病历书写与医疗纠纷
病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题
病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题2010.07最高人民法院 2002年4月1日起实施的《民事诉讼证据规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼， 因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒置。
举证举什么，举的就是病历。
什么是病历病历资料是反映患者病情发生发展过程及医疗机构实施治疗情况的临床资料。
除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理((如隐私等如隐私等))之外之外的病历的病历资料可以作为直接诉讼证据外，病历资料还是作出医疗技术鉴定结论或司法鉴定结论的重要依据。
病历资料的法律属性病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。
病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。
在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。
病历资料的分类客观性病历资料主观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、记录患者的辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。
包括：门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观性病历资料主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
病历复印患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
病历规范书写管理及相关纠纷预防课件
03
常见病历书写错误与纠正 措施
病史描述不清或遗漏关键信息
病史描述不准确
如症状、体征、既往史等重要信息描述模糊或遗漏，导致医 生难以做出准确诊断。
纠正措施
加强医生问诊技巧培训，提高病史采集能力；制定详细的病 史采集模板，确保关键信息不遗漏。
体格检查不全面或数据不准确
体格检查遗漏
未按照系统、全面的原则进行体 格检查，导致潜在疾病被忽视。
从患者基本信息录入、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格
检查、辅助检查结果到诊断、治疗计划等各个环节的规范书写。
02
演示电子病历系统的使用
介绍电子病历系统的基本功能和操作方法，包括病历模板的使用、医嘱
录入、检查申请、报告查看等。
03
模拟病历书写过程中的常见问题
展示在病历书写过程中可能出现的错误或疏漏，如信息录入不准确、病
病历规范书写管理及 相关纠纷预防课件
目录
• 病历规范书写管理概述 • 病历书写技巧与规范 • 常见病历书写错误与纠正措施 • 相关纠纷预防策略
目录
• 案例分析与经验教训总结 • 互动环节：现场模拟演练及问题解答
01
病历规范书写管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊 断、治疗等医疗活动过程的记录 。
历资料，以及在发生医疗纠纷时如何应对和处理。
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病历管理法规与制度
法规依据
《医疗机构病历管理规 定》、《医疗事故处理条 例》等。
制度要求
医疗机构应当建立病历管 理制度，明确病历书写、 保存、借阅、复印等环节 的管理要求和流程。
法律责任
病历与医疗纠纷
病历是维权的护身符
• 诉讼的证据 • 保险理赔的根据 • 医保付费的凭证 • 医疗鉴定的依据 司法鉴定 医疗鉴定
鉴定结论是临床医生自己 写出来的！ 写出来的！
书写病历中应注意的问题
• 记录上级医生对手术风险的评估 • 特别是对诊断不明确的治疗行为 • 护理文书对医疗病历的补充作用 • 病历书写要有法律意识 • 养成遇到特殊情况随时记录的良好 习惯
• 态度决定一切 责任心－ 责任心－无法预料 • 医疗后果晚晚是最关键的因素 等级 经济－ 经济－感情
Thank you!
书写病历中应注意的问题
• 夹生饭难消化 1.拷贝病历 1.拷贝病历 2.随意修改病历 2.随意修改病历 3.记录缺陷 3.记录缺陷 手术记录 出院记录 3.病程记录与护理记录明显矛盾 3.病程记录与护理记录明显矛盾
风险转移的主要责任在自己
• 病人对医疗风险的了解 病人对医务人员的信任来源于医患 之间的有效沟通 了解病情 相互信任 谅解 • 从法律层面上讲医务人员具有法定 的告知义务
需要随时记录的情况
• 急诊科的有关记录 • 患者和家属放弃检查、治疗 患者和家属放弃检查、 • 未经医护人员许可私自外出 • 患者死亡，家属对死因有异议 患者死亡， 记上比不记强（家属不签字） 记上比不记强（家属不签字） 病历的证据价值> 病历的证据价值>其他证据
书写病历中应注意的问题
• 证据保全：医疗文书和可疑物品的 证据保米之炊 丢失病历 重要情节记录不清、 重要情节记录不清、不全
关于告知主体和内容
• 主体：1.患者本人 主体：1.患者本人 2.直系亲属 2.直系亲属 3.其他－授权书 3.其他 其他－ • 内容：1.手术告知 内容：1.手术告知 2.特殊检查、治疗 2.特殊检查 特殊检查、 3.病情变化 3.病情变化 4.后续治疗及预后 4.后续治疗及预后
医疗文书书写与医疗纠纷防范
病历真伪判断
《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对 方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据， 法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复 制件。
病历应该怎么写！！！
病历的书写，体现的是一名医师对治疗该患者 的总体思路。也是该医师真实水平的体现。 病历是一篇论点明确（一切为了患者健康）， 论据充分（合理用药、合理检查）论文。 严谨、及时、准确、合理。 更多使用的是一种因果关系，假设关系。 如：因为…..所以……；如果出现……那么 将……。
《医疗事故处理条例》 对病历的要求
第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技 术鉴定材料包括： 住院患者入院记录、病程记录、死亡病历讨论 记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医 师查房记录等病历的资料原件。抢救危重患者， 在规定时间内补记的病历资料原件。 门诊患者，要求患者提供。
《医疗机构病历管理规定》 对病历的要求
中华人民共和国国境卫生检疫法（2001.05.01）
法律中的卫生法律规范
9
医疗事故处理条例 公共场所卫生管理条例 精神药品管理办法 医疗机构管理条例
（全国人大及其常委会）
惯例 中华人民共和国母婴保健法（2001.05.01 ）
中华人民共和国献血法（2001.05.01）
中华人民共和国食品卫生法（2001.05.01） 中华人民共和国药品管理法（2001.05.01） 中华人民共和国执业医师法（2001.11.22） 护士条例 （2008.5.12 ）
务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发 生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预
见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。
病历书写、病案管理与医疗纠纷防范
三、电子病历的法律问题
（二）立法展望 （1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研 之中； （2）2007年最高人民法院与卫生部合作《关于医疗纠纷案件 法律适用》的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明 确，认可电子病历的合法地位。 （三）目前使用电子病历的通行做法 把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后 再送病历室保存。我院就是如此。解放军总医院医院管理（医务部分）.doc 【案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc
