工伤认定申请报告

单位工伤认定的申请报告

县（市）人力资源和社会保障局：尊敬的局领导：我单位员工在履行工作职责过程中不幸发生工伤事故，现将有关情况报告如下，恳请贵局依法进行调查核实，并依法认定此次事故为工伤。

一、申请人基本信息申请人：XXX，男，1980年2月15日出生，汉族，住址：XXX市XXX区XXX路XXX 号，身份证号码：XXX，系我单位XXX部门XXX岗位员工，联系电话：XXX。

二、事故发生经过1. 事故时间：20XX年X月X日X时X分。

2. 事故地点：我单位XXX部门生产车间。

3. 事故原因：申请人XXX在履行工作职责过程中，因设备故障导致手指受伤。

具体经过如下：20XX年X月X日，申请人XXX在车间进行日常生产作业。

当日X时X分，申请人正在操作一台机械设备进行生产，突然发现设备出现故障，导致手指被卷入设备中，造成手指严重受伤。

事故发生后，申请人立即停止操作，并向车间负责人报告。

随后，车间负责人立即组织人员进行救援，并拨打120急救电话。

申请人被送往医院进行救治。

4. 事故处理：事故发生后，我单位高度重视，立即启动应急预案，组织相关人员对事故现场进行勘查，并积极配合相关部门进行调查。

同时，我单位已为申请人垫付了医疗费用，并安排专人负责照顾申请人。

三、事实与理由1. 申请人XXX在履行工作职责过程中，因设备故障导致手指受伤，符合《工伤保险条例》第十四条的规定。

2. 申请人受伤后，我单位已按照《工伤保险条例》的相关规定，为其垫付了医疗费用，并安排专人负责照顾申请人。

3. 我单位在事故发生后，积极配合相关部门进行调查，并提供了相关证据材料。

综上所述，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局依法对我单位员工XXX受伤一事进行调查核实，并依法认定此次事故为工伤。

为此，特提出以下请求：1. 贵局依法对我单位员工XXX受伤一事进行调查核实。

2. 贵局依法认定此次事故为工伤。

3. 贵局对我单位在工伤认定过程中提供的相关证据材料给予认定。

4. 贵局对我单位在工伤认定过程中提出的请求给予支持。

铜陵工伤申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的铜陵市人力资源和社会保障局：您好！我是铜陵市某企业的一名员工，工号为[工号]，现因在岗位上发生意外事故，导致身体受伤，特向贵局申请工伤认定。

以下是我的详细情况说明：一、基本信息1. 姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[出生年月日]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 家庭住址：[家庭住址]二、事故经过1. 事故发生时间：[事故发生年月日]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因，如：操作不当、设备故障、环境原因等]4. 事故发生经过：[详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、现场环境、操作人员、设备状态等]三、受伤情况1. 受伤部位：[受伤部位，如：头部、胸部、四肢、脊柱等]2. 受伤程度：[受伤程度，如：轻微伤、轻伤、重伤、死亡等]3. 诊断结果：[医院诊断结果，如：骨折、脱位、软组织损伤、内脏损伤等]4. 治疗情况：[治疗过程，包括就诊医院、治疗方案、治疗费用等]四、治疗费用1. 治疗医院：[就诊医院名称]2. 治疗费用：[治疗总费用，包括医疗费、药品费、手术费、住院费等]3. 付费情况：[治疗费用支付方式，如：医保报销、个人支付等]五、劳动关系1. 用人单位：[用人单位名称]2. 劳动合同签订时间：[劳动合同签订时间]3. 劳动合同到期时间：[劳动合同到期时间]4. 劳动合同类型：[劳动合同类型，如：全日制、非全日制等]六、申请工伤认定理由1. 事故发生在工作时间和工作场所，符合《工伤保险条例》第十四条第一款的规定。

2. 受伤情况与工作有关，符合《工伤保险条例》第十四条第二款的规定。

3. 事故发生后，我及时向用人单位报告，并接受了治疗，符合《工伤保险条例》第十六条的规定。

七、附件材料1. 事故现场照片2. 医疗诊断证明3. 治疗费用清单4. 劳动合同5. 其他相关证明材料综上所述，我因在岗位上发生意外事故导致受伤，特向贵局申请工伤认定。

