起重机械现场检查记录
危大工程巡视检查记录(起重机械)
危大工程巡视检查记录(起重机械)
1. 日期：[日期]
2. 巡视检查人员：[姓名]
3. 检查地点：[地点]
4. 检查内容
4.1 起重机械基础设施
- 确保起重机械设备的基础设施（如地基和支撑结构）完好无损，没有明显的裂纹或破损。
- 确保地面平坦，无障碍物，以保证起重机械的稳定性和运行安全。
- 检查起重机的固定装置，包括预埋件和固定螺栓，以确保其可靠性和牢固性。
4.2 起重机械本体
- 检查起重机械的主体结构，确保其没有明显的变形、开裂或
破损。
- 检查各部位的焊缝，确保焊接质量符合相关标准和规定。
- 检查起重机械的运动部件（如起重钢丝绳、滑轮、传动系统等），确保其工作正常、无松动现象。
4.3 控制系统
- 检查起重机械的控制系统，包括遥控和操纵装置，确保其操
作灵活、准确。
- 检查安全保护装置，如限位器、重载保护、超速保护等，确
保其正常工作。
- 检查电气系统，包括电缆、接线、接地等，确保其安全可靠。
4.4 安全标志和警示标识
- 检查起重机械上的安全标志和警示标识，确保其清晰可见。
- 确保标志和标识符合相关标准和规定。
5. 检查结果
根据上述检查内容，以下为本次巡视检查的结果：
- 起重机械基础设施：[结果]
- 起重机械本体：[结果]
- 控制系统：[结果]
- 安全标志和警示标识：[结果]
6. 备注
[备注内容]
7. 巡视检查人员签名：[签名]
8. 附件
[列出附件名称和编号]
以上为危大工程巡视检查记录(起重机械)，请妥善保存和归档。
建筑施工起重机械故障修理及验收记录
建筑施工起重机械故障修理及验收记录一、故障描述时间：2021年3月10日施工场地：XX区XX街道XX工地设备名称：塔式起重机设备编号：C1001故障描述：工作时出现起重机臂不平衡，无法正常完成起重作业的故障。
二、维修记录时间：2021年3月11日维修人员：张师傅维修过程：1.前往现场查看问题，使用工具检查了各个部位，确认故障原因是臂长倾斜过大导致的。
2.对起重机进行维修，将支撑撑杆进行加长，调整臂长倾斜至正常。
3.进行功能性测试，起重臂能够平衡运作，达到了要求的起重高度，起重速度与吊重能力等其他参数也都在正常范围内。
4.对其它相关零配件进行检查，确定所有部件均完好无损。
维修备注：此次维修对起重机进行了彻底的检查和维修，机器正常运转，功能完好。
三、验收记录时间：2021年3月12日验收人员：李经理、王总工验收结果：1.重复进行了上述维修过程，并现场检查和测试，确认起重机正常运作，符合相关标准和要求。
2.对维修报告进行查阅，并确认维修人员的姓名和资质。
3.检查起重机零配件是否符合要求，是否有原有配件更换记录，确认所有配件符合标准要求。
4.检查整机的安全措施是否完善，符合相关规定要求。
验收结论：本次维修有效，起重机能够正常工作。
验收人员对维修人员及其工作表示感谢。
同时要求维修人员下次定期巡检起重机，确保机器持续正常运作。
对工地的其他起重机也进行安全检查和维修工作，以确保施工的安全和顺利。
四、结论本次施工起重机械故障修理及验收记录已经完成，机器经过专业人员维修和验收，保证了施工期间所需的起重作业正常进行。
同时，为了避免类似故障的再次发生，需要定期进行起重机检查和维修工作，以确保施工场地的安全和顺利。
桥式起重机日常检查记录