民事行为的法律效力界定，是以行为人的年龄与精神状态为标准的 , 以
此标准将自然人划分为完全民为行为能力人、限制民事行为能力人和无 民事行为能力人。不同行为能力人实施民事行为的法律效力是不同的。
基于此，患方签字应当贯彻两个原则，即权利本位原则和代理原则。
（1）权利本位原则
《民法通则》第11条：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能 力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。具有完全民事行为能力的 患者，应当由患者本人签署同意书。
病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc
法院对异议病历的处理
调研资料：9个案例72个异议
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医疗纠纷案件中的病历异议.doc 对异议病历的审查原则.doc 对异议病历的具体处理.doc
病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc
三、电子病历及所存在的法律问题
（一）文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行 医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关 系的重要法律依据。医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当 前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。调查 证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字； 一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、 尸检、特殊检查、自费药品等)缺少医生、患者本人或家属的签字或签字 手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有 执行时间和签名等等。一旦发生医疗纠纷这些缺陷，患方无疑要对病历的 真实性提出异议，甚至全盘否认病历。
病历在医疗纠纷中的作用
增强医疗风险告知的意识
• 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医 疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人 员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。 • 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患 者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负 责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 • 《民事案件案由规定》（2011年版） – 侵害患者知情同意权责任纠纷
高危医疗纠纷病例的应对
医疗告知中需要强调的问题
• 医疗告知的全程性 – 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 • 医疗告知对象 患者本人
首选
保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷 紧急情况
患者近亲属
医疗机构负责人
高危医疗纠纷病例的应对
规 完 整 及 时
范
严格按照病历
客 观 准 确
书写规范写好
病历
真 实
病历缺页、缺资料 重新打印病历、完善病历
医疗事故技术鉴定的主要依据----病历
如何保证打印病历的真实性
♬ 及时打印并签字 ♬ 病程记录等文件，写满一页打一页 ♬ 来不及打印患者出现情况的怎么办？
♫ 尽快邀请患方代表共同打印病历 ♫ 医患双方共同封存病历 ♫ 医患双方共同书写病历封存笔录
♪ 对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予 以记录
高危医疗纠纷病例的应对
加强沟通构筑医患互信医疗模式
• 当前医疗纠纷发生的主要原因 – 医患之间缺乏信任 • 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的 新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 • 影响沟通的关键因素——时间 • 改变行为模式，增强沟通效果 • 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立
病历书写和管理法律
病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。
三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。
病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。
因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。
本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。
第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
规范病历书写 主动防范医疗纠纷
故 技 术鉴 定 不 能 进 行 的 ， 当 承 担 医 疗 事 故 责 任 。事 故 等 级 应 按 照 患者 发 生 的 人 身 损 害后 果 而 定 级 ， 任 程 度 按 照 完 全 责 责
任 由此 患 方 在诉 讼 过 程 中可 能 不 去 探 纠 诊 疗 行 为 是 否 存 在
参 考文 献
５ 病 历表 述 应 该 准 确 、 谨 、 免歧 义 严 避
一
（） ２ 缺少 病 历 规 定 的项 目： 前讨 论 记 录 、 诊 记 录 等 。 术 会
（） 少 特 殊 检 查 和 治疗 的告 知 和 知 情 同意 书 。 ３缺
份有 价 值 的病 历 必须 表 述 严 谨 。有 患 者 在 某 医 院 行 肝
医 疗机 构 承 担 着 保 管 医疗 资 料 的 义 务 （ 由患 者 保 阅 必 须 办 理 严 格 的借 阅 手 续 ， 借
有很 多 病 历 记 录 的 质量 难 以达 到 法 律要 求 。表 现在 ：
内容 中关 于 患 者 病 情 特 点 、 情 变 化 ， 断 和 治疗 实 施 的 依 病 诊
［］ 《 疗 事 故 处 理 条 例 》 华 人 民 共 和 国 国 务 院 令 第 ２ 医 ．中
３ １号 ． ５
删 页 码 等 。根 据 卫 生 部 卫 政 法 发 ￣ ０ ５ ２ ２ ０ ］ ８号 文 件 规 定 ： 疗 病 历是 证 明医 疗 无 过错 最 原 始 、 直 接 、 有效 的证 据 。 医 最 最 机 构 不 如 实提 供 相 关 材 料 或 者 不 配 合 相 关 调 查 ， 致 医 疗 事 导
（ ） 要 内 容 没 有 记 录 ， 成 举 证 不 能 。 例 如 ： 史 首 页 据 ， 务人 员 义 务 的 内容 等 应 重 点 记 录 ， 到 内 容 详 实 ， 录 １重 造 病 医 做 记
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
(完整版)《医疗纠纷预防和处理条例》对病历书写的影响
《医疗纠纷预防和处理条例》对病历的影响《医疗纠纷预防和处理条例》将于2018年10月1日起施行。
关于本次《条例》的施行，必将会让医护人员的某些习惯和作法发生改变，比如说，医护人员的病历书写习惯,以前那种抱着患者多、手术多、时间紧的想法，等患者出院时再一次补写病历的习惯；年轻医生因为医疗技术水平、病历书写能力、责任心欠缺等原因，书写的病历从格式到内涵都明显不符合规范，但是上级医师因各种原因只签字，不及时审核与修改，只等着病案质控医师发现问题再退回修改,有时还认为是吹毛求疵，满心的不悦。