工伤待遇个人申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。

我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。

2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。

3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。

3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。

四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。

2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。

3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。

五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。

工伤鉴定申请书模板5篇

工伤鉴定申请书模板5篇第1篇示例：工伤鉴定申请书模板鉴定申请人（单位）：（单位名称）所在地：（单位地址/个人地址）联系方式：（联系电话/电子邮箱）申请日期：（年月日）致：工伤鉴定委员会申请人（单位/个人）在此申请工伤鉴定，具体情况如下：1. 申请人基本信息：（单位）名称/（个人）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 工伤情况概述：请简要描述工伤发生的时间、地点、经过以及所受伤害部位及情况。

3. 伤情诊断：请提供初步伤情诊断报告或医院诊断证明。

4. 事故原因：请陈述工伤发生时的具体事故原因或触发因素。

5. 劳动合同及工作证明：请提供相关劳动合同、工资单等证明工作关系。

6. 相关证据材料：请提供与工伤事件相关的照片、视频、证词等证据材料。

特此申请，盼复！申请人（盖章）：（签字）：注意事项：1. 请务必如实填写工伤鉴定申请书，并提供相关证明材料。

2. 申请人需在提交申请书后，及时关注鉴定进度并配合鉴定委员会的工作。

3. 如有任何疑问或需要进一步协助，请及时联系工伤鉴定委员会或相关部门。

以上为工伤鉴定申请书模板，如有需要请修改适应具体情况。

祝申请顺利！第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是公司XXXX的员工，因工作受伤，现向贵鉴定委员会申请工伤鉴定。

具体情况如下：一、基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁工作单位：XXXX公司工作岗位：XXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXX二、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我正在工作岗位XXX从事工作，突然XXX导致受伤。

我当时立即向公司XXXX报告，并得到了XXXX的相应处理。

三、医疗情况我立即前往XXXX医院进行治疗，经过检查发现受伤情况比较严重，需要进行XXXX手术/治疗。

目前我正在医院接受治疗，并将提供相关的病历和诊断证明。

四、近况和要求目前我的伤情还未完全恢复，我需要继续接受治疗。

为了维护自己的合法权益，我特向贵鉴定委员会申请工伤鉴定，希望能够确认这次受伤是由于工作原因导致的，以便及时获得相应的赔偿和保障。

工伤认定申请书4篇

工伤认定申请书4篇申请人：_姓名：_民族：__出生：__籍贯：__家庭住址：__联系电话：__请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张X万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__20__年__月__日工伤认定申请书篇二申请人：姓名、民族、出生、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：20__年__月__日工伤认定申请书篇三申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：日职工姓名性别出生日期日身份证号码联系电话XX编码工作单位联系电话单位地址XX编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：用人单位意见：经办人签字（公章）日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：日负责人签字：（公章）日备注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

工伤认定申请报告（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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工伤认定申请书范文（三篇）

工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

工伤申请报告范文3篇

工伤申请报告范文3篇工伤认定制度是工伤保险法律制度中一个重要的组成部分,是伤亡职工享受工伤保险待遇的前置程序和基本依据,它的内容规定直接涉及到劳动者的权利保护以及劳资双方的关系稳定。

本文是店铺为大家整理的个人工伤认定申请报告范文，仅供参考。

个人工伤认定申请报告范文篇一：申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。

身份证号码：联系电话150****9506。

受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。

申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长联系电话：************请求事项：请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2007年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。

于2010年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致***人力资源和社会保障局(签字)：申请人20xx年x月x日个人工伤认定申请报告范文篇二：工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

工伤申请报告(3篇)

第1篇报告编号：[报告编号]报告日期：[报告日期]一、报告概述尊敬的[单位名称]领导：我司员工[姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，于[事故发生日期]在[事故发生地点]工作过程中，不幸发生工伤事故，现将事故情况及申请工伤认定的情况报告如下：二、事故经过1. 事故发生背景[姓名]于[入职日期]入职我司，担任[岗位名称]一职。

在事故发生前，[姓名]已在我司工作[工作年限]年，熟悉岗位操作规程和安全操作规程。

2. 事故发生经过[事故发生日期]，[姓名]在[事故发生地点]进行[具体工作内容]时，由于[事故原因]，导致[姓名]身体受到[伤害部位]的[伤害程度]。

事故发生后，[姓名]立即被送往[医疗机构名称]进行救治。

3. 事故现场情况事故现场位于[事故发生地点]，[事故原因]为[事故原因]。

事发时，[姓名]所在班组共有[人数]人，均在岗工作。

三、事故处理及救治情况1. 事故处理事故发生后，我司立即启动应急预案，组织人员进行救援。

同时，向[上级单位名称]报告事故情况，并积极配合相关部门进行调查处理。

2. 救治情况[姓名]在[医疗机构名称]接受救治，诊断为[受伤部位及程度]。

经医生建议，[姓名]需进行[治疗措施]，预计治疗周期为[治疗周期]。

四、工伤认定申请根据《工伤保险条例》及相关规定，现将[姓名]的工伤认定申请报告如下：1. 事故发生时，[姓名]正在履行工作职责，属于工作时间、工作地点、工作原因。

