最新人防工程质量监督记录汇总
12人防工程质量监督记录表(主体结构)
12人防工程质量监督记录表（主体结构）扬州市人防工程质量监督记录表（主体结构）
监理编号：监理时间：
工程名称检查范围主体结构质量检查内容主体结构部分验收资料及工程实体质量一、主体结构验收的组织形式1、由监理单位组织设计、勘察、施工单位进行验收2、参加验收的有关单位是否齐全二、主体结构验收的程序1、施工、监理单位提交了自检报告2、参建各方对实体质量和工程管理进行全面评价3、进行了结构实体检验，按要求签署了检测报告1、保证项目□质保资料不符合要求□门框安装质量不符合要求□临空墙、防护单元隔墙、密闭墙、门框墙留有螺杆洞（轴）□吊钩遗漏□门框墙长度、通道尺寸不符合门扇安装、开启尺寸要求□临战封堵钢板变形□预埋管遗漏2．基本项目已提交（）未提交（）已评价（）未评价（）已签署（）未签署（）是（）不是（）齐全（）不齐全（）□裂缝（部位：）（现场应将裂缝的位置、长度、宽度做好书面记录，并有施工、监理、建设、设计单位共同鉴工定、观察裂缝发展变化情况)程砼表面有质量通病：□孔洞（轴）□露筋（轴）质□麻面（轴）□蜂窝（轴）量□人防门、临战封堵下槛砼未浇捣或露筋监督□工程内有渗水现象或渗水疑点纪部分预埋管件没有找出：□测压管□密闭盒□呼唤按钮□临战封堵预埋件录预埋管出墙长度不足：□通风管□电管□给排水管、消防管三□外漏铁件没有做防腐保养□施工洞没有施工□后浇带没有施工
-1-
续表
上述质量监督中发现问题的详细情况，其他质量问题及处理意见：施工单位项目负责人（签字）：勘察设计院项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：施工单位项目负责人（签字）：防护用品企业项目负责人（签字）：质量监督（签名）：
-2-。
(整理)人防工程质量监督记录.docx
-------------人防工程质量监督记录工程名称：监督单位：监督注册号：青岛市人防工程质量监督站监制-------------年月日主体结构工程质量验收记录工程名称建筑面积结构类型防护等级平时用途战时用途序号分项工程名称项数质量评定情况1土石方2爆破掘进3锚喷支护4钢筋5混凝土6砌砖合计共分项，合格项，合格率% 。
综合验收意见建设单位监理单位设计单位施工单位-------------（公章）（公章）（公章）（公章）项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日孔口防护工程质量验收记录工程名称建筑面积结构类型防护等级平时用途战时用途序号分项工程名称项数质量评定情况防护密闭门、密闭门1封堵门、防爆波活门门框墙制作防护密闭门、密闭门2门框安装防护密闭门、密闭门3门扇安装4防爆波活门安装-------------进出工程管线防护密5闭处理（风、水、电）合计共分项，合格项，合格率%。
综合验收意见建设单位监理单位土建施工单位人防设备厂管线安装单位（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日年月日单位工程观感质量检查记录表工程名称施工单位序评定等级项目名称标准分一级二级三级四级五级备注号防护门3100%90%80%70%01建2防护密闭门、密闭门4 3筑门框墙2 4防爆波活门3 5结防爆超压活门、自动排气活门36构顶棚10（ 6）7地面10（ 6）8与墙面7（ 4）9柱面7（ 5）-------------11防楼梯扶手2护12门窗安装2 13油漆3 14厕、浴2 15给管道坡度、接口、支架、管件3 16排卫生器具、阀门、配件2 17水检查口、扫除口、配件2 18工电热淋浴器、喷嘴、水龙头2 19程立式污水泵2 20管道坡度、接口、支架弯管3 21采散热器及支架2 22暖风管、支（吊、托）架2 23通风口、风阀、罩2 24风密闭阀门2 25与表面式热交换器2 26空纸除尘器、过滤吸收器2 27调空气过滤器2 28工通风机2 29程除湿机、柜式空调机2 30消声器、减振器、减振台座2 31建线路敷设3 32筑配电箱（盘）233电照明器具4气34开关、插座2安35接地2装36动力2工37程柴油发电机组2 38防排烟口2 39火防火阀240设自动喷淋报警、玻璃球喷头4备41箱式消火栓2安42防火门2装43防火卷帘3工44程挡烟垂壁3合应得分，实得分，得分率%。