桥式起重机日常检查记录一、机械系统1、检查各机构的减速机运转是否正常，有无严重杂音和冲击声；（）2、检查各机构的传动轴及联轴器运转中有无异常声音；（）3、检查各联轴节、电机、减速机连接螺栓有无松动现象；（）4、检查大小车车轮运转是否正常，有无异常杂音；（）5、检查大小车缓冲器是否完好,缓冲器挡板有无变形，开焊；（）6、检查吊钩有无变形，旋转是否灵活，钩头断面磨损是否达到原断面的10%；（）7、检查滑轮轮缘有无变形、破损，动定滑轮组运行中转动是否灵活,滑轮罩有无破损，开焊；（）8、检查钢丝绳有无扭结、压扁、断丝、波浪变形、绳芯挤出；（）9、检查各机构制动调整是否合适，各铰接处的销轴及轴孔磨损是否达到原直径的5%；（）10、检查起升机构闸皮是否达到原厚度的40%；运行机构的闸皮是否达到原厚度的50%；（）11、检查制动轮表面有无裂纹；起升制动轮轮缘是否达到原厚度的20%；运行制动轮轮缘的是否达到原厚度的30%；（）12、检查各推动器的行程是否在警戒线以上；（）13、检查各减速机、液压站的油量是否充足；（）14、检查主起升安全制动器工作是否正常，油管有无泄漏现象；二、电气系统1、检查各机构调速运转是否正常，有无异常声音；（）2、检查各机构的控制器操作是否灵活，有无卡阻现象；（）3、检查各起升及运行机构的限位是否良好，舱门开关是否正常；（）4、检查电铃、警报器、电子秤是否正常；（）5、检查各控制屏接触器灭弧装置是否齐全，线头有无松动脱落现象；（）6、检查电缆小跑车及拖缆运转是否正常；（）7、检查各接触器动静触头的烧损程度是已有原厚度的1/3；动静触头的压力是否正常；（）8、检查各机构的电机碳刷架的线辫子有无脱落，碳刷架的压力是否正常；碳刷的磨损是否超过原厚度的1/3；（）三、司机室、电气室（电气梁）内有无杂物、垃圾；（）要求：日常检查由操作工负责。
起重机械使用单位每日起重机械安全检查记录
起重机械使用单位每日起重机械安全检查记录一、检查项目1. 起重机械外观检查检查起重机械的外观，包括起重臂、起重机架、起重钢丝绳、起重电机、起重限位开关等。
检查是否有明显的裂纹、变形、磨损、松动、漏油、漏电等现象。
如有异常，及时进行维修或更换。
2. 起重机械电气系统检查检查起重机械的电气系统，包括电源线路、控制线路、信号指示灯等。
检查线路是否有破损、老化、接触不良等现象。
检查信号指示灯是否正常工作。
如有异常，及时进行维修或更换。
3. 起重机械液压系统检查检查起重机械的液压系统，包括液压油、液压油管、液压油缸等。
检查液压油是否充足、清洁，油管是否有破损、老化、接头松动等现象。
检查液压油缸是否正常工作，有无泄漏、异常噪音等现象。
如有异常，及时进行维修或更换。
4. 起重机械制动系统检查检查起重机械的制动系统，包括制动器、制动盘、制动油管等。
检查制动器是否正常工作，制动盘是否磨损严重，制动油管是否有破损、老化等现象。
如有异常，及时进行维修或更换。
5. 起重机械安全装置检查检查起重机械的安全装置，包括限位开关、高度限制器、重量限制器等。
检查限位开关是否灵敏、可靠，高度限制器和重量限制器是否正常工作。
如有异常，及时进行维修或更换。
6. 起重机械运行轨道检查检查起重机械的运行轨道，包括轨道的平直度、磨损程度、连接固定情况等。
检查轨道是否有裂纹、变形、磨损等现象。
检查轨道的连接固定是否牢固，有无松动、脱落等现象。
如有异常，及时进行维修或更换。
7. 起重机械操作人员检查检查起重机械的操作人员，包括操作人员的资质、操作技能、安全意识等。
检查操作人员是否持有相应的操作证书，是否熟悉起重机械的操作规程，是否能够安全、熟练地进行操作。
如有异常，及时进行培训或更换。
二、检查结果及处理措施根据检查项目，对起重机械进行全面检查，记录检查结果。
对于检查中发现的问题，及时进行处理，确保起重机械的安全运行。
1. 对于检查中发现的问题，及时进行维修或更换，确保起重机械的安全运行。
起重机械日常检查记录
检查日期：
ห้องสมุดไป่ตู้
检查人员：
序号
检查内容
是否正常
整改落实
备注
1 规章制度、操作规程是否完善
2 是否定期检验、人员是否有证件并定期复审
3 是否定期培训、演练
4 是否存在“三违”行为（歪拉斜拽等）
5 个人防护用品是否正确佩戴（安全帽等）
6 急停开关功能是否完好
7 升降高度限制器、行程限位开关和各联锁机构性能正常，安全可靠
8 吊钩止脱钩保险装置完好、无发卡现象，是否存在裂纹等缺陷
