围手术期的抗凝治疗(final vision)
围手术抗凝治疗
其他新型抗凝药物
利伐沙班：新型口服抗凝药物，直接抑制凝血 因子Xa。
达比加群酯：新型口服抗凝药物，直接抑制凝 血因子IIa。
两种新型抗凝药物在围手术期应用具有较好的 安全性和有效性，但价格较贵。
04
围手术期抗凝治疗的方案与流程
治疗方案
1 2
高龄患者需适当调整抗凝治疗方案
对于存在其他合并症的患者，需根据具体情况调整抗 凝治疗方案
03
围手术期抗凝治疗的药物选择
肝素类抗凝药物
普通肝素
可逆性抗凝作用，起效迅速，但个体差异大，疗效不稳定。
低分子肝素
具有更高的生物利用度和更长的半衰期，出血并发症相对较少。
华法林
维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成，发 挥抗凝作用。
围手术抗凝治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 围手术期抗凝治疗概述 • 围手术期抗凝治疗的适应症与禁忌症 • 围手术期抗凝治疗的药物选择 • 围手术期抗凝治疗的方案与流程 • 围手术期抗凝治疗的并发症及防治措施 • 围手术期抗凝治疗的前沿进展与展望
01
围手术期抗凝治疗概述
定义与分类
围手术期抗凝治疗是指为了防止患者手术后发生静脉血栓、 肺栓塞、心脑血管血栓等不良并发症而采取的一系列抗凝措 施。
根据患者情况选择合适的抗凝药物和剂量。
术后根据患者恢复情况调整抗凝药物剂量和使用时间 。
特殊情况下的处理方法
出血
血栓形成
如出现出血症状，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施止血。
如出现血栓形成，应采取相应措施溶栓治疗 。
过敏反应
其他并发症的处理
如出现过敏反应，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施治疗过敏症状。
围手术抗凝治疗
利用机械装置对下肢进行周期性的压迫和松弛，促进下肢血液回流，防止血栓 形成。
其他抗凝方法
血液稀释
通过输注低血浆容量的液体，降低血液黏稠度，改善血液循 环，预防血栓形成。
抗血小板治疗
通过药物抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。常见的药 物有阿司匹林、氯吡格雷等。
04
围手术期抗凝治疗的注意事项
02
抗凝药物能够改善血液的高凝状 态，减少血栓形成和其他相关并 发症的发生，提高手术效果和患 者的生存率。
提高手术效果
围手术期抗凝治疗有助于提高手术效果，促进患者的康复。通过预防术后血栓形 成和其他相关并发症，抗凝治疗能够缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提高 患者的生活质量。
抗凝药物的选择和使用应根据患者的具体情况和手术类型进行个体化评估，以确 保安全有效的围手术期抗凝治疗。
03
围手术期抗凝治疗的方法
药物抗凝
普通肝素
通过抑制凝血酶原的激活，发挥 抗凝作用，常用于预防血栓形成
。
低分子量肝素
具有更高的抗凝活性，且副作用相 对较少，是常用的药物抗凝剂。
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K的活性 ，干扰凝血因子的合成，发挥抗凝过外部压迫或弹力袜等装置，对下肢静脉产生压迫，减少血液回流，从而降 低血栓形成的风险。
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
降低血液高凝状态，预防深静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE）等 血栓性疾病的发生。
改善血液循环
降低血液粘稠度，改善微循环， 减轻组织缺血缺氧状态。
抗凝治疗的分类
机械性抗凝
通过机械方法（如间歇性充气加压） 来增加下肢血流，预防血栓形成。
药物性抗凝
使用抗凝药物（如华法林、低分子肝 素等）来抑制血液凝固，预防血栓形 成。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
围手术期抗凝治疗指南
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
围手术抗凝治疗
05
围手术期抗凝治疗的监测和管理
凝血功能的监测
01 02
凝血四项检查
包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶 时间（TT）和纤维蛋白原（Fbg）检测，用于评估患者的基础凝血状态 和抗凝治疗效果。
D-二聚体检测
D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物，用于评估共同凝血 途径的功能。
03
血小板计数
血小板计数可反映共同凝血途径的功能。
抗凝治疗的管理
抗凝药物的选择
根据患者的具体病情和抗凝药物的特性，选择合适的抗凝药物。
抗凝治疗的剂量调整
根据患者的凝血功能监测结果，调整抗凝药物的剂量，以达到理想 的抗凝效果。
抗凝治疗的禁忌症
了解抗凝治疗的禁忌症，如严重高血压、肝肾功能不全等，避免使 用不当导致严重并发症。
