五方责任主体检查表
五方责任主体表格(建设、勘察、监理、设计、施工)

工程质量终身责任承诺书(建设单位)单位名称:任人的亲笔签名。
建设单位工程质量责任登记表注:本表由建设单位填报,内容可增加。
法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXX道路工程项目的建设项目负责人,对该工程项目的建设工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(勘察单位)单位名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司注:本表由勘察单位填写;第一责任人为企业法人代表,直接责任人为项目负责人,责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
勘察单位工程质量责任登记表工程名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX道路工程签章:填报人:年月日注:本表由勘察单位填报,内容可增加。
如有分包,勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的勘察项目负责人,对该工程项目的勘察工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(设计单位)单位名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司人的亲笔签名。
设计单位工程质量责任登记表法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的设计项目负责人,对该工程项目的设计工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(监理单位)单位名称:XXXXXXXXXXXX有限公司注:本表由监理单位填写;第一责任人为企业法人代表,直接责任人为总监理工程师,责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
五方责任主体检查表

□是□否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行
了审查,是否符合有关要求。
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任
主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞,
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北
京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要,对涉及施工安全的重点部位和环节在
设计文件中注明,并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程,设计单位应当在设
计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理
条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示:《建设工程安全生产管理条例》
第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计,防止因设
五方责任主体表格

RFZJ01-03-02 工程项目负责人法定代表人授权书(建设单位)授权单位:注册地址:兹授权我单位同志为工程项目负责人,对该项目的工作承担质量终身责任。
本授权自签发之日起生效。
授权单位:(盖章)法定代表人:(签字、盖章)项目负责人:(签字、盖执业资格章)身份证号:签发日期:年月日本承诺书一式五份,一份授权单位留存,一份提交给工程质量监督机构备案,三份由建设单位纳入工程质量终身责任信息档案。
RFZJ01-03-03 建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书本人承诺:在工程建设过程中将认真履行下列职责,并承担相应终身质量责任。
1.工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。
向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
2.及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证后方开工建设。
3.工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位,对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标,没有将建设工程肢解发包,不迫使承包方以低于成本价竞标情况,不任意压缩合理工期。
向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。
4.不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备,降低工程质量。
5.我单位将严格按照《建设工程文件归档规范》(GB/T50328-2014),及时整理文件资料,建立健全工程项目档案,确保档案资料的真实、准确和完整。
工程竣工验收备案前,向城建档案管理机构报送《质量责任信息档案》和验收工程资料,并自竣工备案后三个月内向城建档案管理机构移交建设项目档案。
6.对住宅工程在保修期内出现的质量问题,我单位将按照国家相关规定承诺负责进行返修。
7.认真履行其他有关的法定职责,承担相应终身责任。
项目经理十项规定、五方责任认定、施工转包违法分包自查自纠检查表

12
是否发生质量、安全事故,发生事故是否及时上报并按经审批 的应急预案采取应急救援措施
检查人员:
符合 符合 符合 符合 符合 符合
符合
不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合
检查日期:
表2
检查情况描述
各方主体项目现场须提供材料清单
表3
类别 序号 材料名称
检查情况
1 招标公告(复印件)
10 织质量安全技术交底。
未进行安全技术交底
11 第四项:项目经理必须组织对进入现场的建筑材料、构 应组织对进入现场的材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行验收
12
配件、设备、预拌混凝土等进行检验,未经检验或检验 不合格,不得使用;必须组织对涉及结构安全的试块、
使用不合格的建筑材料、建筑构配件、设备的
29
作业人员未经质量安全教育上岗作业
30 第十项:项目经理必须按规定报告质量安全事故,立即 未按约定到岗履职
启动应急预案,保护事故现场,开展应急救援。建筑施 31 工企业应当定期或不定期对项目经理履职情况进行检 发生安全事故后故意破坏事故现场或未开展应急救援的
32 查,发现项目经理履职不到位的,及时予以纠正;必要 谎报、隐瞒质量安全事故 时,按照规定程序更换符合条件的项目经理。
15 安全管理负责人的劳动合同与施工总承包单位签订
符合
不符合
安全 负责人
16 安全管理负责人的社会保险在施工总承包单位缴纳 17 安全管理负责人工资由施工总承包支付
符合 符合
不符合 不符合
18 安全管理负责人按合同约定到岗履职
符合
不符合
分包 单位 负责人
15 分包单位现场负责人的劳动合同与分包单位签订 16 分包单位现场负责人的社会保险在分包单位缴纳 17 分包单位现场负责人工资由分包支付 18 分包单位现场负责人按合同约定到岗履职
五方责任主体自查表(1)教学内容

