运动试验的适应症和禁忌症
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4
运动试验诊断冠心病的适应证
5
冠心病概率预测
年龄（ 年龄（岁） 性 别 典型 心绞痛
30-39 男 女 40-49 男 女 50-59 男 女 60-69 男 女 中度 中度 高度 中度 高度 中度 高度 高度
不典型 心绞痛
中度 很低 中度 低度 中度 中度 中度 中度
一般性 胸痛
低度 很低 中度 很低 中度 低度 中度 中度
病情稳定，定期复查指导进一步处理
15
III类 类
病情严重，不能进行再灌注治疗，或寿 命有限
16
运动试验的绝对禁忌证
急性心肌梗死（ 天内 天内） 急性心肌梗死（2天内） 高危不稳定心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律 失常 有症状的严重主动脉瓣狭窄 未控制的症状性心力衰竭 急性肺栓塞 急性心肌炎或心包炎 主动脉夹层
心肌梗死后康复训练： 心肌梗死后康复训练： 心律失常诊断与评估： 心律失常诊断与评估：
–CPVT，LQTs CPVT， CPVT –心脏变时功能评估 心脏变时功能评估
2
运动试验的风险
死亡≤0.01% 死亡 AMI ≤0.04% 因并发症住院≤0 因并发症住院 0.2%
Schlant et al: Clinical competence in exercise testing: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA task force on clinical privileges in cardiology. Circulation 1990;82;1884-1888.
非常轻松 很轻松 相对较轻松 有些吃力 吃力 很吃力 非常吃力
停止检查
17 18 19 20
METs：代谢当量
♥ Metabolic Equivalent Term ♥1 MET = 维持生命的基础氧耗量
= 3.5 ml O2 /Kg/min
♥ 受甲状腺、锻炼、肥胖、疾病状态等影响 受甲状腺、锻炼、肥胖、
4～10METs 1～3METs
能参加剧烈的体 育活动，如游泳、 育活动，如游泳、 单打网球、 单打网球、踢足 球、打篮球等
＞10METs
不能爬两层楼或短距离跑步（＜4METs） 不能爬两层楼或短距离跑步（＜4METs）提示活动耐量不良 （＜4METs
24
METs = Speed x [0.1 + (Grade x 1.8)] + 3.5 3.5
无症状
很低 很低 低度 很低 低度 很低 低度 低度
高度： 高度：>90% 中度： 中度：10%~90% 低度： 低度：5%-10% 很低：<5% 很低：
6
典型心绞痛
胸骨下疼痛或不适 由运动或情绪紧张诱发 通过休息和/或硝酸甘油缓解 通过休息和 或硝酸甘油缓解 三缺一： 三缺一：不典型心绞痛
7
I类： CAD中度可能概率的成年人（含CRBBB、 静息ST段压低＜1mm者） IIa类：血管痉挛性心绞痛患者 IIb级：1）CAD高度可能概率者；2）CAD低度 可能概率者；3）服地高辛且基础ECG的ST段压 低<1mm者；4）ECG提示LVH且基础ECG的ST段压 低<1mm者
运动试验的适应证和禁忌证
北京大学人民医院 张海澄
1
运动试验的应用价值
冠心病诊断： 冠心病诊断：功能诊断 冠心病评估： 冠心病评估：
–已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度 评价 –急性心肌梗死危险性评估 急性心肌梗死危险性评估 –特殊人群评估：再灌注前后、女性、无症状、外科术 特殊人群评估：再灌注前后、女性、无症状、 特殊人群评估 前、心脏瓣膜病
27
28
分 组 标准运动试验 • 运动试验评分 • 评分策略 铊心肌灌注显像 SPECT 腺苷负荷 SPECT 运动 ECHO 多巴酚丁胺 ECHO 多巴酚丁胺核素显象 电子束 CT (EBCT)
研究数 研究数 147 24 2 59 16+14 10+4 58 5 20 16
患者数 预测准确率 患者数 敏感性 特异性 预测准确率 24,047 68% 77% 73% 11,788 80% >1000 85% 92% 88% 6,038 85% 85% 85% 5,272 88% 72% 80% 2,137 89% 80% 85% 5,000 84% 75% 80% <1000 88% 84% 86% 1014 88% 74% 81% 3,683 60% 70% 65%
17
运动试验的相对禁忌证
冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质紊乱 严重的高血压（ 收缩压 严重的高血压 （ 收缩压>200mmHg和 /或舒张压 和 或舒张压 >110mmHg） ） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室阻滞
8
III类 类
伴下列基础ECG异常的患者：
显性预激 心室起搏 静息ECG的ST段压低 的 段压低 段压低>1mm 静息 CLBBB
心肌梗死或冠脉造影已证实为CAD患者
9
2004 ACC/AHA STEMI 指南
运动试验的适应证 I类 STEMI患者 如未行冠脉介入， 且非高危患者， 患者， 1 ． STEMI 患者 ， 如未行冠脉介入 ， 且非高危患者 ， 在住院期间或出院后早期可行运动试验， 在住院期间或出院后早期可行运动试验 ， 以评 估有无可诱发的心肌缺血及其程度 2．如患者心电图基线不稳定影响运动试验结果判 断时，应在行标准运动试验时，加做负荷UCG UCG或 断时，应在行标准运动试验时，加做负荷UCG或 同位素影像检查
Hypercholesterolemia? Diabetes? Exercise test induced Angina
29
Duke 评分 = 运动时长（min） － 5 × 最大ST下移（mm） － 4 × 心绞痛指数 心绞痛指数： 0：无心绞痛 1：非限制性心绞痛 2：限制性心绞痛 < -10：高危，4年存活率79% -10 ~ +4：中危， 4年存活率95% >+5：低危， 4年存活率99%
30
31
Variable
3
相关指南
ACC/AHA Practice Guidelines
Fletcher GF et al: Exercise Standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group: Special Report. Circulation 1995;91:580-615. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 1997，Vol. 30 (3):260-311. ， Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines 2002. www.acc.org/clinical/guidelines
12
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南
运动试验为出院前危险分层的Ⅰ 运动试验为出院前危险分层的Ⅰ类适应证 应根据静息ECG、 运动能力、 应根据静息 ECG、运动能力 、 专家和技术配 ECG 备等情况决定是否进行运动试验
13
有冠心病症状或病史患者的危险分层和预后评估
♥I类： 类
ACSM References
ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. ACSM’s Resource Manual for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition.
<40=low prob 40-60= intermediate probability >60=high probability
32
Exercise ST Depression Age Angina History
1-2mm =15 > 2mm =25 >55 yrs =20 40 to 55 yrs = 12 Definite/Typical = 5 Probable/atypical =3 Non-cardiac pain =1
10
2004 ACC/AHA STEMI 指南
运动试验的作用 Ⅱb类 Ⅱb类 STEMI患者可在出院前行运动试验， STEMI患者可在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处 患者可在出院前行运动试验 方，或评估冠脉造影已明确诊断冠脉病变的功能状态
wk.baidu.com11
2004 ACC/AHA STEMI 指南
Ⅲ类 未进行成功再灌注治疗的患者在STEMI 1 ． 未进行成功再灌注治疗的患者在 STEMI 的2天内 2 ． 不稳定的梗死后心绞痛 ， 失代偿 CHF ， 不稳定的梗死后心绞痛， 失代偿CHF CHF， 恶性心律失常，非心脏原因运动能力受限， 恶性心律失常，非心脏原因运动能力受限， 其他运动试验绝对禁忌证的患者 运动试验不应做为拟行心导管术STEMI 3 ． 运动试验不应做为拟行心导管术 STEMI 患者进行危险分层