治疗性抗凝治疗
普通肝素
治疗性使用普通肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 5000-10000U，静脉注射，每6-8小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
低分子肝素
治疗性使用低分子肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 2500-5000U，皮下注射，每12小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
抑制凝血酶和凝血因子，可用于预防血栓 形成和深静脉血栓的治疗，具有更好的生 物利用度和更长的半衰期。
华，可用于 预防血栓形成和深静脉血栓的治疗，需定 期监测凝血功能。
抑制凝血因子，可用于预防血栓形成和深 静脉血栓的治疗，具有可预测的药代动力 学特征。
04
围手术期抗凝治疗的剂量和用法
06
围手术期抗凝治疗的并发症及处 理措施
出血
1 2 3
外科围手术期抗凝治疗
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率（每100,000患者•年）
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
围手术期抗凝
血管内皮系统：
血管内皮细胞既可通过其抗血小板作用，维持血液流动；又 有防止出血的止血作用。 释放↘ 启动 ⑴止血：血管内皮受损——→组织因子——→外源性凝血 激活 ↘ 启动 Ⅻ因子——→内源性凝血 ⑵抗血栓： 抑制 产生前列环素（PGI2）——→血小板释放和聚集
激活
形成血栓调节素——→体内抗凝系统 合成肝素样物质 激活 释放组织型纤溶酶原激活物（TPA）——→纤溶系统
围手术期抗凝/抗血小 板治疗
陈苑
维持（影响）机体的正常止血与凝血功能 的三要素： ⒈血管壁的功能 ⒉血小板的数量和功能 ⒊凝血因子 血管损伤后： ⒈血管收缩 ⒉血小板黏附聚集释放→白色血栓 ⒊凝血因子启动，纤维蛋白形成→红色血栓
凝血过程：
内源性↘ 一期：凝血因子启动——→凝血酶原酶形成 外源性↗ 二期：凝血酶原————→凝血酶 三期：纤维蛋白原———→纤维蛋白
常用抗凝及抗血小板药物
3﹒阿司匹林 作用机理：使环加氧酶失活，从而减少血栓烷A2 （TXA2），抑制血小板黏附，聚集和分泌功能。
作用特点：阿司匹林对血小板中的环加氧酶的抑 制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环 才能恢复，每天75MG的阿司匹林口服就可达到 最大的抗血小板作用。
常用抗凝及抗血小板药物
常用抗凝及抗血小板药物
4﹒氯吡格雷（波立维） 作用机理：通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与 血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化， 从而抑制血小板的聚集。 临床应用：适用于有过近期发作的中风、心肌梗塞 和确诊外周动脉硬化的患者，波立维（氯吡格雷） 可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞， 中风和血管性死亡）。 常用剂量：75MG一片/天。 不良反应：出血，胃肠道反应，中枢神经系统反应 如头晕，感觉异常等。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。
这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。
因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。
围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。
血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。
出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。
2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。
对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。
3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。
对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。
对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。
4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。
这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。
