临床诊断学笔记复习资料(修改版)

酸性汗味多见于发热性疾病。如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者;

痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；

呕吐屋酸臭提示幽门梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。大便腥臭多见于痢疾患者；

呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症患者，腥臭味见于肝昏迷。

一．生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。

•体温的范围口测法为36.3-37.2 肛测法为36.5-37.7 腋测法为36-37

1.皮下出血分类：小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

七、蜘蛛痣与肝掌

3.产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

扁桃体肿大分三度：肿大不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或过咽后壁中线者为Ⅲ度。

（一）正常胸廓

正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。（二）异常胸廓

1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。

2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。

3、佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。

•语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。

语音震颤减弱或消失，见于：（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；

（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，见于：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；

（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

•胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

三、语音共振可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。

四、胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。

•听诊内容：包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

（ 5）S 1 与S 2 的鉴别

鉴别要点第一心音第二心音

音调较低钝较高而脆

强度较响较S 1 弱

时限历时较长,持续约0.1秒历时较短,约0.08秒

最响部位心尖部心底部

与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现心尖搏动后出现

与心动周期的关系 S 1 与S 2 之间的间隔 S 2 到下一心动周期S 1 的间隔

（收缩期）较短 (舒张期)较长

（1）心音强度的改变：

S 1 增强：常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。

S 1 减弱：常见于二尖瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主动脉瓣关闭不全。

S 1 强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。

S 2 增强：常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。

S 2 减弱：常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

•杂音出现的时期和部位

1) 收缩期杂音

二尖瓣区：①功能性：见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。

②相对性：见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。③器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音为粗糙、吹风样杂音。

主动脉瓣区：①器质性：见于主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且 A 2 减弱。

②相对性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A 2 亢进。肺动脉瓣区：①生理性：多见于青少年及儿童。②相对性：见于肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄。

三尖瓣区：①相对性：多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰。

②器质性：极少见。

其它部位：常见的有胸骨左缘第 3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。

2）舒张期杂音

二尖瓣区：①器质性：见于风湿性二尖瓣狭窄。

②相对性：主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称 Austin Flint 杂音。

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

器质性相对性

杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期柔和，递减型，为舒张早期杂音，

杂音常伴震颤无震颤

拍击性 S 1 常有无

开瓣音可有无

心房颤动常有无

X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大

主动脉瓣区：可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。

肺动脉瓣区：多见于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并 P 2 亢进，称Graham杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。

三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见。

3 ）连续性杂音：常见于先心病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。

第六节血管检查

1）脉率：正常人脉率为60-100次/分，脉率少于心率，称脉搏短绌。

心电图

一、临床心电学的基本知识

1.正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

2.P波：代表心房除极的电位变化，正常人P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4 – V 6 导联中均向上，aVR 导联向下，其余导联呈双向、倒置、低平均可；P波时间小于0.12s,振幅在肢导联小于0.25mV,胸导联小于0.2mV。

3. P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20s.

4.QRS波群：代表心室肌除极的电位变化，正常值0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。正常人V 1 、V 2 导联多呈rS型，V 1 的R波一般不超过1.0mV; V 5 、V 6 导联可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超过2.5mV；胸导联R波自V 1 – V 6 逐渐增高，S波逐渐变小。Q波：除avR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，时间应小于0.04s。