2. [姓名]受伤部位为[受伤部位]，符合《工伤保险条例》规定的工伤认定范围。

3. [姓名]已在我司缴纳工伤保险费，符合工伤保险待遇条件。

五、请求事项1. 请贵单位依法对[姓名]的工伤认定申请进行审查，确认[姓名]的工伤认定。

2. 请贵单位协助[姓名]办理工伤保险待遇手续，确保[姓名]的合法权益得到保障。

3. 请贵单位加强对安全生产的管理，预防类似事故再次发生。

六、附件1. [姓名]的身份证复印件2. [姓名]的劳动合同复印件3. 事故现场照片4. [医疗机构名称]出具的诊断证明5. 工伤认定申请表敬请贵单位予以审批，并给予支持与帮助。

申请工伤报告（精选11篇）

申请工伤报告（精选11篇）申请工伤报告篇1工伤认定的范围有哪些一、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工伤场所内，因工作原因受到事故伤害的;(二)在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、(四)患职业病的;(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

二、职工有下列情形之一的，视同工伤：(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

三、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;(二)醉酒导致伤亡的;(三)自残或者自杀的。

申请工伤报告事由：20__年4月10日(星期二)下午四点前后，为学校送财务到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖，可能系货车散落)，重重的摔了一跤。

右脑侧撞地，肿了。

左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。

右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。

穿衣穿裤子很难。

坐下及起身都感到很吃力。

4月11日上午去浏阳检查，诊断表现为：身体右侧2-4肋骨处骨皮质断裂，可见明显错位。

诊断意见为：身体右侧2-4肋骨骨折。

诊断结果出来，便已向学区迅速报告病情。

第一次检查，已经花去医疗费用一千多元。

医生意见，我将多次去浏阳(十天之内必须去一次)复查，上药、服药。

工伤认定_申请报告

尊敬的县（市）劳动和社会保障局：我代表本人，就近期发生的工伤事故，特向贵局提交工伤认定申请报告，恳请贵局依法进行调查核实，并依法认定此次事故为工伤。

一、申请人基本情况申请人：XXX，性别：男，出生年月：XXXX年XX月XX日，民族：汉族，住址：XXX市XXX区XXX街道XXX号，身份证号码：XXX。

联系电话：XXX，是XXX公司职工。

二、事故发生经过申请人于XXXX年XX月XX日入职XXX公司，担任公司生产一线操作工。

在XXXX年XX月XX日上班期间，因公司生产设备故障，导致申请人操作过程中受伤。

具体事故经过如下：1. 申请人于当天上午8点正常上班，负责操作生产线上的设备。

2. 在操作过程中，设备突然发生故障，申请人未能及时停止操作，导致设备失控。

3. 申请人被失控的设备撞击，造成头部、胸部、手臂等多处受伤。

4. 事故发生后，申请人立即被送往就近医院进行救治。

三、医疗救治情况申请人受伤后，在市医院住院治疗，诊断为脑震荡、肋骨骨折、软组织挫伤等。

现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。

四、请求事项根据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请贵局对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

五、相关证明材料1. 申请人身份证复印件；2. 医疗诊断证明书；3. 就医记录及费用清单；4. 住院病历；5. 申请人工作证明；6. 事故现场照片及视频资料；7. 证人证言；8. 公司出具的事故发生经过证明材料。

六、结论综上所述，申请人因工作原因在操作生产设备过程中受伤，事故发生时申请人已尽到安全注意义务。

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人的受伤符合工伤认定条件。

为此，特申请贵局依法认定申请人此次受伤为工伤。

敬请贵局予以重视，尽快调查核实，依法作出工伤认定决定。

此致敬礼！申请人：XXXXXXX年XX月XX日。

工伤认定申请书

工伤认定申请书工伤认定申请书15篇工伤认定申请书1申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。

被申请人：xxxx。

被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。

请求事项：xxx申请人：xxx20xx年xx月xx日工伤认定申请书2编号：工伤认定申请表(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市__制品有限公司/黄__ 受伤害职工：黄__申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁邮政编码：5284__ 联系电话：88_____ 填表日期：20__年_月_日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市__村__组__号邮政编码：______ 联系电话：88_____代收人姓名：张__代收人身份证号码：__________________ 联系电话： 13_________送达地址：广东省中山市__镇__村__号伤者或直系亲属签名：_______年 __ 月 __ 日工伤认定申请书3申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________ 请求事项：1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

