护理规章制度汇编

护理治理
HLGL—001 护理部工作制度 (5)
HLGL—002 护理质量治理委员会工作制度 (7)
HLGL—003 护理执业人员准入制度 (10)
HLGL—004 护理人员专业资质审核制度 (15)
HLGL—005 护理人员技能定期评估制度 (18)
HLGL—006 护理专项技术操作资格准入制度 (21)
HLGL—007 病区护理单元化治理制度 (23)
附：病区医用冰箱治理方法 (25)
HLGL—008 护理值班交班制度 (29)
HLGL—009 护理人员紧急调配制度 (34)
HLGL—010 护士长夜查房制度 (36)
HLGL—011 患者身份识不制度 (39)
HLGL—012 护理各项操作前告知制度 (42)
HLGL—013 分级护理制度 (44)
HLGL—014 危重患者治理制度 (50)
HLGL—015 危重患者护理质量治理制度 (58)
HLGL—016 护理抢救制度 (60)
附：护理单元抢救车治理方法 (61)
HLGL—017 护理会诊制度 (63)
HLGL—018 压疮风险评估、报告制度 (65)
HLGL—019 坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 (72)
HLGL—020 防导管滑脱治理制度 (78)
HLGL—021 患者用药与治疗反应的处理制度 (86)
HLGL—022 输血不良反应处理制度 (92)
HLGL—023 常用仪器、设备和抢救物品使用制度 (93)
HLGL—024 重点环节应急治理制度 (98)
HLGL—025 健康教育制度 (101)
HLGL—026 探视、陪护制度 (104)
HLGL—027 注射室工作制度 (106)
HLGL—028 治疗室工作制度 (108)
HLGL—029 换药室工作制度 (110)
HLGL—030 护理查房、病例讨论制度 (112)
HLGL—031 患者安全治理制度 (114)
HLGL—032 输液治理巡视制度 (116)
HLGL—033 应用爱护性约束治理制度 (118)
HLGL—034 围手术期护理治理制度 (120)
HLGL—035 围手术期护理评估制度 (129)
HLGL—036 护理新技术准入及治理制度 (131)
HLGL—037 护理制度、操作常规变更批准制度 (134)
HLGL—038 护理人员岗前培训制度 (136)
HLGL—039 护理人员接着教育培训与考评制度 (138)
附：护理人员培训与考核治理方法 (139)
HLGL—040 护理缺陷差错报告、讨论、评定制度 (149)
HLGL—041 护理文书书写制度 (151)
附：护理文书书写差不多要求与治理方法 (152)
HLGL—042 专门科室治理制度 (165)
护理技能培训室工作制度 (165)
重症医学科(ICU)工作制度 (167)
急诊科工作制度 (170)
手术室工作制度 (173)
供应室工作制度 (176)
介入（导管）室工作制度 (178)
PICC置管中心工作制度 (180)
干细胞移植中心护理工作制度 (183)
HLGL—001 护理部工作制度
一、护理部依照医院总目标、总打算制定年度全院护理工作打算，
并具体组织实施。

二、经常督促检查全院护理工作和技术操作技能及护理人职员作职责的贯彻执行情况，提高基础护理和疾病护理常规质量。

三、合理打算和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的差不多平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。

组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。

开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规的操作规程和定期考核。

加强护理工作的技术治理，开展护理的科研工作和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、做好病房治理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。

对患者进行住院指导和生活治理，做好基础护理，合理操纵陪护，积极制造条件，搞好病房规模化设置。

六、定期对病房常用药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作现状，发觉问题及时解决，并做好记录，定期向分管院长汇报工作，提出改进工作的措施。

九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况、做好思想政治工作，关怀护士生活。

十、建立本部门大事记。

HLGL—002 护理质量治理委员会工作制度
一、护理质量治理委员会在分管院长领导下, 由护理部具体牵头并独立行使护理质量治理职责，全院护理人员参与和开展日常工作，是兼容质量治理与日常工作为一体的常设机构。

二、确立医院护理质量治理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

三、制定医院护理制度并依照工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。

五、指导各护理单元的质量治理小组建立健全病区护理质量治理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

六、负责护士资格准入考核及年终评优推举考核。

七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技
术奖的评选。

八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与治理意识，保证护理安全。

九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的缘故并判定其性质，提出处理意见。

十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

十一、护理质量治理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。

十二、护理质量治理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量治理委员会及专项护理质量检查小组进行质量治理活动并做好记录。

HLGL—003 护理执业人员准入制度
一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士治理方法》。

二、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

三、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，凡无注册证者，不同意从事临床护理工作。

四、护理人员必须按规定，参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，每年接着医学教育学分不得低于25分（其中I
类学分许多于5分）。

五、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。

六、急诊科、手术室、重症医学科等专门岗位护理人员须符合相关准入条件。

（一）急诊专业护士准入条件
1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的治理能力。

2.急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。

定期同意急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时刻原则上不超过2年。

3.急诊专业护士应具备的知识与技能：
(1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。

(2) 急诊科内的医院感染预防与操纵原则。

(3) 常见危重症的急抢救理。

(4) 创伤患者的急抢救理。

(5) 急诊危重症患者的监护技术及急抢救理操作技术。

(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和治理。

(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧。

(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和治理。

（二）手术室专业护士准入条件
1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的治理能力。

2.手术室护士应当为同意岗位培训的注册护士。

定期同意手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时刻原则上不超过2年。

3.手术室护士应具备的知识与技能：
(1) 熟悉手术室环境、布局及差不多设备、物品的定位，特不是急救物品的定位和使用。

(2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。

(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。

(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

(5) 熟练掌握手术室的各项差不多操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。

(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护。