各位，如果你平时有这些习惯或者想法,那真得需要从现在起修正你的习惯和想法了，因为:《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
第二十三条：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：(一)解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
就是患者及其委托人或者其近亲属有权随时查阅、复制所有的病历资料。
而且在发生医疗纠纷时，医疗机构还要告知患者或者其近亲属有关病历资料查阅、复制、封存的规定,你觉得还有时间再去补写、修改你的病历吗?那国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料都包括那些呢？卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版）第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。
你现在知道病人能查阅那些资料了吗！与以前是不是有很大不同，现在你的病程记录是不是患者都有权查阅和复制了。
是不是得及时按照病程记录的格式要求和时间要求书写了？还能等到出院时再补记吗？也许有人会说,反正我尽心尽力为患者服务了，患者也非常认可我的医术，发生医疗纠纷的机会很小，如果真发生了,也是医院和科室的事情，医院会想办法让我修正和补写病历的,没有怎么大不了的。
病历书写规范
（３）、注意事项及要求：〈二〉
Ｃ、病程记录应根据每一病例的不同特点写出 各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切 忌记流水帐。要求书写者十分熟悉病情及各项医 疗方案实施的进展情况。（如：手术放置引流条 的病人，病程记录中不记录引流情况以及什么时 候拔除，而是泛泛地记录“体温正常，睡眠、食 欲可”，这种病程记录就失去了意义。又如上消 化道出血的病人，病程记录中竟记录入院后是否 还有黑便，也未送过大便检查隐血，都属工作失 职和记录疏漏）。
⒈首次病程记录
（３）、注意事项及要求：
Ａ、首次病程记录由经管床位的住院医师书写， 如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名； 如属急诊入院，则由当天值班医师书写（县级以 上医院要求获得执业医师资格的人员书写）。 Ｂ、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。 重危病人要注明记录时的具体时刻。“病程记录” 四个字占第一行居中。 Ｃ、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院 记录的内容。 Ｄ、对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊 断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查 项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理 级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的 治疗措施。
⒉日常病程记录〈三〉
Ｇ、有关科室会诊意见的分析及采纳情况。 Ｈ、病人的思想情况的变化，对治疗和护理的 要求 ，已作了何种解释和处理。 Ｊ、行政领导的意见，患者家属的希望与要求， 与单位领导或患者家属的谈话记录。 ｋ、与病人、病人近亲、或病人法定继承人、 代理人、授权负责人的谈话要点、交待事项，以 及与诊疗需要的有关重要问题的告知、知情同意 书等到双方所取得的意见及签字情况。
（３）、注意事项及要求：〈三〉
Ｄ、病程记录要客观、实事求是，成功与失误 都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医 疗质量。 Ｅ、交接班前后，应写出交接班小结；长期住 院者应定期写出阶段小结。 Ｆ、病程记录同样不能使用杜撰的词语或缩写 语。例如：不要将继续观察写成“继观”，二尖 瓣狭窄写成“二狭”。 Ｇ、向家属告知病情后应要求家属签字，同时 注明日期并签署谈话医师的全名。
病历书写欠规范所引发的医疗纠纷
病 历 书 写 欠规 范 所 引发 的 医疗 纠纷
文／ 朱丽 华
并 持 续长 达 １ ５分 钟 ，原 告 家 属 当 天 深 夜 返 回被 告 处 治 疗 。原 告 家 属认 为 ，距离 本次 就 诊 时 ，患 儿 的 癫 痫 已 有 两 年 半 未 发 作 ，在 医 学 上 可 视 为 癫 痫 基 本 治 愈 。 原 告 此 次 就 诊
心 做 出 的 鉴 定 意 见 认 为 ：被 告 的 诊 疗 行 为
为３ ７ ． ５ ℃，约 ５ ０分 钟 后在 原告 就诊 时 体 温
升至 ３ ８ ． ７ ℃ ，并 伴 咽 充 血 等 。 被 告 了解 到 原 告 有 发 热 引 起 癫 痫 发 作 的 病 史 ， 并 将 癫 痫
基 本 符 合 诊 疗 规 范 ，不 存 在 明 显 过 错 。 一审 据 此 判 决 原 告 败 诉 ，原 告 不 服 上 诉 ， 二 审 仍
维持原判 。
病 史、 “ 最 高 体温 ３ ８ ． ７ ℃ ”记 人病 历 后 ，
未 留 观 患 儿 ，只 给 原 告 开 具 治 疗 上 呼 吸道 感 染 的 口服 药 ， 并 让 其 回 家 服 药 治 疗 。 结
果 原 告 半 小 时 后 回 至 家 中 ，癫 痫 开 始 发 作
案 例 三
２ ０ １ ３年 ７月 ，于 某 夫 妇 将 某 医 院起 诉 至
时 内仅 见 一 份 病 历 记 录 和 一 份 抢 救 记 录 。医 方 后 下 达 病 重 通 知 单 ，但 未 有 相 关 记 录 和 进
一
北 京 某 法 院 称 ，２ ０ １ ３年 ４月 ｌ ８日 ７时 许 ， 其 子 出现前胸 、后背及 腹部疼 痛的症 状 ，后
病历书写规范5版
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等。
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健容（关于住院时间超过30天）： （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科 或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目 前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价 治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。“
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后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造 手术 记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定， 医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手 术记录本 案最多赔偿2-3万元）。 • 警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接 导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴 定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大
（三）病历的随意 “ 整理
