腹膜炎护理护理查房

急 性 腹 膜 炎的护理查房
普外二
周龙萍
概述


急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌 感染或化学性刺激所引起。 不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏 器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。

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解剖




腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子 可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
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胃肠减压护理




向病人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注 药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。
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护理诊断

有体液不足的危险：与腹膜腔内大量渗出、高热
或体液丢失过多有关

目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。 措施：
1.遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及
酸碱失衡。 2.输血或血浆，以维持有效的循环血量。 3.合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又 防止发生急性肺水肿。 4.高热病人，给予物理或药物降温。 5.记录液体出入量：维持每小时尿量达30~50ml，保持液体出入量 平衡
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术后护理

常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。
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健康教育
（1）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循 序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素 的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。 （2）活动 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧 床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促 进肠功能恢复，防止术后肠粘连。 （3）复诊和随诊 术后定期门诊复查。出现伤口红、 肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等症状 及时就诊。
化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。
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坏死肠管
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病例

患者女性， 65 岁，退休工人。主诉 : 腹痛 7 小时余。病 史: 今日早饭后无明显诱因下出现剧烈腹痛，呈持续性， 伴有呕吐，前往外院抗炎、止痛处理不见好转，故来我 院就诊，行腹部CT 示：腹腔积气，考虑来源于左半结 肠：腹盆腔积液。拟“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿 孔？”收住我科，检查 :T36.3℃,P120 次 / 分 ,R20 次 / 分， BP100/80mmHg ，发育正常，营养中等，神清， 检查合作，表情痛苦， , 强迫体位。头颈无异常，双肺 呼吸音清楚，全腹肌紧张，中下腹压痛、反跳痛，肝浊 音界缩小，肠鸣音 2 次 / 分。患者在急症麻醉下行“乙 状结肠部分切除+降结肠造瘘+腹腔冲洗引流术”手术顺 利。术后恢复中。
:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失
叩诊 指诊:Douglas腔饱满、触痛
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辅助检查

Hale Waihona Puke Baidu
X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。


CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。
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术后护理

补充营养护理：
术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要 补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般 输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成， 避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者， 应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者， 可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间， 做好深静脉置管的护理。

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急性腹膜炎常见病因

急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女
性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂

空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，
肠梗阻所致肠坏死穿孔

实质性脏器破裂:肝脾破裂


腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻
合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。
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护理诊断

潜在并发症：呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染 目标：预防并发症的发生 措施
1.加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命 体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。 2. 观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了 解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若 发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。 3.保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出 或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以 防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。 4. 保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时 更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。 5. 适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐 于床边和早期下床活动，以促进术后康复。
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腹膜的生理功能
渗出:

正常75-100ml ，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。
炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩 散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔 腹膜吸收力强。
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术后护理

病情观察：
密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听 主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿 的表现等，及时发现异常予以处理。对危重病人特 别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。
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术后护理

卧位与腹腔引流护理：
在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人， 均应取半卧位，使病人上身与床沿成30~40°角， 膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避 免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀 胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒 现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色 泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后48小 时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞 现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换 引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。 引流瓶每日消毒更换。
病情凶险。全身感染中毒症状。 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。

腹膜刺激征:
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肌紧张可如木板样，但在老年、 婴儿、经产妇、肥胖和体质衰 弱者轻微。腹膜刺激征在原发 12 病灶处最为明显。
腹部体征
视诊

:
腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志
触诊


:
压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未 健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮 年明显。
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护理诊断



体温过高：与发热及感染有关 目标：三天内体温恢复至正常范围 措施
1.密切监测体温变化，每小时测体温一次。 2.遵医嘱给予物理或药物降温。 3.保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。 4.遵医嘱补充液体。

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护理诊断

腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适 措施
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粘连:

吸收:

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分类与病因
分类:

细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎
病因:

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原发性腹膜炎


指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器 进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化 腹水、肾病、猩红热、营养不良等
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临床表现

两大症状:腹痛＋恶心呕吐。 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。 四小体征:视、听、触、叩。 腹痛 : 最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换
可加重。病灶部位最为显著。
恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。
全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝
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1.病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少 毒素吸收，感染易于控制。 2.禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容 物和气体，改善胃、 肠壁的血液循环和减少消化道内容物继 续进入腹腔， 以减轻腹胀和腹痛。 3.止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。 4.对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。 5.控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药
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手术原则引流指征
手术原则

:
处理原发灶 清理腹腔
通畅引流。 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿
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引流指征:

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术前护理


心理支持 对症施护 减轻不适 密观病情 输液给药
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护理诊断

低效型呼吸形态 与肺部感染有关 目标：维持有效呼吸 措施：
1.密切观察呼吸形态，如频率、深度等。
2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。 3. 促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 4.供养 5.做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。
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继发性腹膜炎


最常见
由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容 物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。 原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原 因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、 后壁的严重感染等。 细菌:




胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、 链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。