□是□否
涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见:
项目负责人签字: 单位法定代表人签字: (单位公章)
五方责任主体自查表(1)
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(汇总表)
工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
工程地点
朝阳区洼里乡仰山北路17号
施工许可证号
/
建设单位
北京公共交通控股(集团)有限公司
勘察单位
/
设计单位
北京建工建筑设计研究院
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
监理单位
北京四方工程建筑监理有限责任公司
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计,防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要,对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明,并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程,设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表

建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表(一)受检工程概况表五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表(二)工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表工程所在地:市(州)工程名称:注:存在主要问题,可标明检查表序号附另页。
(三)工程建设标准执行情况检查表工程所在地:市(州)工程名称:(勘察部分)(设计部分)(施工部分)(四)在建项目安全生产工作检查表:市(县)填表人:检查日期:检查人(签字):检查组组长(签字):受检日期:表中检查项目共有13项,每项均按实际情况评价好、中、差。
分项评价结束后,统计表格中好、较好、中、差的数量。
好: 13项中“好”的个数≥11项;较好:13项中“好”的个数≥9项;中: 13项中“好”的个数≥7项;差:“好”、“较好”、和“中”条件以外的任何情况。
(五)在建项目监理工作质量检查表一、监理工作基本项目检查评分表检查次数:第____次检查日期:年月日二、工程质量监理工作检查评分表检查次数:第____次检查日期:年月日三、安全生产监理工作检查评分表检查次数:第____次检查日期:年月日下面是赠送的励志文档需要的朋友可以好好欣赏,不需要的朋友可以下载后编辑删除!!谢谢!!不想穷,就好好读懂这些话!一言惊醒梦中人!1、成功的人,就是那种能用别人扔向他的石头来铺设路基的人。
2、批评你的人是你今天的敌人,明天的朋友;吹捧你的人是你今天的朋友,明天的敌人。
3、Nothing is impossible、只要选择了目标,不要再想太远,每天脚踏实地,风雨兼程。
生命不息,战斗不止。
4、你和你的朋友会一起在将来打造一个可能很辉煌的事业。
很好听是吗?记住,你们都要努力。
5、后悔是一种耗费精神的情绪,后悔是比损失更大的损失,比错误更大的错误,所以不要后悔。
6、别怕丢人,追求丢人是一种成功的尝试,至于为此笑话你的人,你可以把他们从你将来人生对手的名单中排除了,你也要为每一位上台唱歌的人鼓掌。
工程建设各方责任主体质量管理行为监督检查表

21*
监理单位项目监理机构的人员资格、配备及到位情况,总监理工程师有无同时承担两个或两个以上工程项目的监理情况和有无委托他人代行职责的情况
查看相关资料
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
22*
监理单位有无与被监理工程的施工单位、质量检测单位有隶属关系或其他利害关系的情况,监理单位有无从事建筑材料、建筑构配件和设备的经营活动
项目经理 (签字)
技术负责人(签字)
监督人员
检查日期
注:监督人员在首次进入施工现场应按照此表所规定内容全部检查,以后每次检查只检查带*号内容,不带*号内容核查后可不再查;本表必须由检查组人员检查后,如实填写;每月28号报送监督机构。
查看相关资料原件
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
10*
除有特殊要求的建筑村料、专用设备、工艺生产线等外,设计单位有无指定生产厂、供应商的情况
查看相关资料原件
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
11*
施工单位有关负责人或职能部门对项目的工程质量定期检查指导情况
查看落实情况
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
查看管理资料
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
26*
监理单位质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况
查看管理资料
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
27*
质量问题和质量事故处理情况,设计、勘察单位是否参加处理
查看管理资料
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
28*
各责任方执行工程建设强制性标准情况
符合□不符合要求□
符合□不符合要求□
工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表