人防工程施工现场质量管理检查记录
人防工程施工现场质量管理检查记录长防质施2010－7
开工日期：2012年08月01 日
工程名称长沙恒大城四期1#人防地下室施工许可证（开工证）430101************ 建设单位长沙鑫霖置业有限公司项目负责人谢纯超
设计单位北京世纪豪森建筑设计有限公司项目负责人张克诚
监理单位长沙中大建设监理有限公司总监理工程师解斌山
施工单位湖南大坤建设工程
有限公司
项目经理彭新军项目技术负责人黄征涛
序号项目内容
1 现场质量管理情况质量例会制度、月评比及奖罚制度、三检及交接检制度、质量与经济挂勾制度
2 质量责任制各专业上岗责任制、技术交底会议制度、挂牌制
度
3 主要专业工种操作上岗证书架工、电工、起重工、电焊工
4 分包方资质与对分包方的管理制度一级企业，组织管理、质量、安全文明管理制度
5 施工图审查情况已审查
6 地质勘察资料齐全
7 施工组织设计﹑施工方案及审批已编制、审核
8 施工技术标准施工质量验收统一标准
9 工程质量检验制度施工质量验收统一标准
10 搅拌站及计量设置商品砼
11 现场材料设备存放与管理钢材、水泥
12
检查结论：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）年月日。
二、1-(10)人防工程质量核查(巡查)记录
结构类型
框架
核查日期
联系电话
检查部位及
主要内容
防护单元墻、柱钢筋1-9轴交A—F轴
检查部位按防护单元和轴线进行划分,具体又分为底板、墙体、顶板等.
施工单位
检查意见
符合设计及规范要求,
同意验收
技术负责人;
项目经理:
单位（盖章)
年月日
监理单位
检查意见
符合设计及规范要求,
同意验收
监理工程师；
总监理工程师：
人防工程质量核查（巡查）通知单
ห้องสมุดไป่ตู้人防工程名称
香格里拉县城东北片区人防设施建设项目
工程地址
香格里拉县城东北片区
建设单位
香格里拉市市政开发建设有限责任公司行政中心项目建设指挥部
设计单位
云南坤和设计有限公司
施工单位
香格里拉市建筑建材有限责任公司
监理单位
云南科禹建设监理有限公司
人防建筑面积
2038.57㎡
抗力等级
单位（盖章)
年月日
建设单位
检查意见
符合设计及规范要求，
同意验收
项目负责人：
单位（盖章）
年月日
人防质量监督单位检查意见
质量工程师：
项目负责人：
单位(盖章)
年月日
申报单位：香格里拉市建筑建材有限责任公司申报日期:年月日
人防工程质量监督记录表(底板)
质量监督编号:
工程名称
检查范围
底 板
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
质量检查内容
钢筋及预埋人防门框（封堵框）、管线等施工质量
质量检查部位
（ 轴）或（口部 ）
︵资料︶
工程质量监检测报告 □钢筋焊接报告 □钢筋检测记录
电气：
□利用底板结构钢筋网做接地体方法不正确:□纵横向钢筋交叉点没有焊接 □所有接地装置没有连接成电气通路 □所有接地装置的焊接不牢固可靠
续表
□ 接地装置设置不正确:如采用小于25*4mm热镀锌扁钢或直径小于12mm的热镀锌圆钢
作为保护线的干线；□ 保护接地干线、室内的公用金属管道、建筑物结构中的金属
砼检测报告：
□水泥质保资料不符合要求 □砂、石、粉煤灰等无进场检验报告
□砼外加剂不符合要求
设备管线预埋情况隐蔽记录：
□监理记录（□监理日志 □旁站记录 □记录与实际情况相符 □其他 □监理报验单）
︵实体︶
工程质量监督记录
土建：
□受力钢筋直径、长度、间距、锚固长度不符合要求
□钢筋搭接长度、焊接质量和同截面接头百分率不符合规范要求
