燃气经营许可证申请表

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编号：

《燃气经营许可证》

申请表

企业名称：（公章）法人代表（）：

填表日期：

省住房和城乡建设厅制

企业基本情况

注：管道燃气经营区域围为燃气主管部门批准的的经营区域围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。

企业主要负责人

注：考核证号为《省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。

安全管理人员和抢险抢修人员

燃气设施及供气情况

续表

审查审批意见