不按规定签发质量问题通知单,质量问题整改结果不复查。
□符合
□基本符合
□不符合
26
工
程
质
量
检
测
机
构
是否超越核的类别、业务范围承接任务情况
在规定的类别、业务范围承接任务。
超越核的类别、业务范围承接任务。
□符合
□不符合
27
检测业务管理制度情况
检测业务管理制度齐全,并按制度执行,有执行记录。
□不符合
17
质量问题的整改和质量事故的处理情况
质量问题的认真、及时整改,质量事故严肃处理。
质量问题整改不认真、不到位,质量事故处理不严肃。
质量问题不整改,质量事故不处理。
□符合
□基本符合
□不符合
18
技术资料的收集、整理情况
技术资料齐全,并符合规定要求。
技术资料基本齐全。
技术资料不全,管理混乱。
□符合
对材料、构配件、设备投入使用或安装前不审查。
□符合
□基本符合
□不符合
22
对分包单位的资质进行核查情况
严格对分包单位的资质进行核查。
对分包单位的资质进行核查马虎。
对分包单位的资质没核查。
□符合
□基本符合
□不符合
23
见证取样制度的实施情况
严格实施见证取样制度。
见证取样制度实施效果不够理想。
没有实施见证取样制度。
主要专业工种操作上岗资格不符合相应规定。
□符合
□基本符合
□不符合
12
施
工
单
位
分包单位资质与对分包单位的管理情况
各方责任主体质量行为检查表

监理单位
对工程存在的质量隐患,及时下达《建立通知》、《 工程暂停指令》情况 工程施工违反国家质量验收标准规定,是否及时发 39 现,制止或报告 38 40 41 42 43 44 45 46
《建设工程监理规范》GB503192012第6.2.10、6.2.11条 《建设工程监理规范》GB503192012第3.0.8条 《建设工程监理规范》GB50319是否配备满足监理工作需要的常规检测设备和工具 2012第4.3.2条 需要进行返工处理或坚固不强的质量事故,对施工单 《建设工程监理规范》GB50319位处理工作的监理情况 2012第6.2.13条 法定代表人签署授权书,明确项目负责人情况 《建筑工程五方责任主体项目负 项目负责人签署质量终身责任承诺情况 责人质量终身责任追究暂行办法 施工现场是否存在使用加盖《设计出图专用章》和《 质量条例第二十八条 图纸审查专用章》图纸情况 主要专业工种操作人员上岗资格,配备及到岗情况 《建筑工程施工质量验收统一标 准GB50300-2013第3.0.1
总承包单位选择的分包单位或劳务分包单位资质是否 质量条例第二十七条 符合规定 47 项目经理资格及施工期间到岗履职情况 质量条例第二十六条 48 正常施工期间,技术负责人,质量检查员等主要管理 质量条例第二十六条 人员到岗履职情况
《关于建立建筑施工现场安全和 工程正常施工期间,施工现场出入口显著位置设置质 质量各方责任主体管理人员公示 49 量保证体系人员照片公示栏情况 牌制度的通知》冀建安(2011) 669号 50 有无主要材料、设备,构配件未按规定进场验收,未 质量条例第二十九条 经监理确认擅自在工程中使用情况 施工过程中发生设计机构安全,使用功能和节能保温 勘察设计管理条例第二十八条 的重大变更,是否经设计单位和图审机构批准 工程建设中,按照原施工方案组织施工情况 《建筑施工组织设计规范》 GB/T50502-2009第3.0.6
五方责任主体检查表

工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
工程地点
朝阳区高碑店乡北花园村
施工许可证号
(2014)施(朝)建自0035号
建ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
北京国隆置业有限公司
勘察单位
中兵勘察设计研究院
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞,是否及时进行了整改。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》(建市〔2014〕118号)中的违法发包行为。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对设计单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见:
项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整,按照要求将六张表报住房城乡(市)建设委安全监督机构留存。
建设单位:北京国隆置业有限公司
填表日期:年月日
(单位公章)
说明:1.此汇总表及各附表,五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
工程建设各方责任主体安全生产管理行为监督检查表

