诊断学—水肿

机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点:
◇常从足部开始逐渐蔓延全身 ◇水肿发生前常有消瘦
5.其他原因的全身性水肿 (1)粘液性水肿 ◆ 粘液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低导致 甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 ◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，
由粘多糖沉积所致
◆特点:
◇全身性浮肿 ◇非凹陷性水肿 ◇有特征性的面部表现为：
Ｂ．心源性水肿
Ｃ．肝源性水肿Ｄ．内分泌水肿
Ｅ．营养
• ４．全身性水肿的原因不包括（ ）
• Ａ．心源性水肿 Ｂ．肾源性水肿 Ｃ．肝源性水肿
• Ｄ．下肢静脉栓塞 Ｅ．黏液性水肿
５．关于水肿，下列哪项描述是不正确的（ ）
• Ａ．心源性水肿常从身体的低位开始 Ｂ．源自文库源性水肿常发展迅速
• Ｃ．肝源性水肿常以腹水为主要表现 Ｄ．肾源性水肿常伴有高血压
全身性水肿——肾源性
大量蛋白尿
肾实质缺血 球管失衡
醛固酮增加
低蛋白血症 血浆胶体渗透压
水肿
钠、水潴留
特点：先有眼睑、颜面
浮肿，渐发展至全身。 （下行性） 伴随症状：低蛋白血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位 从眼睑、颜面、全身
发生机制
组织间隙
组织间隙机械压 组织液胶体渗透压
血管
毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压
2.体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留 ◆该平衡依赖于
◇体内的容量和渗透压 ◇排泄器官正常的结构和功能:如肾积水
产生水肿的主要因素： ◆钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 ◆毛细血管滤过压升高：右心衰 ◆毛细血管通透性增高：急性肾炎 ◆血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综 ◆淋巴回流受阻：丝虫病
病因与临床表现(补充) 水肿的特点 1.性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：
◇液体相对密度低于1.015 ◇蛋白含量低于25g/L ◇细胞数少于100／μL
渗出液： ◇液体相对密度高于1.018 ◇蛋白含量高于30g/L ◇细胞数大于500／μL
2.皮肤特点： ◆隐性水肿：
出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加 可达10% ◆显性水肿： 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷
人体组织间隙有过多的 液体积聚使组织肿胀。
水 肿 定 义
水肿分类
(1)全身性水肿定义
液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性 水肿。如心源性水肿
(2)局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。 如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, 如胸水
水肿分度
临床检查分度
◆轻度:
仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组 织轻度下陷，平复较快。
Ａ．淋巴回流受阻
Ｂ．血浆胶体渗透压降低
Ｃ．毛细血管通透性增高
Ｄ．毛细血管滤过压升高
Ｅ．首先出现在下垂部位
• • ９．非凹陷性水肿常见于（ ） • Ａ．黏液性水肿 Ｂ．慢性肾小球肾炎 Ｃ．右心功能不全 Ｄ．药物过敏 Ｅ．肝硬化
•
• １０．对心源性水肿描述错误的是（ ）
• Ａ．可伴有胸＼腹腔积液
Ｂ．对称性＼移动性小
◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织 间液的流体静压
促使毛细血管内的液体向组织间滤出
◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液 的胶体渗透压
促使组织间液向毛细血管回流
◇平均实际滤过压＝有效流体静压－ 有效胶体渗透压
生理情况下，此值约为20mmHg， 但不引起水肿， 因为淋巴回流起着 非常重要的作用。
• C．伴有门脉高压 D．非压陷性水肿
Ｅ．以上都不对
• ２．下列关于肾源性水肿特点不正确的是：
（）
• Ａ．主要由于肾小球滤过率下降导致水钠潴留 出现
B．大量蛋白尿的肾病患者可以
• 伴有其他肾病症状 D．常由足部开始向上蔓延全身 Ｅ．以上都不对
• ３．患者眼睑浮肿，逐渐蔓延至全身，为哪种水肿（ ）
•
Ａ．肾源性水肿 不良性水肿
◆凹陷性水肿(指压性水肿) ◇定义： 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下
陷。 ◇病因：
心源性水肿 肝源性水肿 肾源性水肿 营养不良性水肿等
◆非凹陷性水肿 ◇概念：
体液渗聚在皮下组织间隙，指压后织下陷不明 显或没有凹痕。 ◇病因： 粘液性水肿（组织液蛋白含量增高） 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）
水肿病因
问诊要点 1.水肿出现:
◆时间 ◆部位 ◆急缓 ◆全身或是局部水肿 ◆对称或非对称性 ◆凹陷或非凹陷性
2.相关脏器功能 ◆心脏 ◆肾脏 ◆肝脏 ◆内分泌功能 ◆过敏性疾病 3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系
• １．心源性水肿的特点：（ ）
• Ａ．从眼睑、颜面开始而延及全身
B．首先出现在身体下垂部分
• Ｅ．甲状腺功能低下的病人常出现下肢可凹陷性水肿