构件等等电位引出线未引出
□ 电气配管穿越防护密闭隔墙或密闭墙处未做防护密闭措施
□ 金属导管采用对口熔焊连接；□ 镀锌和壁厚小于等于2mm的钢导管采用套管熔焊连接
□ 金属导管和线槽未接地或接零可靠；□ 镀锌钢管采用螺纹连接时，连接处的两端没有用专用接地卡固定跨接接地线
□ 电气管线材质、敷设部位未按图纸施工
□外墙钢板止水带搭接长度、厚度、焊接质量不符合要求□钢板止水带与柱箍筋相交处未按图施工
□ 底板上墙体插筋遗漏□ 钢筋间距大于允许偏差
人防工程质量监督记录表(主体结构)
质量监督编号:
工程名称
检查范围
主体结构
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
质量检查内容
主体结构部分验收资料及工程实体质量
一、主体结构验收的组织形式
1．由监理单位组织设计、勘察、施工单位进行验收
是（）不是（）
2．参加验收的有关单位是否齐全（建设、设计、施工、监理）
齐全（）不齐全（）
□工程主体结构实体混凝土强度、钢筋保护层厚度检测记录
□工程主体结构渗漏水、防水混凝土抗渗等级检测记录
2．实体
□ 裂缝（部位： ）
（现场应将裂缝的位置、长度、宽度做好书面记录，并有施工、监理、建设、设计单位共同鉴
定、观察裂缝发展变化情况)
□ 砼表面有质量通病：□孔洞（ 轴）、□露筋（ 轴）
□麻面（ 轴）、□蜂窝（ 轴）
二、主体结构验收的程序
1．施工、监理单位提交了自检报告
已提交（）未提交（）
2．参建各方对实体质量和工程管理进行全面评价
已评价（）未评价（）
3．签署《相关检测报告》
已签署（）未签署（）
三、对施工、监理、防护设备厂的资质等级评价情况
1．对施工单位的评价
符合（）基本符合（）不符合（）
2．对监理单位的评价
符合（）基本符合（）不符合（）
□ 临空墙、防护单元隔墙、密闭墙留有螺杆洞（ 轴）
续表
□ 防爆波活门边框墙长度不符合活门门扇安装、开启尺寸要求（ 轴）
□ 人防门、临战封堵下槛砼未浇捣或标高不符合设计要求
□ 坡道没有施工 □后浇带没有施工 □施工洞没有施工
□ 部分预埋管件没有找出：□测压管 □密闭盒、□呼唤按钮、□临战封堵预埋件
20人防工程施工现场质量管理检查记录
开工日期：
工程名称
施工许可证（开工证证）
建设单位
项目负责人项目负责人
设计单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目经理
项目技术负责人
序号
项 目
内 容
1
现场质量管理情况
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包方资质与对分包方的管理制度
5
施工图审查情况
6地质Biblioteka 察资料7施工组织设计﹑施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
搅拌站及计量设置
11
现场材料设备存放与管理
12
检查结论：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人） 年 月 日
人防工程质量监督记录
档案资料不全，需进一步补充整理。
各方主体质量
行为检查情况
存在问题整改后经我站复检后，方可进行下步施工。
工程实体
质量检查
情况
1、止水钢板搭接长度未达到10cm；
2、顶板钢筋上下排钢筋未对齐，拉结筋数量及绑扎不符合规范及设计要求；
3、人防门上部顶板预埋吊环钢筋绑扎不符合要求；
监
督
意
见
上午现场检查发现的以上几点问题经建设单位、施工单位、监理单位认真研究整改，下午经我站复检已经合格，允许施工。
建设单位项目负责人：
施工单位技术负责人：
监理单位总监理工程师：
人防工程质量监督记录
监督编号：2016-035
工程名称
丹东柏林大道人防工程
抽查部位
2#楼地下室剪力墙、C9-D15轴交DF-CB轴地下室顶板钢筋
建设单位
丹东堃鹏房地产开发有限公司
设计单位