工程建设各方责任主休安全生产管理行为监督检查表
工程名称:_______________________ 监理单位:_________________________ 施工总承包单位: ________________ 形象进度: ________________________
注:监督人员在履行监督职责时应按以上表格规定内容进行检查并如实填写建设单位人员签字:总监签字:
项目经理签字:安全员签字:
监督人员签字:检杳日期:年月
日
工程建设各方责任主休质量管理行为监督检查表
工程名称:_______________________ 监理单位: __________________________ 施工总承包单位:________________ 形象进度:__________________________
注:监督人员在首次进入施工现场应按照此表所规定内容全部检查,以后每次检查只检查带号内容, 不带号内容经核查后可不再查。
项目经理签字:_______________ 建设单位人员签字:___________________
总监签字:____________________
监督人员签字:______________________________________________
检查日期:______ 年________ 月 _______ 日。
五方责任主体表格(建设、勘察、监理、设计、施工)

工程质量终身责任承诺书(建设单位)单位名称:任人的亲笔签名。
建设单位工程质量责任登记表注:本表由建设单位填报,内容可增加。
法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXX道路工程项目的建设项目负责人,对该工程项目的建设工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(勘察单位)单位名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司注:本表由勘察单位填写;第一责任人为企业法人代表,直接责任人为项目负责人,责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
勘察单位工程质量责任登记表工程名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX道路工程签章:填报人:年月日注:本表由勘察单位填报,内容可增加。
如有分包,勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的勘察项目负责人,对该工程项目的勘察工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(设计单位)单位名称:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司人的亲笔签名。
设计单位工程质量责任登记表法定代表人授权书兹授权我单位(姓名)担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的设计项目负责人,对该工程项目的设计工作实施组织管理,依据国家有关法律法规及标准规范履行职责,并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位(盖章):法定代表人(签字):授权日期:年月日工程质量终身责任承诺书(监理单位)单位名称:XXXXXXXXXXXX有限公司注:本表由监理单位填写;第一责任人为企业法人代表,直接责任人为总监理工程师,责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表(二)

5
建设项目负责人履行质量责任情况
开工前应签署质量终身责任承诺书人员在岗组织建设组织相关会议组织相关检查验收及时正确签署质保资料
6
勘察项目负责人履行质量责任情况
开工前应签署质量终身责任承诺书按规范要求出具勘察文件参加相关检查验收及时正确签署质保资料
7
设计项目负责人履行质量责任情况
开工前应签署质量终身责任承诺书按规范要求出具设计文件参加相关检查验收及时正确签署质保资料
8
总监理工程师履行质量责任情况
开工前应签署质量终身责任承诺书人员在岗组织监理工作组织监理例会组织相关检查验收及时正确签署质保资料
9
整改要求:
检查人(签字):检查组组长(签字):
五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表(二)
工程名称:检查日期:
序号检查项目主要检来自内容检查情况1
授权书签署情况
五方责任主体开工前应签署项目负责人授权书
2
竣工标牌设置情况
竣工时应在工程显著位置设置竣工标牌
3
工程五方责任主体信息归档情况
工程竣工资料中应收集项目负责人信息资料并归档
4
施工项目经理履行质量责任情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表,建设方

涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对建设单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见:
项目负责人签字: 单位法定代表人签字: (单位公章)
□是 □否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查,是否符合有关要求。
□是 □否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞,是否及时进行了整改。
勘察单位
北京市勘察设计研究院有限公司
设计单位
北京维拓时代建筑设计股份有限公司
施工总承包单位
中国建筑第八工程局有限公司
监理单位
北京中集大房建设监理有限公司
□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期: 年 月 日 时至 年 月 日 时
□假期施工前自查假期施工的起止日期:年 月 日 时至 年 月 日 时
我单位已牵头,组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查,对发现的安全隐患或管理漏洞,及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格,施工现场达到了(□恢复施工 □假期施工)所必需的安全生产条件。
京建法〔2015〕3号附件
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(汇总表)
工程名称
通州区台湖区北神树村B-30地块R2二类居住用地项目(A1#住宅楼等11项)
五方责任主体自查自纠排查表