♥对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估 对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估 ♥对已评估过的已知或疑诊冠心病患者，在临床 对已评估过的已知或疑诊冠心病患者， 对已评估过的已知或疑诊冠心病患者 情况发生较大变化时的再次评估
IIa类：无 类
IIb类 类
伴下列基础ECG异常的患者：
显性预激 心室起搏 静息ECG的ST段压低 的 段压低 段压低>1mm 静息 CLBBB
♥ 1 MET = "Basal" = 3.5 ml O2 /Kg/min ♥ 2 METs = 2 mph （每小时3200m） 每小时3200m 3200m） ♥ 4 METs = 4 mph （每小时6400m） 每小时6400m 6400m） ♥ < 5METs = 预后不良 （< 65岁） 65岁
Maximal Heart Rate
Circle response
Less than 100 bpm = 30 100 to 129 bpm = 24 130 to 159 bpm =18 160 to 189 bpm =12 190 to 220 bpm =6
Sum
Males
Choose only one per group
18
几个关键点
运动前病史评估 基线标准心电图 手动血压测量有时很关键 个性化Borg评分（ 17分停止 分停止） 个性化Borg评分（≥17分停止） Borg评分 重视METs而不是Minutes 重视METs而不是Minutes METs而不是 注意心率的恢复
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
（日常活动基础水平） 日常活动基础水平）
10 METs = 预后良好 13 METs = 预后非常好 16 METs = 运动员水平 20 METs = 运动健将
能爬两层楼， 能爬两层楼，短 距离跑步； 距离跑步；能完 生活可以自理， 生活可以自理， 成重家务， 成重家务，如擦 包括饮食、穿衣、 地板、搬家具等； 包括饮食、穿衣、 地板、搬家具等； 洗漱、上卫生间， 洗漱、上卫生间， 能参加中等程度 能在室内活动 的体育活动
自动计算得出
METs的优势
不论采用任何运动方式、任何方案，均具 不论采用任何运动方式、任何方案， 有可比性 患者个体化 可使运动时间控制在8 10分钟（ 可使运动时间控制在8-10分钟（有氧运动 分钟 能力，而不是耐力） 能力，而不是耐力） 具有预后意义
每METs可延长存活10%-15% 通过运动训练可延长存活25% 通过运动训练可延长存活
运动试验诊断冠心病的适应证
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冠心病概率预测
年龄（ 年龄（岁） 性 别 典型 心绞痛
30-39 男 女 40-49 男 女 50-59 男 女 60-69 男 女 中度 中度 高度 中度 高度 中度 高度 高度
不典型 心绞痛
中度 很低 中度 低度 中度 中度 中度 中度
一般性 胸痛
低度 很低 中度 很低 中度 低度 中度 中度
病情稳定，定期复查指导进一步处理
15
III类 类
病情严重，不能进行再灌注治疗，或寿 命有限
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运动试验的绝对禁忌证
急性心肌梗死（ 天内 天内） 急性心肌梗死（2天内） 高危不稳定心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律 失常 有症状的严重主动脉瓣狭窄 未控制的症状性心力衰竭 急性肺栓塞 急性心肌炎或心包炎 主动脉夹层
心肌梗死后康复训练： 心肌梗死后康复训练： 心律失常诊断与评估： 心律失常诊断与评估：
–CPVT，LQTs CPVT， CPVT –心脏变时功能评估 心脏变时功能评估
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运动试验的风险
死亡≤0.01% 死亡 AMI ≤0.04% 因并发症住院≤0 因并发症住院 0.2%
Schlant et al: Clinical competence in exercise testing: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA task force on clinical privileges in cardiology. Circulation 1990;82;1884-1888.
