脑卒中随访表

脑卒中患者出院随访表

姓名性别年龄联系电话

病案号单位住址

住院治疗结果：□治愈□好转□无变化□恶化

出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

随访日期＿＿年＿＿月＿＿日

□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系

随访计划：□2周□4周□8周□12周

随访内容：

一、症状

1、目前状况：A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊

2、是否有头痛、头晕？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无

3、是否有视物模糊？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无

4、是否有言语不清、吞咽障碍？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无

5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无

6、是否有肌肉萎缩？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无

7、其他＿

二、体征

1、血压控制情况A、好B、一般C、不好D、极差

2、血糖控制情况A、好B、一般C、不好D、极差

3、血脂控制情况A、好B、一般C、不好D、极差

4、体重控制情况A、好B、一般C、不好D、极差

5、其他＿

三、生活方式

1、日吸烟量（支）：A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟

2、日饮酒量（毫升）：A、＜50ml B、50-100ml C、100-250ml D、偶尔E、不饮酒

3、运动强度：每周＿次，每次＿分钟。

4、生活自理能力：完全自理□部分自理□不能自理□

四、并发症

1、关节挛缩□

2、泌尿系感染□

3、呼吸道感染□

4、静脉血栓形成□

5、无□7、其他＿

五、康复治疗

1、社区医院康复治疗□

2、家庭康复治疗□

3、无□

六、药物服用情况

1、规律□

2、间断□

3、不服药□

七、药物不良反应

1、无2有＿＿

八、此次随访分类

1、控制满意□

2、控制不满意□

3、不良反应□

4、并发症□

随访医生/护士签字：＿＿＿＿