中国建筑东北设计研究院有限公司
施工单位
永同昌建设集团有限公司
监理单位
辽宁恒远工程管理有限公司
工
程
质
量
监
督
检
查
记
录
工程质量控制
资料检查情况
档案资料不全，需进一步补充整理。
各方主体质量
行为检查情况
存在问题整改后经我站复检后，方可进行下步施工。
工程实体
质量检查
情况
1、部分顶板钢筋上下排钢筋未对齐；
2、拉结筋数量及绑扎不符合规范及设计要求；
监
督
意
见
以上几点请建设单位、施工单位、监理单位认真研究整改，整改完成后经我站检查合格后后方可施工。
施工单位
人防工程质量监督交底记录
单位
人防工程质量监督记录表（一）
年 月 日星期监督编号
亠氐
参加检查人员
位 单 理 监
察 勘
站 督 监
1质
站 督 监
1
容 内 查 检
方 工 施
工程质量监督记录I资料—
咅 管 、干 防 人 于 小
W
案
五 书 证 格 资 人 责 负 目 项 无 口
案 方 项 专 全 安 无 口 致
一、
案 亠侗
要 合 符 不 案
人防工程质量监督交底记录
年 月 日
工程名称：
参加单位
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
人防工程施工方案主要内容：
基坑：位置、放坡、护坡方法、人工清底（30cm）,人工降水，排水等。
钢筋：拉结筋、斜向加强筋、门框墙钢筋、钢筋代换（Aifiri=A2f2r2）,穿墙管密闭等。
砼：连续浇筑、分层浇筑、试件制作一抗压按顶板、底板、梁、柱、墙每100m3一组（3块）；抗渗按顶板、底板、
外墙每500m3做二组。
人防工程防水方案主要内容：
防水砼：抗渗强度、砼类型、后浇带、施工缝防水处理等。防水：复试、材料类型、施工要求等。
监理实施细则：
重要部位，关键工序、旁站监理、组织分项隐蔽分部验收、监理资料等。
职务
姓名
上岗证编号
职务
姓名
上岗证编号
项目经理
施工员
技术负责人
安全员
专职质检员
监 理
总监理工程师
监理工程师
单 位
监理工程师
监理工程师
建设单位
（签字）
检测单位
（签字）
(整理)人防工程质量监督记录
人防工程质量监督记录
工程名称：
监督单位：
监督注册号：
青岛市人防工程质量监督站监制
年月日
主体结构工程质量验收记录
孔口防护工程质量验收记录
单位工程质量控制资料核查记录表
单位工程质量评定表
工程名称：结构类型：开工日期：年月日施工单位：建筑面积：竣工日期：年月日
注：该表为单位工程竣工时施工单位和监理单位初评等级表。
单位工程质量验收记录表
涉及结构安全的试块、试件和材料
附表一：
人防工程质量事故报告
施工企业负责人：填报人：填报日期：
附表二:
人防工程（质量）整改报告
人民防空工程质量监督站：
《人防工程（质量）整改通知书》[质监（）改字第（）号]收悉，对通知中提出的
等（质量）问题，我们立即组织有关人员进行研究，并提出如下整改方案：（可另附页）
已于年月日前按方案整改完毕，特此报告。
建设单位（公章）项目负责人：
年月日
监理单位（公章）项目总监理工程师：
年月日施工单位（公章）项目负责人：
年月日。
(整理)人防工程质量监督记录
(整理)人防工程质量监督记录-------------工程名称：监督单位：监督注册号：青岛市人防工程质量监督站监制--------------------------年月日主体结构工程质量验收记录工程名称建筑面积结构类型防护等级平时用途战时用途序号分项工程名称项数质量评定情况土石方2爆破掘进3锚喷支护4钢筋5混凝土6砌砖合计共分项，合格项，合格率%综合验收意见建设单位监理单位设计单位施工单位--------------------------（公章）（公章）（公章）（公章）项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日孔口防护工程质量验收记录工程名称建筑面积结构类型防护等级平时用途战时用途序号分项工程名称项数质量评定情况防护密闭门、密闭门封堵门、防爆波活门门框墙制作防护密闭门、密闭门2门框安装防护密闭门、密闭门3门扇安装4防爆波活门安装--------------------------进出工程管线防护密5闭处理（风、水、电）合计共分项，合格项，合格率%。
