河南省建设工程安全措施审查备案申请表

附件2

编号：市（县）建安字（201 ）第号

省建设工程安全施工措施

审查备案表

工程名称：市国家安全局综合技术楼

工程地址：新城区未来路与瑞光路交叉口东北角

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

省建设厅监制

二○一年月日一、基本情况

二、安全施工措施有关情况

三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员

四、施工单位特种作业人员

五、建设单位项目负责人及安全管理人员

六、工程监理单位人员

七、起重机械设备及施工机具一览表