10 钢丝绳无断头、无明显扭绞、挤压变形、折弯、脱槽等情况
11 制动器无裂纹、松动和严重磨损，安全线圈不应少于 2 匝
13 缓冲止挡器齐备，功能有效，轨道变形或磨损在规范要求范围之内
15 故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效
16 其他
桥门式起重机械自检记录
桥门式起重机械自检记录日期：20XX年XX月XX日1.起重机的外观检查：-确保机身无裂纹和明显变形；-检查焊接点是否完好；-检查刚性连接件是否锈蚀或损坏；-检查电缆和电线是否有老化、磨损或裸露的情况；-检查润滑情况，包括轴承和回转装置。
2.起重机的电气系统检查：-检查电缆连接是否牢固；-检查电缆和电线是否有损坏或磨损；-检查电缆保护装置是否正常工作；-检查控制盒和按钮开关是否正常；-检查主电源电压是否正常；-检查断路器和保险丝是否正常。
3.起重机的起升系统和传动机构检查：-检查起升电机和齿轮传动装置是否正常；-检查卷筒和钢丝绳是否有裂纹、磨损或变形；-检查钢丝绳固定点是否牢固；-检查制动器和安全器是否正常工作；-检查滑轮和支撑轴承是否磨损或老化。
4.起重机的行走系统检查：-检查行走电机和齿轮传动装置是否正常；-检查驱动轮和导向轮是否有磨损；-检查行走机构和铁轨是否有异响或松动。
5.起重机的防倾倒装置检查：-检查各项倾倒装置是否完好；-进行倾倒试验，检查是否能正常工作。
6.起重机的安全装置检查：-检查超载保护装置是否正常工作；-检查限位器和位置显示装置是否正常；-检查紧急停止装置是否正常。
7.起重机的遥控系统检查：-检查遥控器的电池是否充足；-检查遥控系统的信号传输是否正常。
8.起重机的工作记录和文档检查：-检查维修记录和保养记录是否齐全；-检查相关证书和许可证是否有效；-检查操作手册是否完整。
9.起重机的试验和验证：-进行起重试验，检查起重机是否能够正常提升和下降；-进行行走试验，检查起重机是否能够正常行走；-进行遥控试验，检查起重机的遥控系统是否正常工作；-进行紧急停止试验，检查起重机的紧急停止装置是否正常。
10.总结和建议：综上所述，本次起重机械自检发现起重机的外观正常，电气系统工作正常，起升系统和传动机构工作正常，行走系统工作正常，防倾倒装置和安全装置正常，遥控系统正常，工作记录和文档齐全。
龙门吊日常检查记录
龙门吊日常检查记录建设单位：监理单位：施工单位：记录人：年月日龙门吊操作注意事项1、操作人员必需经过培训,持证上岗,实行定机定人。
2、每次使用前应对龙门吊及轨道进行检查,检查钢丝绳有无断丝、电机是否正常,轨距、轨道平整度等情况。
3、开动和停止电动机,应缓慢平稳的操作控制器,做反向移动时,必须等机、物完全停稳后方可操作。
4、吊起重物作水平移动时,应将重物提高到可能遇到的障碍物0.5m以上,运行时被吊重物不得左右摇摆。
5、龙门吊架吊重后,行进速度不得大于5m/min。
6、遇有下列情况时,现场指挥人员必须在构件妥善处理后,暂时停止吊装作业:1)突然变化,影响作业安全;2)卷扬机、电动机过热,或其他机械设备出现故障等。
7、工作停歇时,不得将起重物悬在空中停留,严禁吊物从人头上越过。
8、操作司机必须认真做到“十不吊”:1)斜吊不吊;2)超载不吊;3)散装物装的太满或捆扎不牢不吊:4)指挥信号不明不吊;5)吊物边缘锋利无防护措施不吊;6)吊物上站人不吊:7)埋在地下的构件不吊:8)安全装置失灵不吊;9)光线阴暗看不清吊物不吊:10)六级以上强风不吊。
9、工作完毕,桥吊应停在规定的位置,升起吊钩,小车开到轨道两端,并将控制手柄放置“0”位,切断电源。
标龙门吊日常检查记录本表由班组长逐项检查认真填写，施工员、安全员现场复核。
结论填“合格、不合格”，若现场无隐患则只需班组长填写即可TJ-2标龙门吊日常检查记录本表由班组长逐项检查认真填写，施工员、安全员现场复核。