非常轻松 很轻松 相对较轻松 有些吃力 吃力 很吃力 非常吃力
停止检查
17 18 19 20
METs：代谢当量
♥ Metabolic Equivalent Term ♥1 MET = 维持生命的基础氧耗量
= 3.5 ml O2 /Kg/min
♥ 受甲状腺、锻炼、肥胖、疾病状态等影响 受甲状腺、锻炼、肥胖、
4～10METs 1～3METs
能参加剧烈的体 育活动，如游泳、 育活动，如游泳、 单打网球、 单打网球、踢足 球、打篮球等
＞10METs
不能爬两层楼或短距离跑步（＜4METs） 不能爬两层楼或短距离跑步（＜4METs）提示活动耐量不良 （＜4METs
24
METs = Speed x [0.1 + (Grade x 1.8)] + 3.5 3.5
无症状
很低 很低 低度 很低 低度 很低 低度 低度
高度： 高度：>90% 中度： 中度：10%~90% 低度： 低度：5%-10% 很低：<5% 很低：
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典型心绞痛
胸骨下疼痛或不适 由运动或情绪紧张诱发 通过休息和/或硝酸甘油缓解 通过休息和 或硝酸甘油缓解 三缺一： 三缺一：不典型心绞痛
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I类： CAD中度可能概率的成年人（含CRBBB、 静息ST段压低＜1mm者） IIa类：血管痉挛性心绞痛患者 IIb级：1）CAD高度可能概率者；2）CAD低度 可能概率者；3）服地高辛且基础ECG的ST段压 低<1mm者；4）ECG提示LVH且基础ECG的ST段压 低<1mm者
运动试验的适应证和禁忌证
北京大学人民医院 张海澄
1
运动试验的应用价值
冠心病诊断： 冠心病诊断：功能诊断 冠心病评估： 冠心病评估：
–已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度 评价 –急性心肌梗死危险性评估 急性心肌梗死危险性评估 –特殊人群评估：再灌注前后、女性、无症状、外科术 特殊人群评估：再灌注前后、女性、无症状、 特殊人群评估 前、心脏瓣膜病
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分 组 标准运动试验 • 运动试验评分 • 评分策略 铊心肌灌注显像 SPECT 腺苷负荷 SPECT 运动 ECHO 多巴酚丁胺 ECHO 多巴酚丁胺核素显象 电子束 CT (EBCT)
研究数 研究数 147 24 2 59 16+14 10+4 58 5 20 16
患者数 预测准确率 患者数 敏感性 特异性 预测准确率 24,047 68% 77% 73% 11,788 80% >1000 85% 92% 88% 6,038 85% 85% 85% 5,272 88% 72% 80% 2,137 89% 80% 85% 5,000 84% 75% 80% <1000 88% 84% 86% 1014 88% 74% 81% 3,683 60% 70% 65%
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运动试验的相对禁忌证
冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质紊乱 严重的高血压（ 收缩压 严重的高血压 （ 收缩压>200mmHg和 /或舒张压 和 或舒张压 >110mmHg） ） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室阻滞
8
III类 类
伴下列基础ECG异常的患者：
显性预激 心室起搏 静息ECG的ST段压低 的 段压低 段压低>1mm 静息 CLBBB
心肌梗死或冠脉造影已证实为CAD患者
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2004 ACC/AHA STEMI 指南
运动试验的适应证 I类 STEMI患者 如未行冠脉介入， 且非高危患者， 患者， 1 ． STEMI 患者 ， 如未行冠脉介入 ， 且非高危患者 ， 在住院期间或出院后早期可行运动试验， 在住院期间或出院后早期可行运动试验 ， 以评 估有无可诱发的心肌缺血及其程度 2．如患者心电图基线不稳定影响运动试验结果判 断时，应在行标准运动试验时，加做负荷UCG UCG或 断时，应在行标准运动试验时，加做负荷UCG或 同位素影像检查
Hypercholesterolemia? Diabetes? Exercise test induced Angina
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Duke 评分 = 运动时长（min） － 5 × 最大ST下移（mm） － 4 × 心绞痛指数 心绞痛指数： 0：无心绞痛 1：非限制性心绞痛 2：限制性心绞痛 < -10：高危，4年存活率79% -10 ~ +4：中危， 4年存活率95% >+5：低危， 4年存活率99%
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Variable
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相关指南
ACC/AHA Practice Guidelines
Fletcher GF et al: Exercise Standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group: Special Report. Circulation 1995;91:580-615. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 1997，Vol. 30 (3):260-311. ， Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines 2002. www.acc.org/clinical/guidelines
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2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南
运动试验为出院前危险分层的Ⅰ 运动试验为出院前危险分层的Ⅰ类适应证 应根据静息ECG、 运动能力、 应根据静息 ECG、运动能力 、 专家和技术配 ECG 备等情况决定是否进行运动试验
13
有冠心病症状或病史患者的危险分层和预后评估
♥I类： 类
ACSM References
ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. ACSM’s Resource Manual for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition.