本人工伤申请报告范文

尊敬的工伤鉴定委员会：您好！我是XX公司员工，于XX年XX月XX日，在履行工作职责过程中不幸发生工伤事故，导致身体受到严重伤害。

在此，我根据《工伤保险条例》的相关规定，特向贵委员会提出工伤认定申请，现将具体情况报告如下：一、事故经过XX年XX月XX日，我在公司进行日常生产工作时，因操作不当，导致右脚被机器挤压，造成严重伤害。

事发时，现场并无其他人员受伤。

事故发生后，我立即向公司领导汇报，并拨打120急救电话，将我送往附近医院接受治疗。

二、治疗情况经医院诊断，我右脚踝关节粉碎性骨折，需进行手术复位及固定。

术后，我在医院接受了一系列康复治疗，包括药物治疗、物理治疗等。

经过近一个月的治疗，我的病情得到了一定的缓解，但仍有部分功能尚未恢复。

三、治疗费用根据医院出具的诊断证明和费用清单，我此次工伤事故的治疗费用共计人民币XX万元。

其中，医保报销部分人民币XX万元，个人自付部分人民币XX万元。

由于治疗周期较长，我目前仍在继续接受治疗，预计还需支付人民币XX万元的治疗费用。

四、工作情况事故发生后，我因伤势较重，无法继续从事原岗位工作。

在公司领导的关心和安排下，我已转至公司安排的轻松岗位工作。

目前，我的身体状况尚不稳定，仍需在医生的建议下进行康复治疗。

五、申请事项根据《工伤保险条例》的相关规定，我特向贵委员会提出以下申请：1. 对我此次工伤事故进行认定，确认我符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

2. 对我此次工伤事故的治疗费用进行认定，确保我的医疗费用得到妥善解决。

3. 对我因工伤导致的伤残等级进行鉴定，以便我依法享受相应的工伤保险待遇。

4. 对我因工伤造成的误工损失进行认定，确保我依法获得相应的误工补贴。

六、承诺事项为确保工伤认定工作的顺利进行，我郑重承诺如下：1. 提供真实、准确、完整的工伤事故相关证据材料。

2. 积极配合贵委员会的调查和鉴定工作。

3. 遵守国家法律法规，依法维护自身合法权益。

敬请贵委员会予以审核，并对我的工伤认定申请给予支持。

单位工伤书面申请报告

一、报告基本信息申请人：XX有限公司单位地址：XX市XX区XX路XX号法定代表人：XXX联系电话：XXX-xxxxxxx被申请人：XXX性别：男/女出生年月：19XX年X月X日民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号身份证号码：XXX工作岗位：XX车间XX岗位操作工联系电话：XXX二、事故发生经过1. 事故发生时间：20XX年X月X日2. 事故发生地点：XX有限公司XX车间3. 事故原因：XX（如设备故障、操作不当等）4. 事故经过：XX有限公司XX车间XX岗位操作工XXX在20XX年X月X日工作中，因XX（如设备故障、操作不当等）导致XXX（如手指压伤、腿部骨折等）。

三、事故处理情况1. 事故发生后，XXX立即停止工作，向单位报告事故情况。

2. 单位接到报告后，立即组织人员进行现场救援，并将XXX送往XX医院进行治疗。

3. XXX在XX医院接受治疗后，诊断为XXX（如右手拇指挫裂伤、左腿骨折等）。

四、请求事项1. 请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日发生的事故为工伤。

2. 请求相关部门对本次事故进行调查核实，并依法给予被申请人XXX相应的工伤保险待遇。

五、事实与理由1. 被申请人XXX在XX有限公司工作期间，严格遵守公司各项规章制度，认真履行岗位职责。

2. 事故发生时，XXX正在进行正常工作，无任何违规操作行为。

3. 事故原因系XX（如设备故障、操作不当等），与被申请人XXX无关。

4. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人XXX在事故中受伤，符合工伤认定条件。

六、相关证明材料1. 事故现场照片2. 事故现场视频3. 被申请人XXX的病历复印件4. 医院诊断证明书5. 被申请人XXX的劳动合同复印件6. 单位对事故的处理情况说明七、单位承诺1. XX有限公司将全力配合相关部门对本次事故的调查处理。

