心衰病理生理及处理

慢性心力衰竭简称慢性心衰,就是指在循环血量与血管舒缩功能正常时,心脏排出得血液不足以维持组织代谢得需要,渐进出现肺循环与(或)体循环淤血得一组临床综合征。(一(一)基本病因

1.原发性心肌损害

(1)心肌病变

(2)心肌代谢障碍

２、心脏负荷过重

(1)压力负荷(后负荷)过重

(2)容量负荷(前负荷)过重

(二)诱因

1。感染呼吸道感染时最常见、最重要得诱因。

2.心律失常

３、过度劳累或情绪激动等

4.血容量增加

５、妊娠与分娩

6、治疗不当

(三)发病机制

1。Fｒaｎk－Sｔarｌinｇ机制(心脏定律)

2。心肌肥厚

3、神经体液机制 (1)交感—肾上腺素能系统(ＳAS)活性增高。 (２)新钠肽(ANP)与脑钠肽(BNP)改变。

(四)心脏重构

【临床表现】

（一）左心衰竭

主要为肺循环淤血与心排出量降低表现。

1.症状

（1）呼吸困难

1）劳力性呼吸困难

2）夜间阵发性呼吸困难

3）端坐呼吸

(2)咳嗽、咳痰、咯血

(3)其她症状

2、体征

(1)肺部体征

(2)心脏体征

(二)右心衰竭

主要为体循环淤血得表现、

1.症状

2.体征

（1）心脏体征

（2）颈静脉充盈

（3）肝脏肿大

（4）水肿

（5）其她

（二）全心衰竭

左、右心衰竭发热临床表现并存。

【并发症】

1.心律失常

2.电解质紊乱

3.血栓栓塞

【实验室与其她检查】

1.血液、尿液检查

2.心钠肽(ANP)与脑钠肽(BNＰ)

3.静脉压升高

4.X线检查

5.超声心动图

（1）收缩功能以收缩末及舒张末得容量差计算左心室射血分数(LVEＦ值)。正常LＶＥF值＞5０%,LVＥF值≦40％为收缩期心力衰竭得诊

断标准、

（2）舒张功能

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

诊断时需符合以下条件:①存在心力衰竭得症状(运动或休息时);②有心功能不全得证据(休息时);③对抗心力衰竭治疗有较好得临床反应。

（二）鉴别诊断

1.支气管哮喘对强心、利尿及扩血管等治疗有效,对支气管扩张剂有效。

2.右心衰应与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾源性水肿等疾病鉴别。

【治疗】

心力衰竭治疗得目得就是:①预防心力衰竭进行性加重;②改善或保持病人得生活质量;③延长病人得寿命,提高存活率。治疗原则为去除病因(基础病因与诱因)、改善心力衰竭状态。

（一）病因治疗

1.去除基本病因

2.去除诱因

（二）一般治疗

1.休息

2.控制钠盐

3.适当得水分摄入

4.其她

（三）药物治疗

１。常规药物利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂与洋地黄制剂。

(1)利尿剂就是治疗心衰得药物中唯一可以改善水钠潴留得药物、

１)适应证存在或出现过水钠潴留得心衰病人,利尿剂缓解症状较其她药物迅速,可在数小时或数天内缓解肺淤血与周围水肿,但单独使用利尿剂不能保持心衰病人得长期稳定。

２)常用制剂:袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、

3)合理使用利尿剂①排钾利尿应间歇使用,以使机体电解质有恢复平衡得过程:而保钾利尿剂起效较慢,作用较弱故宜持续应用。②排钾与保钾利尿剂合用时,一般不必补充钾盐;保钾利尿剂不能与钾盐合用。③根据病情轻重选择利尿剂,利尿剂应与ACBI或β受体阻滞剂合用,而不能将利尿剂作为心衰得单一治疗。④肾功能不全时应选择袢利尿剂,禁用保钾利尿剂。⑤根据治疗反应调整剂量、⑥注意水、电解质紊乱、特别就是低钾、低镁、与低钠血症、⑦注意药物得相互作用。⑧噻嗪类对脂类代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症。(２) AＣEI ACEI可以缓解心衰病人得症状、抑制心脏重塑过程及改善病人得长期预后。

1)作用机制

2)适应症 ACＥI适用于NYHA心功能I-IＶ级所有得病人ACEI均就是心衰治疗得基石。

3)禁忌症①双侧肾动脉狭窄;②血肌酐水平升高(265μmol/L);③高钾血症(〉5.5ｍmｏｌ/L);④低血压(收缩压<9０mmHg)。血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁止用AＣＥI。

4)常用制剂

5)不良反应①刺激性干咳②低血压③肾功能恶化④高钾血

(3)β受体阻滞剂

１)作用机制

2)适应症慢性收缩性心衰NYHＡ心功能Ⅱ、Ⅲ级,病情稳定者。

3)禁忌症①支气管痉挛性性疾病;②心动过缓(﹤55次/分);③二度及以上房室传导阻滞未安装心脏起搏器者;④有明显液体潴留,需大量利尿者,⑤急性心衰;⑥难治性心衰需静脉给药者。

4)常用制剂比索洛尔、美托洛尔与卡维地洛。

由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用,故临床上应用应十分谨慎、待心衰稳定后再使用利尿剂、ＡＣEＩ得基础上应用。需从小剂量开始。

5)不良反应①液体潴留及心衰恶化②心动过缓与传导阻滞③低血压

(4)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂其主要用于不能忍受AVEI者、

(5)洋地黄制剂通过抑制心肌细胞膜上得Na+ －Ｋ+ －ATP酶,使内流得钙离子增多,从而发挥正性肌力作用。通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性,减慢心率、它就是唯一不增加心衰死亡率得正性肌力药。

1)适应症中、重度收缩性心力衰竭病人,对心室率快速得心房颤动病人特别有效。

２)禁忌症①洋地黄过量或中毒;②肥厚性心肌病;③二度或高度房室传导阻滞;④预激综合征伴心房颤动;⑤重度二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿者;⑥急性心肌梗死。

3)抑制剂得选择地高辛、毛花苷C,为静脉注射制剂,适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时,特别适用于伴快速心室率房颤得心衰病人。

4)洋地黄中毒得表现与处理

影响洋地黄中毒得因素

洋地黄中毒得表现

洋地黄中毒得处理

3.其她药物

（1）血管扩张剂

1)硝酸酯类 2)钙离子拮抗剂3)硝普钠

(２)环腺苷酸依赖性正性肌力药

1)β肾上腺素能激动剂 2)磷酸二酯酶抑制剂３)钙增敏剂

(3)抗凝与抗血小板药物

(四)其她治疗

血管重建、起搏器与置入型心脏转复除颤器、血液超滤、心脏移植、心脏再同步治疗。