结论填“合格、不合格”，若现场无隐患则只需班组长填写即可TJ-2标龙门吊日常检查记录本表由班组长逐项检查认真填写，施工员、安全员现场复核。
结论填“合格、不合格”，若现场无隐患则只需班组长填写即可TJ-2标龙门吊日常检查记录本表由班组长逐项检查认真填写，施工员、安全员现场复核。
结论填“合格、不合格”，若现场无隐患则只需班组长填写即可龙门吊日常检查记录本表由班组长逐项检查认真填写，施工员、安全员现场复核。
起重机械日常运行检查记录表
各安全保护装置：起重量限制器、起升限位器、大车限位器等应齐全灵敏、可靠。
1 2 3 4 5 6 7 8
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6
检查起重机各机构是否正常，各部位固定螺栓是否松动；减速机构无漏油、无断齿、无严重磨损和无异响。
2
检查配电盘上总闸刀是否断开，不允许带电进行检查。
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
钢丝绳的断丝数或磨损不得超过报废标准。卷筒上不得有窜槽或叠压现象，国定压板要牢固可靠，运行时最少保留3圈安全绳。
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7
吊钩应无裂纹、无过度磨损及变形，应有防脱钩卡；固定螺母不得松动，转动灵活。
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8
1、各机构运转正常，制动可靠。
2 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
运行情况记录
使用人员：
日期：
注：凡“合格”在检查记录栏画“√”；“不合格”在检查记录栏画“×”。
起重机械日常运行检查记录表
每日起重机械安全检查记录
检查日期： 年 月 日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
处理结果
备注
1
人员
作业人员违章作业
2
管理
未按规定进行经常性维护保养和自行检查；登高作业风险
3
起重机械
吊索具未设置防止吊物意外脱钩的安全装置，吊索具出现危险断面磨损超过10%、裂纹、焊补、塑性变形、扭转变形；未对钢丝绳进行日常检查，未发现钢丝绳的脱槽、断丝、磨损、压扁、扭结、笼形畸形等异常情况；桥、粱架等主要受力构件发生明显的腐蚀、裂纹、塑性变形等4来自安全附件或安全保护装置
上限位装置、断错相保护、制动器、行程限位、漏电保护器等安全保护装置的故障及缺损
急停开关功能缺失
5
环境
起重机作业区域内有高海拔、易燃易爆品、等极端状况并且缺少警示标线和警示标志
6
投诉举报
发现不合格项
7
舆情信息
发现不合格项
采取的防范措施：
安全员：
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。
专业监理现场起重机安全巡视检查记录
专业监理现场起重机安全巡视检查记录日期：[日期]项目名称：[项目名称]监理单位：[监理单位]巡视人员：[巡视人员]1. 起重机基本情况1.1 起重机型号：[起重机型号]1.2 起重机制造商：[制造商]1.3 起重机最大承载量：[最大承载量]1.4 起重机使用年限：[使用年限]1.5 起重机登记证号：[登记证号]2. 巡视内容2.1 起重机底盘巡视起重机底盘巡视主要包括以下内容：- 检查起重机底盘结构是否完好无损；- 检查底盘固定螺栓是否紧固牢固；- 检查底盘支撑脚是否稳固；- 检查底盘润滑油是否充足；- 检查底盘制动系统是否正常；- 检查底盘灯光是否正常。
2.2 起重机起升机构巡视起重机起升机构巡视主要包括以下内容：- 检查起升机构的所有传动部件是否正常运转；- 检查起升机构制动器和制动器手柄是否可靠；- 检查起升机构的限位器是否可靠；- 检查起升机构的安全装置是否完好。