对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。
5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。
这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。
围手术期抗凝治疗
血管手术
适应症：血管手术，如冠 状动脉旁路移植术、主动 脉瓣置换术等
抗凝药物：如肝素、华 法林等
目的：预防血栓形成， 降低手术风险
抗凝治疗时间：根据手术 类型和患者情况而定，一 般术后24-48小时开始抗 凝治疗。
神经外科手术
适应症：脑动脉瘤、脑动 静脉畸形、脑梗死等抗凝治Leabharlann 目的：预防血栓 形成，降低手术风险
降低死亡率：抗凝 治疗可以降低围手 术期死亡率，从而 改善患者预后。
抗凝治疗的方法
药物抗凝
抗凝药物：如华法林、 阿司匹林等
使用方法：根据患者 病情和个体差异，制 定合适的用药方案
作用机制：抑制凝血 因子的活性，阻止血 栓形成
注意事项：定期监测 凝血功能，避免出血 风险
机械抗凝
1. 原理：通过机械装置阻止血液凝 固
2. 装置类型：包括静脉滤器、血栓 抽吸装置等
3. 适用人群：适用于高危血栓形成 患者
4. 优点：操作简单，效果显著，可 重复使用
5. 缺点：可能引起出血等并发症， 需要定期更换装置
联合抗凝
联合抗凝是指使用 两种或两种以上的 抗凝药物进行治疗
联合抗凝可以提 高抗凝效果，降 低出血风险
联合抗凝常用药物 包括：华法林、阿 司匹林、肝素等
03
抗凝治疗的作用：预防 血栓形成，降低心梗、 脑梗等疾病的发生率
02
血栓形成危害：可能导 致心梗、脑梗等严重疾 病
血栓形成原因：血液凝 固、血管壁损伤、血流 速度减慢等
降低手术风险
抗凝治疗可以降低血栓形成的风
01
险，从而降低手术风险 抗凝治疗可以减少术后出血，降
02
低手术并发症的风险 抗凝治疗可以预防术后血栓形成， 03 降低术后血栓栓塞的风险 抗凝治疗可以降低术后感染风险， 04 提高手术成功率
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气 压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成， 如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓 形成风险的患者，如长时 间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置 换术、腹部手术等需要进 行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给 药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治 疗过程中需要根据具体情况调整 药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血 血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预 防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指 导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意 义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防 和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床 实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管 疾病等可以增加血栓形成 风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用
8ACS患者PCI围手术期抗凝治疗策略 Final_20150728
*P<0.05 单因素分析
所有患者 未再灌注组
溶栓组
直接PCI组
研究简介： 一项对德国ACS患者的回顾性分析，评估依诺肝素用于非选择性的STEMI患者的 疗效和安全性。该分析共纳入6299例发作＜12h的STEMI患者，其中10%患者接受依诺肝素抗 凝，90%接受UFH抗凝。
13. Zeymer U, et al. Thromb Haemost. 2008;99:150-154.
患者
22
ESC指南：STEMI患者直接PCI抗凝
建议 抗凝剂
除接受抗血小板治疗的患者外，所有PCI术中的患者都要进行抗凝治疗。 根据患者的缺血和出血风险选择相应的抗凝治疗，依据相关风险，来选择药物的 疗效与安全性
普通肝素： 未联用GP IIb / IIIa抑制剂时，静脉推注70–100 U/kg 和GP IIb / IIIa抑制剂联用，静脉推注50–70 U /kg 比伐卢定：首剂为0.75mg/kg的静脉推注，随后接受剂量为1.75mg/kg/h的静脉滴注，直至PCI 后4h 依诺肝素0.5mg/kg静脉推注（联用或不联用GP IIb / IIIa抑制剂）