• ６．下列哪项可引起局部水肿（ ）
• Ａ．右心衰竭 Ｂ．肾病综合征
Ｃ．营养不良
Ｄ．丝虫病 Ｅ．肝硬化
•
• 7．肝硬化引起的全身水肿主要是（ ）
• Ａ．血浆蛋白降低
Ｂ．淋巴回流受阻
Ｃ．毛细血管内静水压增高
Ｄ．下肢静脉血栓形成
Ｅ．纳、水潴留
•
• ８．丝虫病引起水肿的原因是
患者常伴有： 黄疸、肝肿大、脾肿大、 肝掌、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等体征。
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
全身性水肿——营养不良性
低蛋白血症 维生素B1缺乏
血浆胶体渗透压
组织压降低
水肿
特点：
水肿前有体重减轻、 消瘦、水肿重
病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人
◇维生素B1缺乏 维生素B1缺乏病是由于机体维生素B1（又称硫胺素）不 足或缺乏所引起的全身疾患，临床上习惯称本病为脚气病。 该病主要特征： 多发性神经炎 肌肉萎缩 组织水肿 心脏扩大 循环失调 胃肠症状
• Ｃ．从颜面开始而延及全身
Ｄ．常伴肝肿大 Ｅ．常有颈静脉怒张
表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。
(2)经前期紧张综合征 特点: ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手 部轻度水肿。 ◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, ◆月经后渐消退。
(3)药物性水肿 ◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼 群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 ◆双下肢水肿多见 ◆多为轻度水肿，停药可消失。
上腔静脉综合征:
主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。
伴随症状
• 伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时 伴颈静脉怒张为心源性。 • 伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源 性。 • 伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综 合征等。 • 与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。 • 伴消瘦、体重减轻见于营养不良。
4)特发性水肿 ◆特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 ◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿, 尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 ◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。
◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失 调和直立体位的反应异常有关。
◆主要表现在身体下垂部位，多见于 成年肥胖妇女，常与情感、精神变 化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦 虑、失眠等神经官能症表现。
◆中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.
◆重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外 阴亦可严重水肿
全身水肿伴腹水
发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调
该平衡取决于:
◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
◆立卧位水试验
◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一 次共四次，测量每次尿量。
◇第一天取立位(不能坐)四小时，
◇第二天取去枕平卧位四小时，
若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50 ％以上，则符合本病。
(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
局部性水肿
由于局部静脉、淋巴回流受阻 或毛细血管通透性增加所致，如 血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎 症、创伤或过敏等。
全身性水肿 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他 局部性水肿
全身性水肿——心源性
有效循环血量 肾血流量
特点：1、先出现于身体下垂部位
2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿（上行） 4、休息后减轻或消失
肾小管重吸收钠
水肿 程度
钠、水潴留
继发性醛固酮
水肿 部位
静脉压
水肿
伴随症状：颈静脉怒张、 肝肿大、静脉压升高
从足部到全身
下行性
上行性
发展快慢 常迅速
较缓慢
水肿性质 软而移动性大
比较坚实
移动性较小
伴随症状 其他肾脏病体征
心功能不全体征
如蛋白尿、血尿
心脏增大、杂音
管型尿、眼底改变
肝大、静脉压升高
全身性水肿——肝源性
肝脏合成减少 门静脉压力
低蛋白血症
肝淋巴液回流障碍
血浆胶体渗透压
肝脏灭活减少
水肿
伴随症状： 肝功能减退 门脉高压