综合验收意见建设单位监理单位土建施工单位人防设备厂管线安装单位（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日年月日单位工程观感质量检查记录表工程名称施工单位序定等级项目名称标准分一级二级三级四级五级备注号防护门390%80%70%建2防护密闭门、密闭门43筑门框墙24防爆波活门35结防爆超压活门、自动排气活门36构顶棚10（6）7地面10（6）8与墙面7（4）9柱面7（5）10楼梯踏步2--------------------------11防楼梯扶手2护12门窗安装213油漆314厕、浴215给管道坡度、接口、支架、管件316排卫生器具、阀门、配件17水检查口、扫除口、配件218工电热淋浴器、喷嘴、水龙头219程立式污水泵220管道坡度、接口、支架弯管321采散热器及支架2暖风管、支（吊、托）架223通风口、风阀、罩224风密闭阀门225与表面式热交换器226空纸除尘器、过滤吸收器227调空气过滤器228工通风机229程除湿机、柜式空调机230消声器、减振器、减振台座231建线路敷设332筑配电箱（盘）233电照明器具4气34开关、插座2安35接地2装36动力2工37程柴油发电机组238防排烟口239火防火阀240设自动喷淋报警、玻璃球喷头4备41箱式消火栓242防火门2装43防火卷帘3工44程挡烟垂壁3合应得分，实得分，得分率%。
人防工程质量监督记录表
轴）
□电缆管线和预留备用管未采用δ ≥2.5mm热镀鋅钢管（
轴）
□底板上层钢筋纵横向钢筋没有跨接,形成接地网（详见 ）
□镀锌电管接地跨接严禁焊接（ 轴，要求：应使用接地卡跨接）
□接地扁钢没有三边满焊或焊接质量较差（ 轴）
□管径φ 40mm以下的电管束连接处严禁焊接（
HFRFZJ表3-3.2
□梁板体系板的上层钢筋放在梁的主筋上面不符合设计要求 （
轴）
□底板钢筋不符合设计要求（
轴）□间距与设计不符 □ 钢筋规格与设计不符
□底板厚度（上下层钢筋间距）不符合设计要求（
轴）
□拉结筋未按梅花形布置，间距﹥500mm(
轴)
□墙与底板钢筋锚固长度不符合设计要求（
轴）
□防护密闭门、密闭门、临战封堵的门槛钢筋不符合要求（
︻
除尘室、竖井，没有设置防爆地漏或洗消排水口（
轴）
实 □简易洗消间或防毒通道内和人防口部防护密闭门外未设置洗消污水集水井（
轴）
体 □穿越人防区与非人防的给排水管的材质不符合使用要求（
轴，要求：热镀鋅钢管）
︼
□排水口标高不符合要求（
轴）（要求：排水口应低于该处地面5--10mm）
□排水管管道坡度不符合要求（
轴）， □截面尺寸小
□水平钢筋未锚固到门框墙中、 □箍筋未闭口、 □箍筋规格小于φ 12mm
□防护密闭门和密闭门门槛标高不正确（□为活置式时，标高与建筑地坪不一致）
□为一般有槛门时，单门标高低于建筑地坪标高15cm 双门为２０cm
注意：设计图纸所选用的人防门规格型号应注意建设部图集与总参工程图集区别
轴）
□洗消排水管采用PVC管或薄壁管（要求：热镀鋅钢管）
人防工程质量监督抽查记录表(抽查)
方可继续下一道工序。
人防工程质量监督站（公章）
质量监督员（签字）：
年 月 日
建设单位项目负责人（签字）：
年 月 日
施工单位项目负责人（签字）：
年 月 日
总监理工程师（签字）:
年 月 日
注：此表一式五份，建设、施工、监理单位各一份，报人防工程行政管理部门一份，人防工程质量监督站留存一份。
人防工程质量监督抽查记录表
质量监督编号：
工程名称
抽查部位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
填写要求：
1．监督检查内容为：
工程质量保证体系、工程档：
①合格继续施工；