3. 摘自 M. Valgimigli, MD 2015ACC会议MATRIX研究presentation
MATRIX研究（比伐卢定vs. UFH） ： 比伐卢定组支架内血栓发生率升高
所有 支架内血栓
急性
亚急性
支架内血栓 支架内血栓
3. 摘自 M. Valgimigli, MD 2015ACC会议MATRIX研究presentation
10
MATRIX研究结果
对于接受血管造影和PCI的急性冠脉综合征（ACS）患 者，
– MATRIX （桡动脉vs.股动脉）：
胃肠外科医学围手术期抗凝治理及对策
目的和意义
பைடு நூலகம்
本文旨在探讨胃肠外科围手术期抗凝 治疗的现状、存在的问题及应对策略， 为临床医生提供参考和指导。
对围手术期抗凝治疗进行深入研究， 有助于提高手术效果，减少术后并发 症，促进患者康复，具有重要的临床 意义。
据。
促进多学科合作
胃肠外科医生应与心血管医生、药师 等其他学科专家密切合作，共同制定
治疗方案，提高治疗效果。
关注患者个体差异
在研究过程中应关注患者的个体差异， 包括年龄、性别、基础疾病等因素对 治疗效果的影响。
提高公众认知
应加强公众对胃肠外科围手术期抗凝 治疗的认知，提高患者的治疗依从性 和治疗效果。
目前常用的抗凝药物包括肝素、 低分子量肝素、华法林等，每种 药物的作用机制和适用范围不同， 需根据患者的具体情况选择。
抗凝药物使用方法
抗凝药物的使用方法包括口服、 皮下注射、静脉注射等，使用方 式需根据患者的具体情况和医生 的建议进行选择。
抗凝药物的相互作
用
抗凝药物可能会与其他药物发生 相互作用，影响药效，需注意避 免或谨慎使用。
在胃肠外科手术中，抗凝治疗有助于维持血流动力学的稳定，保证手术视野清晰，降低手术难度。
抗凝药物的使用能够减少术中出血和术后渗血的风险，提高手术的安全性和成功率。同时，抗凝治疗 还有助于缩短术后恢复时间和住院时间，降低患者的医疗费用。
围手术期抗凝治疗的现状和
03
问题
抗凝药物的选择和使用
抗凝药物种类
抗凝治疗需要平衡预防血栓形成和出血风险，同时需要考虑患者的个体差异和手术类型。
未来研究方向
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。
术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。
对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。
抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。
药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。
而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。
术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。
在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。
一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。
具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。
此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。
术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。
在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。
此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。
在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。
然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。
在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。
此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。
比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。
对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。
三分钟看懂眼科围术期抗凝治疗
三分钟看懂眼科围术期抗凝治疗随着抗凝及抗血小板药物在临床的应用日益普遍，以及眼科手术病人的平均年龄提高，这些药物对眼科手术的影响越来越得到眼科医生的重视。
近日，英国的 Kong 教授等在 Br J Ophthalmol 上发表了相关综述。
抗凝及抗血小板药物对眼科常见手术出血风险的影响1. 白内障手术已经有相当多的大样本研究证明，阿司匹林、华法林、氯吡格雷等药物对局麻下白内障手术的术中及术后出血风险无显著影响。
