肺栓塞的诊断及治疗进展

２ 肺栓 塞 的诊 断 及 辅 助 检 查
良转 归 的危 险进 行 分 层 。 危 险分 层 的依 据 是 临 床 特征 以及 心 肌 功 能 障碍 或 损 伤 的 标 志 物 。 休 克 和 持 续 性 低血 压 有 助 于 医
师辨 别 出发 生 不 良转 归危 险高 的患 者 。 因神经 系统疾病 而不能 活动 ． 年龄超 过 ７ ５岁 ． 有 心 脏 或 呼 吸 系 统 疾 病 以及 癌 症 ，是 急 性 肺 栓 塞 患 者 病 死 的危 险 因素［ １ １ 。 心 肌 功 能 障碍 或损 伤 的 标 志 物 ， 有 可 能 对 血 液 动 力 学 稳定 患 者 的危 险分 层 有 用 。已有 研 究 显 示 ， 右 心 室 低 动 力 和 扩 张 是血 液 动 力学 稳 定 患者 中 ３ ０ ｄ病 死 率 的独 立 预测 因
及 在有 多排 Ｃ Ｔ检 查禁 忌证 的患 者 中 。静 脉 超声 检 查 应 在 其 它 影像 学 检 查 之 前 进 行嘲 。对 于 低 血 压 或 处 于 休 克 状 态 的 血 液 动力 学 不 稳 定 的患 者 ， 应进行多排 Ｃ Ｔ检 查 。 如 果 暂 时 不 能
进行多排 Ｃ Ｔ检 查 ， 则 应 进 行 超 声 心 动 图 检查 。 在 大 多数 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 肺 栓 塞 患 者 中 ， 经 食 管 超 声 心动 图检 查 有 可 能 通 过 显示 肺 动 脉 主 干 中 的栓 子 来 确 诊 。 在 病情 极 为 危 重 ，不 能 安 全转 运或 转 运 不 切 实 际 的患 者 中 ， 如 果 床旁 超 声 心 动 图 显 示 有右 心室 超 负荷 的 明确 征 象 ， 则 应 考 虑 溶 栓疗 法 。 当患 者 的 病 情 已稳 定 ， 而 且 该 患 者 可 被 安 全 移 动时 ． 如 果对 临床 处 理 仍 有 疑 问 ， 则 应 进 行 多排 Ｃ Ｔ检 查 。
重视。
１ 肺栓 塞 的症 状 及 体 征
肺 栓 塞 的 临 床 症 状 多 无 特 异性 ． 可以无症状 ， 也 可 表 现 为 活 动 后 呼 吸 困难 、 咳嗽 、 胸痛 、 咯血 ， 甚 至猝 死 。 但 所 谓 的 肺 栓塞三联征（ 呼吸困难 、 咯血 、 胸痛 ） 则很少发生 ， 发 生 率 不 足
测值 为 ９ ７ ％Ｅ １ ３ 。一 项 纳 入 经 影 像学 检 查 已排 除 肺 栓 塞 患 者 的
随机研究显示 。 ３个 月时 ．在 ０ ． 曾接受 Ｃ Ｔ检 查 的 患 者 中 以及在 １ ． Ｏ ％曾 接 受 通 气一 灌 注 扫描 者 中 ， 静脉血栓栓塞得 以 诊 断嘲 。在 大 约 ４ ％接 受过 一 次 未 能 作 出 诊 断 的通 气 一 灌 注 扫 描 检查 的患 者 中 ， 用 超 声 检 查 可 检 出深 静 脉 血 栓 形 成嘲 。 如 果 先 进行 下 肢 静 脉 超 声 检查 ， 则 １ ０ ％可 疑 肺 栓 塞 的 患 者 能 够 避 免 肺 扫 描或 多排 Ｃ Ｔ检 查 。在 可 疑 肺 栓 塞 的妊 娠 妇 女 中 ， 以
法。 通气一 灌 注扫 描 结 果 正 常 基 本上 可排 除 肺 栓 塞 ， 其 阴性 预
肺栓 塞 （ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ。 Ｐ Ｅ ） 是 指 栓 塞 物 嵌 塞 在 肺 动脉及其分支 ， 引 起 肺 循 环 障 碍 的 疾病 。 出 现肺 出 血 或 坏 死 者 称 为 肺梗 塞 （ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， １） Ｐ 。栓 子 即栓 塞 物 ， 可 以为 肿 瘤 栓 子 、 空气栓子 、 脂肪栓子 、 羊水栓子 、 异物等 ， 最 常 见 的为 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 （ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｙ ｒ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ， Ｐ １ Ｅ） ， 栓 子 多 来 源 于 下肢 及 盆 腔 的深 静 脉 。房 颤 、 长期 卧 床 、 创伤 、 手术 、 妊 娠 等 可 以诱 发 深 静 脉 血 栓 形 成 。Ｒ Ｉ Ｅ Ｔ Ｅ研 究 总 结 了 ２ ０ ０ １ — ０ ３ —２ ０ ０ ６ — ０ ７的 １ ５ ５ ２ ０例 急 性 静 脉 血 栓 患 者 ，其 中 没 有Ｐ Ｅ症 状 者 占 ５ ８ ％（ Ａ组 ） ，大 块 肺 栓 塞 者 占 １ ． ６ ％（ Ｂ组 ） ，
３ ０ ％者 ， 应 按 照 住 院 期 间 发 生 不
急 性 肺 栓 塞 常 见 的体 征 一 般 有 发 热 、 呼吸变快 、 心 率 增 加、 发绀等， 甚 至 血压 下 降 、 休 克 。 最 有 意 义 的 体 征 是 反 应 右
心 负 荷 增 加 的颈 静 脉 充 盈 、 搏 动及 下肢 深静 脉 血 栓 形 成所 致 的肿胀 、 压痛 、 僵硬和浅静脉曲张等。
３ 肺 栓 塞 的 危 险分 层
其余 ４ ０ ． ４ ％有 非 大 块 肺 栓 塞 症状 （ Ｃ组 ） 。发 现 Ｂ组 患 致 死 性 肺 栓 塞 的风 险 是 Ａ 组 的 １ ７ ． ５倍 ． 而 Ｃ组 仅 为 Ａ 组 的 ５ ． ４ ２
倍 。同 时 研 究 也 认 为 高 龄 （ ＞ ７ ５岁 ） 及肿瘤也是引起 Ｐ Ｅ的 危 险 因素 ［ １ １ 。 我 国 临床 上 对 此 一 度认 识 不 足 ， 误诊 、 漏 诊 时 有 发 生。 治疗 上 亦 不 尽 合 理 。 近 年 来肺 栓 塞 已 经 引起 越来 越 多 的
实用医药杂志 ２ ０ １ ３年 ０ ３月 第 ３ Ｏ卷 第 ｏ ３期
Ｐ ｒ ａ ｃ ＪＭｅ ｄ＆ Ｐ ｈ ａ Ｉ １ ｌ １ ． Ｖ ｏ ｌ ３ ０ 。 ２ ０ １ ３ — ０ ３ Ｎ ｏ ． ３ ０
综 述 与讲 座
肺栓塞 的诊断及治疗进展
侯 志峰
【 关键词】 肺栓塞 ； 诊 断； 治疗 【 中图分类号】 Ｒ ５ ６ ３ ． ５ ［ 文献标识码］ Ａ