②不合格，按质监记录进行整改，整改后经监理公司确认，报质量监督站复查
合格后方可施工；
③涉及边坡支护主体结构防护、施工安全等问题，必须邀请有关专家论证，并
人防工程质量监督交底会议记录
总监理工程师（签字）:
年 月 日
注：此表一式四份，建设、监理、施工单位及人防工程质量监督站各一份。
⑤要求监理单位在发生严重质量问题和质量事故时，及时向质监站上报，不得隐瞒。
（3）介绍质监工作程序。
（4）明确人防工程档案的填写要求。
（5）讲解人防工程施工过程中的常见问题。
（6）提出对现场施工及监理人员的要求。
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年 月 日
施工单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年 月 日
人防工程质量监督交底会议记录
质量监督编号：
工程名称
建设地点
会
议
内
容
（1）介绍项目质监人员。
（2）质监站职能：ຫໍສະໝຸດ ①负责人防工程质量监督及验收工作；
②对现场发生质量问题，质监站将要求整改；
③对现场发生重大质量问题，质监站将签发局部停工单；
④对现场发生重大质量事故或违反相关法律法规及强制性标准的行为，质监站将依据有关条例对相关责任主体进行处罚；
人防工程竣工验收前监理人员检查记录
2、各人员出入口和连通口的防护密闭门门框墙、密闭门门框墙（通向清洁区的密闭门门框墙）上是否按要求预埋备用管，密闭是否到位（）
3、电缆桥架和母线槽是否直接穿越人防密闭墙、板（）
4、各种动力配电箱、照明箱、控制箱在外墙、临空墙、防护密闭隔墙、密闭隔墙上安装时是否采取挂墙式明装（）
2、室内地坪、墙面、顶棚饰面层是否有起壳龟裂现象，油漆、涂料颜色是否均匀一致（）
3、设置地漏的房间其地面坡度是否符合设计要求（）
七、工程技术资料编制经检查是否正确、完整（）
八、战时电站部分（如果工程没有人防战时电站可不填此项）
1、储油间的门槛是否按要求设置（）
2、密闭观察窗是否预埋、方向是否正确（）
2、风管制作、安装及支吊架是否符合规范要求（）
3、手动密闭阀安装是否正确（）
4、风管连接接口是否符合规范要求（）
5、防化值班室内测压装置是否安装到位（）
6、人防（脚踏）风机无锈蚀，是否正常运行，风机房是否独立设置（）
7、超压排气活门、悬板活门的安装是否符合规范要求（）
8、人防滤毒通风系统是否按要求安装增压管、取样管、压差测量管（）
3、电站内进、排风风管和排烟管是否安装到位（）
4、各类电气预埋短管是否预埋（）
补充说明：
人防专业监理工程师：
年月日
总监理工程师（总监理工程师代表）：
（公章）
年月日பைடு நூலகம்
注：本表由人防工程监理人员检查后填写，一式三份，建设单位、监理单位和人防质监机构各持一份。申请人防验收时，需附上此表。
人防工程竣工验收前监理人员检查记录
工程名称
检查记录（是打“√”，否打“×”）：
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2014年人防工程质量
监督记录
人防工程质量监督记录
工程名称：
监督单位：
监督注册号：
青岛市人防工程质量监督站监制
年月日
主体结构工程质量验收记录
孔口防护工程质量验收记录
单位工程质量控制资料核查记录表
单位工程质量评定表
工程名称：结构类型：开工日期：年月日
注：该表为单位工程竣工时施工单位和监理单位初评等级表。
单位工程质量验收记录表
涉及结构安全的试块、试件和材料
附表一：
施工企业负责人：填报人：填报日期：
附表二:
人防工程（质量）整改报告
人民防空工程质量监督站：
《人防工程（质量）整改通知书》[质监（）改字第（）号]收悉，对通知中提出的
等（质量）问题，我们立即组织有关人员进行研究，并提出如下整改方案：（可另附页）
已于年月日前按方案整改完毕，特此报告。
建设单位（公章）项目负责人：
年月日
监理单位（公章）项目总监理工程师：
年月日
施工单位（公章）项目负责人：
年月日。