<40=low prob 40-60= intermediate probability >60=high probability
32
Exercise ST Depression Age Angina History
1-2mm =15 > 2mm =25 >55 yrs =20 40 to 55 yrs = 12 Definite/Typical = 5 Probable/atypical =3 Non-cardiac pain =1
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2004 ACC/AHA STEMI 指南
运动试验的作用 Ⅱb类 Ⅱb类 STEMI患者可在出院前行运动试验， STEMI患者可在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处 患者可在出院前行运动试验 方，或评估冠脉造影已明确诊断冠脉病变的功能状态
wk.baidu.com11
2004 ACC/AHA STEMI 指南
Ⅲ类 未进行成功再灌注治疗的患者在STEMI 1 ． 未进行成功再灌注治疗的患者在 STEMI 的2天内 2 ． 不稳定的梗死后心绞痛 ， 失代偿 CHF ， 不稳定的梗死后心绞痛， 失代偿CHF CHF， 恶性心律失常，非心脏原因运动能力受限， 恶性心律失常，非心脏原因运动能力受限， 其他运动试验绝对禁忌证的患者 运动试验不应做为拟行心导管术STEMI 3 ． 运动试验不应做为拟行心导管术 STEMI 患者进行危险分层
♥对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估 对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估 ♥对已评估过的已知或疑诊冠心病患者，在临床 对已评估过的已知或疑诊冠心病患者， 对已评估过的已知或疑诊冠心病患者 情况发生较大变化时的再次评估
IIa类：无 类
IIb类 类
伴下列基础ECG异常的患者：
显性预激 心室起搏 静息ECG的ST段压低 的 段压低 段压低>1mm 静息 CLBBB
♥ 1 MET = "Basal" = 3.5 ml O2 /Kg/min ♥ 2 METs = 2 mph （每小时3200m） 每小时3200m 3200m） ♥ 4 METs = 4 mph （每小时6400m） 每小时6400m 6400m） ♥ < 5METs = 预后不良 （< 65岁） 65岁
Maximal Heart Rate
Circle response
Less than 100 bpm = 30 100 to 129 bpm = 24 130 to 159 bpm =18 160 to 189 bpm =12 190 to 220 bpm =6
Sum
Males
Choose only one per group
18
几个关键点
运动前病史评估 基线标准心电图 手动血压测量有时很关键 个性化Borg评分（ 17分停止 分停止） 个性化Borg评分（≥17分停止） Borg评分 重视METs而不是Minutes 重视METs而不是Minutes METs而不是 注意心率的恢复
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
（日常活动基础水平） 日常活动基础水平）
10 METs = 预后良好 13 METs = 预后非常好 16 METs = 运动员水平 20 METs = 运动健将
能爬两层楼， 能爬两层楼，短 距离跑步； 距离跑步；能完 生活可以自理， 生活可以自理， 成重家务， 成重家务，如擦 包括饮食、穿衣、 地板、搬家具等； 包括饮食、穿衣、 地板、搬家具等； 洗漱、上卫生间， 洗漱、上卫生间， 能参加中等程度 能在室内活动 的体育活动
自动计算得出
METs的优势
不论采用任何运动方式、任何方案，均具 不论采用任何运动方式、任何方案， 有可比性 患者个体化 可使运动时间控制在8 10分钟（ 可使运动时间控制在8-10分钟（有氧运动 分钟 能力，而不是耐力） 能力，而不是耐力） 具有预后意义
每METs可延长存活10%-15% 通过运动训练可延长存活25% 通过运动训练可延长存活