2. XX有限公司将严格按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，为被申请人XXX提供相应的工伤保险待遇。

工伤申报单位申请报告

一、报告概述尊敬的领导：您好！我单位（单位名称）于近日发生一起工伤事故，现将有关情况报告如下，恳请领导审批。

二、事故基本情况1. 申请人信息申请人：张三，男，1985年2月2日出生，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

2. 受伤职工信息被申请人：李四，男，1990年5月15日出生，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

3. 事故发生时间及地点事故发生时间：2023年4月10日，上午10时。

事故发生地点：我单位（单位名称）生产车间。

4. 事故经过2023年4月10日上午，被申请人李四在车间内操作一台机械设备进行生产。

在操作过程中，由于设备故障，导致李四右手被卷入机械设备中，造成右手严重受伤。

5. 事故处理情况事故发生后，我单位立即组织人员进行救治，并拨打120急救电话。

同时，对事故现场进行了保护，等待相关部门进行调查处理。

三、事故原因分析经初步调查，本次事故原因如下：1. 机械设备存在故障，导致操作过程中发生意外。

2. 被申请人李四在操作过程中未能严格按照操作规程进行操作，存在安全隐患。

四、请求事项1. 请求领导审批，依法对被申请人李四的工伤事故进行调查认定。

2. 请求领导审批，对本次事故进行调查处理，确保类似事故不再发生。

五、保障措施为防止类似事故再次发生，我单位将采取以下保障措施：1. 加强设备维护保养，确保设备安全可靠。

2. 加强员工安全教育培训，提高员工安全意识。

3. 完善安全管理制度，严格执行操作规程。

4. 加强现场巡查，及时发现并消除安全隐患。

六、结论综上所述，我单位认为本次事故符合《工伤保险条例》第十四条规定的工伤认定条件。

为保障受伤职工的合法权益，现向领导申请依法进行调查认定，并采取有效措施防止类似事故再次发生。

敬请领导审批！此致敬礼！单位名称：法定代表人：联系电话：日期：2023年4月12日附件：1. 事故现场照片2. 受伤职工病历3. 事故调查报告4. 相关设备检查报告5. 安全管理制度6. 员工培训记录7. 现场巡查记录8. 联系人信息敬请领导审批！。

工伤认定申请书(精选多篇)

工伤认定申请书(精选多篇)第一篇：工伤认定申请书第二篇：工伤认定申请书第三篇：个人工伤认定申请书第四篇：工伤认定申请书第五篇：工伤认定申请书更多相关范文篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**职务联系：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依(：)法认定本人此次受伤为工伤。

此致**县（市）劳动保险部门申请人（签字）：***篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。

在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。

申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。

具体方法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有以下情形之一者，应认定为工伤（亡）：1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原那么而导致的人身伤害事故；3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调开工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7.国家法律、法规规定的其他情形。

陕西工伤认定申请书(3篇)

第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]被申请人：[被申请人名称]单位地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[法定代表人联系电话]申请事项：请求陕西省工伤认定委员会对申请人所受伤害进行工伤认定。

事实与理由：一、事实经过1. 工作单位：申请人于[入职日期]进入被申请人单位，担任[职位名称]一职。

2. 受伤时间：[受伤日期]上午[具体时间]，申请人在单位[工作地点]进行[工作内容]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。

3. 救治情况：事故发生后，申请人立即被送往[救治医院]接受治疗，经诊断为[诊断结果]。

目前，申请人仍在医院接受治疗。

4. 工资待遇：在受伤期间，被申请人按照国家规定支付了申请人病假工资，但申请人认为其应享受的工伤待遇尚未得到充分保障。

二、申请认定工伤的理由1. 事故发生时间与工作地点：事故发生在申请人正常工作时间及工作地点，属于工作范畴。

2. 事故原因与工作内容：事故是由于申请人执行工作任务时发生的意外，与工作内容直接相关。

3. 受伤部位与诊断结果：申请人受伤部位[受伤部位]，经医院诊断为[诊断结果]，符合工伤认定标准。

4. 被申请人未履行告知义务：被申请人在申请人入职时未向其告知工作场所存在的安全隐患，也未对申请人进行必要的安全生产教育和培训。

5. 申请人权益受损：由于被申请人的疏忽和管理不善，导致申请人受伤，其合法权益受到侵害。

三、依据《工伤保险条例》的相关规定，申请人请求陕西省工伤认定委员会对以下事项进行认定：1. 申请人所受伤害是否属于工伤；2. 如果属于工伤，请求认定工伤等级；3. 请求被申请人承担相应的工伤保险责任，包括医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。