案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发 状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打 印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的 病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求 而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务 人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式 显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医 院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整 理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律 文书？
• 后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被 指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。 患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。
• 警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义 的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优 秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面 是从 • 医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也 要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少 应该 是合格的。
• 后果： 自行矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即 使澄清伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ， 病 历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于 被动。 • 警示： 病历中同一事实由两人以上分别记录时必 须事先核对记录事项。在临床，医护记录矛盾问题 最突出，所以医生和护士之间要进行核对。提醒所 有的医院管理者，医疗界认为没有意义不代表法律 上没 有意义。病历记载需要在医学和法律两方面 都严谨
宁津县人民医院 杨春杰
写在课前的话
• 病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就 成为医患双方争夺的焦点。 然而目前病历中普遍存在着一些书写 缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历 书写 质量，防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习，您将能了解病历 书写可能引发哪些医疗纠 纷。
（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病 历内容将可能产生什么后果呢？
• 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。 • 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入 院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、 住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将 出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两 天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解 释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病 历怎么办？
• 后果： 在这个案例中，病历问题和医生资质问题成 为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨 额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产 和声誉双损失。 • 警示： 这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运， 使 我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事 件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于 站在对手的角度思考问 题，以便能够提早的前瞻性 发现问题和解决问题。
• 后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造 病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历， 欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医 方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。 • 警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样 产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并 无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和 医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价
（五）病历内容的自相矛盾
• 在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发 生医疗纠 纷有可能产生什么后果？ • 案例5： 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、 护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg, 给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B， C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底 血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作 中不注意一些细节问题而导致的。
Hale Waihona Puke 一、病历书写引发的法律问题• （一）病历中关键内容的伪造 • 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺 利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人 查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出 来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发 现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录
（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”
• 案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡 案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间 是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是 凌晨3 点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时 间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决 定案件的命 运。