虽然有个别研究提出，服用华法林或氯吡格雷的病人术后出现结膜下出血的风险略有上升，但绝大多数为轻微自限性，发生球后或球周出血、术中脉络膜上腔出血的风险并无明显变化。
因此作者认为，此类药物并不会增加白内障手术的出血风险。
2. 玻璃体手术过去，对抗凝及抗血小板药物是否增加玻璃体手术出血风险尚有争议。
有研究报告称有服用此类药物的病人发生了视网膜下出血，但视网膜下出血本身也是玻璃体手术的并发症之一。
最新的几项研究均显示，这类药物并不增加围手术期玻璃体出血的风险。
但对于有高血压及糖尿病病史的患者，仍需警惕术中及术后出血的可能。
3. 青光眼手术对青光眼病人，研究表明服用华法林会显著增加严重出血的风险。
一项包括 367 名接受小梁切除术病人的研究显示，55 名服用阿司匹林的患者虽然出血风险增加，但对手术预后没有特别影响。
然而，5 名服用华法林的病人全部发生严重出血，且视力预后相对差。
尽管有研究显示，术前停用抗凝药可降低出血风险，但临床上对是否停用抗凝药尚未达成一致。
4. 眼眶及泪器手术根据 2013 年一项对 1015 名接受眼部整形手术患者的研究，服用抗凝药及抗血小板药物并不增加术中及术后的出血风险。
但在某些特殊情况下，如患者曾有过心血管事件，或者需接受泪囊鼻腔造瘘术或眶减压术等出血量大的手术，是否停药需要针对病人情况具体分析。
眼科手术围术期抗栓用药方案已有证据表明，即使是短期停用抗凝或抗血小板药物，也会显著增加血栓形成的风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
结肠息肉切除
对1989-1996年的14575例患者进行回顾性分析，息肉 切除术后出现的下消化道出血共83例（0.57％）。
发生出血并发症的患者中，32.5％服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
J Am Coll Cardiol 1990; 15:15–20 N Engl J Med 2002; 347:1309–1317 J Am Coll Cardiol 2006; 48:281–286 N Engl J Med 2001; 345:494–502
原则二 术后恢复
术后恢复应用抗凝治疗，低分子肝素需3-5小时达 到最大抗凝效果；华法林需2-3天达到抗凝效果； 维持剂量的氯吡格雷需3-7天达到抑制血小板聚集 的峰值。
围手术期的出血风险
高出血风险的手术
泌尿外科手术（前列腺/膀胱手术）
205例行前列腺切除术的患者中，16例发生出血。出血 的患者中应用阿司匹林的比例（31％）显著高于未发 生出血的患者。3
心脏手术
1008例接受普通肝素抗凝的急诊心脏手术的ACS患者， 因出血而再入院或再手术的发生率为3.7％。4
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
冠心病 支架植入 高凝倾向
……
华法林 阿司匹林 氯吡格雷
肝素 低分子肝素
……
CHEST 2008; 133:299–339S
围手术期的出血风险
高出血风险的手术
骨科大手术（髋/膝成型术）
早期骨科手术的出血发生率极高，在对112例行关节置 换术的患者的随访中，出血并发症的总发生率达30％， 其中术后6天内的出血并发症达45％。1
术后恢复应用华法林，约需48小时达到抗凝效果 （INR>1.5）。
建议在术后12-24小时（当天夜间或次日早晨）恢复应 用华法林。
在224例术后恢复应用华法林的患者中，前两天服用术 前原剂量的2倍，平均达到治疗效果INR的天数为4.6天。
Ann Intern Med 1995; 122:40–42 Circulation 2004; 110:1658–1663
避免应用过渡抗凝或减量应用
围手术期的抗凝治疗应根据患者的血栓风险个体化评估
围手术期抗凝治疗的原则
术前停用 术后恢复 过渡抗凝 调整剂量 加强监测
原则一 术前停用
如患者拟行大手术或创伤性操作，为了使抗凝药 物的残余作用最低，应于术前停用抗凝治疗，从 而降低术中出血的风险。
不具有心血管事件高危风险的患者，外科术前可 停用抗血小板药物。
一项研究发现，224例拟行手术的患者，停用华法林5 天后，仅7％（15例）INR仍升高（>1.5）。2
停用华法林的患者，如术前1-2天INR仍>1.5，推荐给 予小剂量（1-2mg）口服Vit K以使INR降至正常。
Br J Haematol 2003; 123:676–682 Circulation 2004; 110:1658–1663
接受氯吡格雷的患者，应于术前7-10天停用。
氯吡格雷的半衰期为8小时，但其对腺苷二磷酸（ADP） 受体介导的血小板活性和聚集的抑制也为不可逆的， 因此也应在术前7-10天暂停，以使血小板功能恢复。
J Clin Invest 1975; 56:624–632 Ann Thorac Surg 1990; 50:424–428 Circulation 1999; 100:1667–1672
Lancet 2000; 355:1295–1302 Am J Surg 1982; 143:215–217 Chest 2006; 129:734–737
服用抗血小板药物的患者 拟行冠脉搭桥手术（CABG）