四、为证明上述事实，申请人提供以下证据：1. 劳动合同：证明申请人与被申请人存在劳动关系；2. 事故现场照片：证明事故发生地点及事故现场情况；3. 医疗诊断证明：证明申请人的受伤部位及诊断结果；4. 病假工资支付证明：证明被申请人已支付申请人病假工资；5. 其他相关证据。

员工工伤申请报告范文

尊敬的XX公司人力资源部：报告人：[您的姓名]部门：[您的部门]职位：[您的职位]报告日期：[报告日期]一、事故经过[在此部分详细描述事故发生的时间、地点、原因以及事故发生时的具体情况。

以下为范例内容：]2023年3月15日，我在公司[具体部门]的[具体工作区域]进行[具体工作内容]时，不慎触碰到正在运行的[具体设备名称]，导致[具体部位]受伤。

事故发生时，现场并无其他同事，事故原因初步判断为设备操作不当和防护措施不到位。

二、事故处理情况1. 事故发生后，我立即停止了工作，并向现场管理人员进行了报告。

2. 现场管理人员在得知事故情况后，迅速将我送往[具体医院]接受治疗。

3. 医院诊断为[具体受伤部位]受伤，并已进行了相应的治疗。

4. 治疗期间，公司人力资源部与我进行了沟通，了解了我的伤情和治疗情况。

三、工伤认定申请根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，现向贵公司申请工伤认定，具体如下：1. 申请理由根据事故经过和医院诊断，本人认为此次事故符合工伤认定的条件，特向贵公司申请工伤认定。

2. 申请材料（1）工伤认定申请表；（2）本人与贵公司签订的劳动合同；（3）医疗机构出具的诊断证明；（4）事故现场照片及相关证据材料。

3. 申请时限本人已按照《中华人民共和国工伤保险条例》规定，在事故发生后30日内向贵公司提出工伤认定申请。

四、其他事项1. 若本次申请得到批准，本人将积极配合公司完成后续的工伤待遇理赔等相关事宜。

2. 若本次申请未得到批准，本人将依法维护自身合法权益。

敬请贵公司人力资源部予以审批，并协助办理相关手续。

此致敬礼！[您的姓名][您的联系方式][公司名称][报告日期]。

工伤认定申请书范本5篇

工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。

以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。

事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。

经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。

治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。

我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。

为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。

据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。

我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。

在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。

谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。

以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。

根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。

在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。

工伤认定申请报告自述

您好！我是贵单位的一名员工，现就我近期发生的一起工伤事故向您提出工伤认定申请。

以下是我对此次事故的详细描述，请您予以核实。

一、事故经过我是贵单位的一名普通员工，于2022年2月1日入职，工作岗位为生产一线操作工。

2022年11月15日，我在正常工作期间，因操作机器过程中，由于设备故障导致机器突然失控，致使我右手中指被卷入机器内部，造成严重受伤。

事故发生后，我立即被送往医院进行治疗，诊断为“右手中指严重挤压伤”。

二、事故原因分析1.设备故障：经过调查，事故发生的主要原因是由于设备维护保养不到位，导致设备在运行过程中出现故障，从而引发此次事故。

2.安全意识不足：在生产过程中，我自身安全意识不足，未能严格按照操作规程进行操作，这也是事故发生的一个原因。

三、申请工伤认定的依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

根据上述事故经过及原因分析，我认为此次事故符合工伤认定的条件，具体依据如下：1.事故发生时间为工作时间内，即2022年11月15日，我在正常工作过程中发生事故。

2.事故发生地点为工作场所，即贵单位的生产车间。

3.事故发生原因与工作有直接关系，即由于设备故障导致我受伤。

4.事故发生后，我立即被送往医院进行治疗，并诊断为“右手中指严重挤压伤”。

四、申请工伤认定请求综上所述，我特向贵单位提出工伤认定申请，请求贵单位依法对我此次事故进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

以下是我对此次事故的一些补充说明：1.事故发生后，我已向贵单位领导汇报，并积极配合事故调查。

2.我已向医院缴纳了医疗费用，目前仍在接受治疗。

3.我深知此次事故给贵单位带来了不良影响，对此表示诚挚的歉意。

请您在收到我的工伤认定申请后，尽快安排相关部门进行调查核实，并依法作出工伤认定。

如有需要，我将全力配合调查工作。

感谢您在百忙之中审阅我的申请报告，期待您的回复。