世界卫生组织医疗机构耐碳青霉烯的 肠杆菌科细菌铜绿假

·指南解读·

世界卫生组织《医疗机构耐碳青霉烯的

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和

鲍曼不动杆菌防控指南》介绍

乔甫1，宗志勇1, 2

1. 四川大学华西医院医院感染管理部（成都 610041）

2. 四川大学华西医院感染性疾病中心（成都 610041）

宗志勇：四川大学华西医院感染性疾病中心教授、博士生导师，四川大学华西医院

医院感染管理部部长。

本科毕业于华西医大临床医学专业，毕业后留华西医院感染性疾病中心工作，历任

住院医师、住院总医师、讲师、副主任医师和教授。2006年获澳大利亚政府全额奖学金

到澳大利亚悉尼大学感染与微生物中心攻读博士，2009年获博士学位回国。现主要从事

重症感染的诊治、细菌耐药性研究和医院感染防控。已发表SCI收录文章80多篇。获国

家自然科学基金优青、英国皇家学会牛顿高级学者。

【摘要】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原体，并在最近几

年内广泛扩散。为预防和控制该耐药菌在医疗机构内传播，2017 年世界卫生组织组织编写了《医疗机构耐碳青

霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》。该文将从指南编写的背景、编写过程、主要防

控措施、优缺点等方面进行介绍，希望能帮助广大感控从业人员落实指南，切实降低这些多重耐药菌的医院感染。

【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯铜绿假单胞菌；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；世界卫生组

织；防控指南

Interpretation of Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health

care facilities

QIAO Fu1, ZONG Zhiyong1, 2

1. Infection Prevention and Control Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China

2. Department of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China

Corresponding author: ZONG Zhiyong, Email: zongzhiyong@

【Abstract】 There is a worldwide consensus that urgent action is needed to prevent and control multi-drug resistant organisms in health care settings, especially Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE), Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPsA). In 2017, to

focus on this topic, world health organization organized experts worldwide to develop guidelines for the prevention and

control of CRE, CRPsA and CRAB. In this paper, we introduced the background, development process, main measures, advantages and disadvantages of the guidelines to help infection prevention and control practitioners take actions properly

based on the guidelines.

【Key words】 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa; World Health Organization; Guidelines

DOI：10.7507/1002-0179.201803013

通信作者：宗志勇，Email：zongzhiyong@

1 背景

近年，耐碳青霉烯革兰阴性菌引起的医院感染不断增加，特别是耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPsA）。美国疾病预防控制中心的监测数据显示， 49.5% 的鲍曼不动杆菌、19.2% 的铜绿假单胞菌和 7.9% 的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2014 年《全球细菌耐药报告》显示，所有成员国均报告了耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），一些国家肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的耐药率甚至超过了 50%。另外，耐碳青霉烯革兰阴性菌（特别是 CRKP）已经造成数起大规模的医院感染暴发，涉及法国、德国、希腊、意大利、英国、美国等国家。而且，此类细菌引起的暴发还发生于传统意义上认为比较安全的操作，如 2014 年 JAMA 报告的美国伊利诺斯州某大型医院由内镜操作引起39 例患者感染 CRE [1]，尽管内镜使用后按照说明书进行了规范的清洗、消毒，但仍无法避免暴发发生，这显示此类细菌强大的生存能力和传播能力。

这类细菌对抗菌药物高度耐药，导致临床治疗困难，引起较高的病死率，一项 Meta 分析资料显示，CRE 感染的归因死亡率高达 26%～44%，与碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌相比，CRPsA 引起的菌血症死亡病死率要高 3 倍以上，CRAB 也是如此[2]。WHO 专家认为，无论高收入国家还是中、低收入国家，都应该密切关注这些对公众健康造成严重威胁的病原体，全球需要一个基于循证医学的防控指南来指导医疗机构采取针对性措施预防和控制此类病原体在医院的传播[3]。

2 指南的编写过程

WHO 的服务提供和安全部门（Department of Service Delivery and Safety）按照《WHO指南编写手册（2014版）》组织、开展该指南的编写工作，成立了指南指导小组、编写小组、系统综述小组和同行评议小组，在循证基础上编制指南。指南编写包括6个过程：①确定P I C O问题，即对象（P o p u l a t i o n/P a r t i c i p a n t s）、干预方法（I n t e r v e n t i o n）、对照（C o m p a r a t o r）、结果（Outcome）；②通过系统综述评价现有证据；③整理国家和地区感染预防和控制（I n f e c t i o n Prevention and Control，IPC）计划和策略清单；④评估并整合证据；⑤使用 GRADE 证据分级系统形成建议；⑥撰写指南，并制定推广和实施计划。

3 指南提出的关键措施

该指南通过综述现有的文献资料，给医疗机构提出了预防和控制 CRAB-CRE-CRPsA 的 8 个措施。

3.1 实施多模式的 IPC 干预策略

多模式感控干预策略是目前医院感染防控的趋势，在 2016 年 WHO 在《国家和急性病诊疗机构医院感染预防与控制项目核心内容》中提出多模式干预策略是成功实施感控的最有效方法[4]。指南提出了包括手卫生、监测、接触预防、患者隔离和环境清洁在内的多模式干预策略，并要求医疗机构领导层必须明确支持预防 CRE-CRAB-CRPsA 传播，包括在人力、物力和管理方面的支持，根据感控计划给予必要的经费支持。教育、培训、监督和反馈是成功实施多模式干预策略的关键。此外，指南特别强调高质量的微生物实验室是有效实施感控措施的重要保障。

指南中使用的证据主要来自于高收入国家的研究，相对缺乏中、低收入国家的研究。尚需对多模式干预策略的最佳组合及其效果进一步研究，也缺乏最佳成本效益研究，这些都是未来感控研究的方向。此外，经过多年的宣传、教育、培训，大多数医院感染防控人员和临床医务人员基本上都能理解多模式的重要性，但关键在于如何实施。

3.2 根据 WHO 手卫生指南的要求推广手卫生

手卫生一直都是预防和控制医院感染最简单有效的措施之一，早在 2005 年 WHO 就发布了《医疗机构手卫生指南》，并于 2009 年更新[5]。目前尚无高质量的研究证明良好的手卫生能有效防控CRE-CRAB-CRPsA 传播，但 WHO 的系统综述显示[6]，通过实施将手卫生包括在内的多模式策略干预能有效预防 CRE-CRAB-CRPsA 等多重耐药菌感染。指南指出，在实施手卫生过程中，特别关注：①手卫生依从性和使用速干手消毒液的频率取决于产品放置的位置和产品的有效性；②根据WHO 指南监督手卫生依从性非常重要。在资源缺乏国家，还需进一步研究最有效、最可行的方法监测手卫生依从性。

3.3 CRE-CRAB-CRPsA 感染的监测和无症状定植患者的筛查