2.3 起重机回转机构巡视起重机回转机构巡视主要包括以下内容：- 检查回转机构的所有传动部件是否正常运转；- 检查回转机构制动器和制动器手柄是否可靠；- 检查回转机构的限位器是否可靠；- 检查回转机构的安全装置是否完好。
2.4 起重机变幅机构巡视起重机变幅机构巡视主要包括以下内容：- 检查变幅机构的所有传动部件是否正常运转；- 检查变幅机构制动器和制动器手柄是否可靠；- 检查变幅机构的限位器是否可靠；- 检查变幅机构的安全装置是否完好。
2.5 起重机电气系统巡视起重机电气系统巡视主要包括以下内容：- 检查电气设备的接地是否良好；- 检查电气设备的线缆是否正常；- 检查电气设备的开关和按钮是否可靠；- 检查电气设备的安全装置是否完好。
3. 巡视结果根据以上巡视内容，我们对起重机进行了仔细检查，并得出以下结论：1. 起重机底盘：[巡视结果]2. 起重机起升机构：[巡视结果]3. 起重机回转机构：[巡视结果]4. 起重机变幅机构：[巡视结果]5. 起重机电气系统：[巡视结果]4. 巡视建议根据巡视结果，我们提出以下改进建议：1. 对起重机底盘进行修复或更换损坏部件；2. 对起重机起升机构进行维护和保养；3. 对起重机回转机构进行维护和保养；4. 对起重机变幅机构进行维护和保养；5. 对起重机电气系统进行维护和保养。
施工现场检查评分记录表(机械安全部分)
施工现场检查评分记录表
（机械安全部分）
施工单位：工程名称：年月日
检查员签字：
施工现场检查评分记录表（机械安全部分）说明
一、检查数量
表中所列检查项目必须全面到位检查，多台同类机械抽查数量不得少于百分之二十且绝对数不得少于2台。
二、检查项目
表中第一栏检查时，应有使用检测资料。
三、评分方法
每个子项按“好”、“较好”、“合格”、“较差”、“差”五级评定。
1.凡达到规程、规范、规定、标准，全面完好的评为好，给予该项标准分值的100%。
2.凡达到规程、规范、规定、标准，基本完好的评为较好，给予该项标准分值的90%。
3.凡符合规程、规范、规定、标准，达到合格要求的，评为合格，给予该项标准分值的70%。
4.凡基本符合规程、规范、规定、标准，但有一定缺陷，需改动后才能达到合格要求的评为较差，给予该项标准分值的50%。
5.凡符合规程、规范、规定、标准，有严重缺陷的，评为差，给予该项标准分值的0%。
6.缺项不评分，分子、分母都不计算。
如发现有严重隐患或严重问题的项目。
可视其严重程度，在零下给予负5-10分处理，并在检查汇总表的总分中酌情扣减5-20分。
检查记录：。
工程起重机械检查记录特种设备作业安全检查记录表
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
安装单位
资质证书：有无
安全生产许可证有无
建筑起重机安装拆卸工操作资格证
有
无
施工单位技术员、专职安全员
在岗
无不在岗
专项施工方案
监理已审批
无监理未审批
进场设备与专项施工方案相符性
符合
不符合
设备基础与专项施工方案相符性
符合
不符合
安全技术交底
已交底
未交底
加节升降前
无监理未审批
安全技术交底
已
未
施工单位技术员、专职安全员：
在岗
不在岗
存在问题及处理意见：
专业监理工程师：
日 期：
年 月 日
核查意见：
项目监理机构：公司
总监理工程师：
日 期：
年 月 日
注：每种建筑起重机械安装、加节、拆除的不同阶段，项目监理机构对每种建筑起重机械均要进行检查。
工程起重机械检查记录
总包单位
①专项施工方案
监理已审批
无监理未审批
②设备附着点位置与专项施工方案相符性
符合
不符合
③特种作业操作证
齐
缺
④安全技术交底：
已
未
⑤施工单位技术员单位
资质证书：有无
安全生产许可证有无
建筑起重机安装拆卸工操作资格证
有
无
专项施工方案
监理已审批
无监理未审批
安全技术交底
已
未
施工单位技术员、专职安全员：
符合
不符合
安全技术交底
已交底