如患者拟行CABG，推荐手术期间继应用。
术前停用阿司匹林的患者，推荐术后24h（或术 后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。
术前停用氯吡格雷的患者，如术中有效止血，推 荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡 格雷。
术后恢复应用氯吡格雷，可采用维持剂量（75mg/d）， 约5-10天达到血小板功能的最大抑制。也可采用负荷 剂量（300－600mg），则可于2-15h达到最大抑制。
服用西洛他唑（培达）的患者，由于西洛他唑的
半衰期为10h，而其药代动力学是剂量依赖型， 因此应于术前2－3天停用西洛他唑（5倍半衰 期）。
服用NSAID类药物的患者，由于对环氧化酶介导 的血小板功能的抑制是可逆的，因此应于术前5倍 半衰期时停用。
半衰期
常见药物
停药时间
2～6h 7～15h >20h
研究数
17 4 7 15 9 8 54 5 4 4
患者人数
851 536 541 805 458 335 4310 280 297 180
DVT发生率%
51 50 47 44 35 32 25 22 22 22
Nicolaides et al. International Angiology 2006:25(2):101-161
观察性研究发现，围手术期间继续应用阿司匹林导致纵膈出血、 输血的风险增加。
但一项大型队列研究也发现，术前5天内应用阿司匹林可使术后死 亡率下降，且不增加因出血而再次手术的风险。
如患者拟行CABG，推荐术前至少5天停用氯吡格雷。
CRUSADE研究入组了2855例NSTEMI患者，其中87％行CABG 术，术前5天内均服用了氯吡格雷，70％的患者需输血4U以上。 CURE研究的亚组分析提示，CABG术前5天内服用氯吡格雷，导 致大出血的风险增加50％。
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经外科 妇科手术恶性肿瘤 心梗
无论患者是否服用抗凝药物，血尿的发生率均接近50 ％；而直肠出血的发生率大于10％。2
心脏起搏器或ICD植入
锁骨下肌肉层的分离、缺乏烧灼止血、囊袋组织的缝 合均可导致囊袋血肿。
1. Gastrointest Endosc. 2000 Jun;51(6):690-6. 2. Clin Radiol. 2005 Apr;60(4):459-63.
围手术期的抗凝治疗
ACCP 8指南解读
服用抗凝药物的患者围手术期间的 用药是手术科室的常见矛盾
服用口服抗凝药或抗血小板药物的患者在围手术期是否需 临时停药，是手术或其他有创性操作中的常见问题。
骨科手术 神经外科手术 泌尿外科手术
心外科手术 口腔科/皮肤科/眼科
……
慢性房颤 心脏机械瓣 深静脉血栓
血栓风险与出血风险的平衡
应用抗凝药物的出血风险
围手术期继续应用抗凝药 物或抗血小板药物导致出 血风险增加。
停用抗凝药物的血栓风险
恢复抗凝的时间推迟，导 致患者血栓栓塞的风险增 加。
血栓高危 血栓中危 血栓低危
首先考虑预防栓塞 个体化风险评估
首先考虑出血
不停用抗凝治疗或改用过渡抗凝治疗 个体化抗凝策略
围手术期停用抗凝药物的血栓风险
暂停华法林的危害：
卒中：可导致70％的患者致残或死亡。1 机械瓣血栓：可导致15％的患者死亡。2 心肌缺血：死亡风险增加2-4倍。3
暂停抗血小板药物的风险：
ACS患者在出院后的前6个月中，死亡、再梗和卒中等 缺血事件的风险仍高达6％。
药物涂层支架植入6个月内，停用阿司匹林或氯吡格雷 均显著增加冠脉支架内血栓和心梗的风险。4
1 Neurology 2005; 65:835–842 2 Circulation 1991; 84(suppl):70S–75S 3 Am J Cardiol 2004; 93:18–23 4 Mayo Clin Proc 2006; 81:641–652
血栓风险评估
高危因素
高龄 长期制动, 瘫痪 肥胖 吸烟 静脉曲张 妊娠, 产后 激素治疗
TIA
•CHADS2评分5-6 •近期（3个月内） 卒中或TIA •风湿性瓣膜病
具有心血管事件高危风险的患者，如拟行非心脏 手术，推荐在手术期间继续应用阿司匹林。
华法林的半衰期为36－42h，应于术前5天起停用。
一项在603例服用华法林的患者中进行的回顾性研究发 现，手术前未停用华法林的患者，大出血的发生率为 9.5％。INR>3.0的患者出血并发症显著高于INR<2.0的 患者（OR＝1.6）。1
神经外科手术（颅内/脊髓手术）
动物研究中发现，行开颅手术的大鼠，术后第2天予肝 素化，颅内出血的发生率为18％；术后4－7天起予肝 素化，颅内出血为10％；术后10－14天予肝素化，颅 内出血的发生率为0。2
1. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:1130–1134. 2. J Neurosurg 63: 959–962, 1985 3. British J of Urol (1990), 66,85-87. 4. Circulation. 2002 Sep 24;106(12 Suppl 1):I19-22.