8
特种工编制花名册并持有效作业资格证件上岗
符合要求
9
其他安全行为及现场检查情况:
自查自纠复工意见:
建设单位安全责任人:
(公章)
年月日
勘察单位安全责任人:
(公章)
年月日
设计单位安全责任人:
(公章)
年月日
施工单位安全责任人:
(公章)
年月日
监理单位安全责任人:
(公章)
年月日
五方责任主体自查自纠排查表
工程名称
PPP项目
建设单位
建设单位
勘察单位
勘察设计单位
施工单位
施工单位
设计单位
勘察设计单位
监理单位
建设单位
序号
责任主体自查自纠内容
自查自纠情况
1
企业在安全管理制度建设方面存在的问题,并改进完善;签定安全生产承诺书情况
制度齐全,签订安全承诺书
2
项目经理、总监理工程师到岗履职情况
到岗履职
3
专职安全生产管理人员按规定配备并到岗履职情况
人员配置齐全,并到岗履职
4
排查重大危险源、建立台账,并检查防范措施是否落实到位情况
已建立台账,整改完成
5
深基坑、高支模、起重设备等重大危险源的现场管理情况
/
6
建筑起重机械设备租赁、安装、使用、维保等过程中存在的安全隐患整改情况
/
7
排查文明施工及标化建设情况
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(汇总表)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程工程地点朝阳区高碑店乡北花园村施工许可证号(2014)施(朝)建自0035号建设单位北京国隆置业有限公司勘察单位中兵勘察设计研究院设计单位北京易兰城乡规划工程设计有限公司施工总承包单位北京建工路桥工程建设有限责任公司监理单位北京国建工程监理公司□恢复施工前自查停工日期:2015.8.20 复工日期:2015.9.5 连续停工天数:16天□假期施工前自查假期施工起止日期:我单位已牵头,组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查,对发现的安全隐患或管理漏洞,及时进行了整改。
目前本工程已经自查整改合格,施工现场达到了(□恢复施工□假期施工)所必需的安全生产条件。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整,按照要求将六张表报住房城乡(市)建设委安全监督机构留存。
建设单位:北京国隆置业有限公司填表日期:年月日(单位公章)说明: 1.此汇总表及各附表,五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。
该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处,可加盖单位法定代表人签名章。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-1:建设单位)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程建设单位北京国隆置业有限公司自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、□是□否《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。
是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗□是□否位的管理人员到位。
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了□是□否审查,是否符合有关要求。
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主□是□否体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。
针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞,是否及时进行了整改。
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》(建市〔2014〕□是□否118号)中的违法发包行为。
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定,不得任意压缩定额工期。
确需调整的,是否□是□否组织了专门论证和审定。
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
□是□否□是□否涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对建设单位的要求。
□不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。
□是□否是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
建设单位意见:项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-2:勘察单位)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程勘察单位中兵勘察设计研究院自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示:《建设工程安全生产管理条例》第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察,提供的勘察文件应当真实、准确,满足建设工程安全生产的需要。
勘察单位在勘察作业时,应当严格执行操作规程,采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
□是□否涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
□是□否勘察单位意见:项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-3:设计单位)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程设计单位北京易兰城乡规划工程设计有限公司自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示:《建设工程安全生产管理条例》第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计,防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要,对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明,并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程,设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否设计单位意见:项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-4:施工总承包单位)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程施工总承包单位北京建工路桥工程建设有限责任公司自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
□是□否安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。
是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是□否是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》(建市〔2014〕118号)中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议,对其进行安全技术交底。
□是□否是否已经按照要求对工人(尤其是新入场农民工)进行安全教育,保证受教育时间,保证培训内容符合施工现场实际情况。
上岗作业的工人是否全部经过考试合格。
□是□否新入场农民工的安全教育,是否采用亲身实践的体验式教育模式,或是展示事故案例,以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险,认识到安全防护措施的重要性。
□是□否是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求,对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查,对发现的安全隐患进行整改,并按照规定报监理单位签字确认。
□是□否对危险性较大的分部分项工程,是否重新组织了验收,并按照规定报监理单位签字确认,确保在施工前达到了安全状态。
□是□否塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前,是否督促产权单位进行检查和维护保养,是否组织产权单位等单位进行验收,并按照规定报监理单位签字确认。
□是□否是否制定了生产安全事故应急救援预案,建立了应急救援组织或者配备应急救援人员,配备了必要的应急救援器材、设备。
□是□否涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否□不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
□是□否施工总承包单位意见:项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-5:监理单位)工程名称北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程监理单位北京国建工程监理公司自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理责任。
□是□否是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是□否对施工总承包单位组织的隐患排查和验收,是否进行了审查并签字确认。
□是□否涉及轨道交通建设工程,是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质[2010]5号)等文件对监理单位的要求。
□是□否□不涉及是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是□否监理单位意见:项目负责人签字:单位法定代表人签字:(单位公章)。