未交底
加节升降前
工程施工机械安全检查记录
工程施工机械安全检查记录日期：2022年10月15日地点：XX工地检查人员：XXX检查对象：施工机械一、挖掘机1. 检查挖掘机的电气系统是否正常，电缆是否有断裂，有无裸露的电线；2. 检查液压系统是否漏油，液压油量是否足够；3. 检查机器的轮胎是否存在磨损或者裂纹；4. 检查铲斗的运转是否正常；5. 检查挖掘机的安全警示标志是否完整，清晰可见。
二、起重机1. 检查起重机的钢丝绳是否有损坏或者断裂；2. 检查起重机的制动系统是否灵敏可靠；3. 检查起重机的起重臂是否有变形；4. 检查起重机的安全限位开关是否正常；5. 检查起重机的重心是否平稳。
三、混凝土搅拌机1. 检查混凝土搅拌机的电机是否正常工作；2. 检查搅拌机的搅拌叶片是否有磨损；3. 检查混凝土搅拌机的安全防护罩是否完整；4. 检查混凝土搅拌机的紧固螺丝是否有松动；5. 检查混凝土搅拌机的漏电保护装置是否可靠。
四、压路机1. 检查压路机的发动机是否正常工作；2. 检查滚筒是否有裂纹或者变形；3. 检查压路机的制动是否灵敏可靠；4. 检查压路机的安全护栏是否完好；5. 检查压路机的灯光是否亮堂清晰。
五、塔吊1. 检查塔吊的基础是否稳固；2. 检查塔吊的制动系统是否可靠；3. 检查塔吊的起重钢丝绳是否有裂纹；4. 检查塔吊的安全保护装置是否完好；5. 检查塔吊的限位开关是否正常。
六、安装施工检查1. 检查安全帽、安全鞋、安全带等个人防护装备是否齐全；2. 检查工地的安全警示标志是否清晰可见；3. 检查施工现场的排水系统是否畅通；4. 检查施工机械的使用人员是否具备操作证书；5. 检查施工机械的作业范围是否封闭。
以上为本次施工机械安全检查记录，检查人员应当严格按照相关规定进行检查，并及时整改存在的安全隐患，保障施工现场的安全生产。
每日起重机械安全检查记录
员工按照操作规程进行操作
存在问题及处理情况：
备注：排查结果填写“符合”、“不符合”；“√”或“×”。具体问题及处理情况在上栏记录清楚。
起重机械安全员每日起重机械安全检查记录
检查人员：检查日期：年月日
目的：起重机械安全员要每日根据《起重机械安全风险管控清单》，按照相关安全技术规范和本单位安全管理制度的要求，对投入使用的起重机械进行巡检，形成《每日起重机械安全检查记录》，对发现的安全风险隐患，应当立即采取防范措施，及时上报起重机械安全总监或者单位主要负责人。未发现问题的，也应当予以记录，实行零风险报告
序号
检查项目
检查结果
备注
1
起重机办理使用登记证，并在检验有限期内
2按要求悬挂《特种设备使用标 Nhomakorabea》3
起重机械作业人员和管理人员均持有相关证件
4
限位装置，运行警示铃、声光报警装置、防碰撞装置、紧急停止开关等完好有效
5
吨位标识牌完好有效
6
吊钩、防脱钩装置完好有效
7
钢丝绳不存在断丝、腐蚀、变形等
8
定期维护保养，严禁带病运转
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检查类别
□日常监督检查□专项监督检查□投诉举报□复查
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□设备数量
（台）
抽查设备名称
使用登记代码（产品编号）
签 名：
日 期：年月日
检查人员：记录员：日期年月日
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
经检查，你单位正在使用的上述特种设备存在所列
，共计项问题。
处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押
□其他：第项问题，立即停止使用进行整改，消除安全隐患，其它项问题限期于年月日内整改完毕，将整改报告送我局存档。
单位名称：地址：
联系人及电话：
被检查单位对检查记录的意见：