牙合”：⊙无○有 _______________________________________________________ 咬合关系：⊙正常○异常 _______________________________________________________ 颞颌关节关节弹响：⊙无○有 __________________________________________________ 咀嚼肌压痛：○颞肌○咬肌○翼内肌○翼外肌⊙无压痛降颌肌压痛：⊙无○有 ________________________________________________________ 颞颌关节压痛：耳前：⊙无○有（○左○右○双侧）外耳道前壁：⊙无○有（○左○右○双侧）张口度___mm，开口型：⊙正常○偏斜开口下颌中线偏斜：⊙不偏○偏向：○左○右侧___mm 侧方向运动：左侧_____mm，右侧_____mm，前伸_____mm。
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口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（四）X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
二、口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
牙无移位及叩击痛。
下唇无麻木感。
口腔粘膜色泽及形态无异常。
龈上结石中等量++。
舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、软腭无异常，悬雍垂居中。
咽部不充血，扁桃体不大。
腮腺及颌下腺导管口分泌正常。
双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。
胸透阴性，心电图检查正常。
颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm 密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。
边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工性别男住址上海市成都北路998号年龄25岁入院日期1991-11-25婚否未病史采取日期1991-11-25籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。
现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。
此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。
结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。
无其他急性传染病史。
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。
鼻无阻塞。
无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角皲裂史。
12岁时6因患龋病拔除。
自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。
经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。
母48岁，平时有“胃痛史”。
有一兄一妹，均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。
发育正常，营养中等。
自动体位。
表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头部头颅：大小正常，无畸形。
毛发浓黑，分布均匀，有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。
结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。