归纳2016脓毒症和感染性休克指南.ppt

2016 SSC指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学仍然不 稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究
结果推荐使用动态指标（用被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气
时脉压或每博量变异度）预测液体反应性确定是否继续补液。乳酸作为评估
反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导治疗，并使之降至正
饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可获得的有创或无创监测参数。
4.如果临床检查无法明确休克类型的患者，推荐采用血流动力学监测（例如
评价心功能）以判断休克的类型 （BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测 液 体 反 应 性 （弱推荐，低证
据质量）。
6. 对于需要使用血管活性药物的感染性休克患者，推荐初始的目标平均动脉
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推荐级别
2016 拯救脓毒症运动指南中除了依据推荐评定、发展 和评估(Recommendations Assessment，Development， and Evaluation，GRADE)系统对每个治疗方案提出“强推 荐(recommend)”、“弱推荐(suggest)”外，还增加了一 种推荐等级，即“最佳实践声明”(Best practice statements，BPS)。强推荐指的是推荐的处理方案带来的 获益显著高于其可能存在的不良影响，而弱推荐指的是推荐
2016年拯救脓毒症运动 （SSC）:国际脓毒症与感染性
休克治疗指南
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脓毒症概念
Sepsis1.0 定 义 ： 1991 年 美国危重症医学会(Society of
Critical Care Medicine,SCCM) 和 美 国 胸 科 医 师 学 会
(American College of Chest Physicians,ACCP)将脓毒症
脓毒症与感染性休克是紧急情况，治疗与复苏应立即启动。
2.其次，2016 SSC指南延续了3 h内30 ml／kg的晶体液复苏策略，但没有按 照早期目标治疗(EGDT)设定达标目标，而是建议以平均动脉压(MAP)达至 65 mmHg 和 血 乳 酸正常化作为初始复苏的目标，摒除了尿量、中心静脉压 (CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)等指标。这并不表示2016SSC指南否定 了EGDT的理念，指南依然强调需要早期液体复苏，但是不一定放置中心动 脉导管监测CVP和ScvO等指标，同时这些静态指标也并不能准确反映患者 的容量状态或容量反应性，作为复苏的目标存在缺陷。因此，在此基础上，
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指南推荐
A.早期复苏 B.脓毒症筛查与质量提高 C.诊断 D.抗微生物治疗 E. 感染源的控制 F. 液体治疗 G.血管活性药物的使用 H.糖皮质激素 I. 血制品 J. 免疫球蛋白 K.血液净化
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L.抗凝治疗 M. 机械通气 N.镇静与镇痛 O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q.碳酸氢钠的使用 R.静脉血栓预防 S.应激性溃疡的预防 T.营养 U.制定治疗目标
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Sepsis 3.0诊断标准
Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
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Sepsis 3.0诊断流程
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脓毒症病因
胰腺炎、组织缺血、创伤和手 术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、 血管炎、药物反应（包括恶性 综合征），和自身免疫性疾病 和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬 血细胞综合征。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养(需氧和厌氧)。
解读
2016 SSC指南推荐在不显著延迟抗菌药使用的前提下，在抗菌药使用前对 所有可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养，而不仅仅是血培养，从而 进一步提高获取致病菌的机率。
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D 抗微生物治疗
1.在确认脓毒症或者感染性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐， 中等证据质量）。 2.对于脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生 素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病 毒）（强推荐，中等证据质量）。 3.一旦确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床症状体征充分改善， 建议将经验性抗生素治疗降阶梯为窄谱，针对性用药（BPS）。 4. 对于无感染源的严重的炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），推荐不 进行持续全身使用抗生素进行预防感染（BPS）。 5.脓毒症或者感染性休克患者抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/ 药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。 6.感染性休克的早期治疗建议经验性联合使用至少两种不同种类抗生素以针对 最可能的病原体（弱推荐，低证据质量）。
常，复苏的最终目标是恢复组织灌注最。新.课件
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B. 脓毒症筛查与质量提高
1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危 重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
解读
由于脓毒症和感染性休克后果严重，而早期识别及规范化治疗可以明显改善 预后。
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C 诊断
1.在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建 议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养(包括血培养)(BPS)。
(sepsis) 定 义 为
(systemic
inflammatory response syndrome,SIRS)即“脓毒症１”；
Sepsis 2.0定义：在Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包 括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障 碍指标、组织灌注参数）；
Sepsis 3.0定义：2016年3月脓毒症的概念更新为“机体因 感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍”。
1. 脓毒症和感染性休克是临床急症，推荐立即开始 治疗与复苏 （BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏， 建 议 在起始3h内输注至少30ml/kg
的晶体液 （强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导 后 续 的液体
使用 （BPS）。
注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧
压为65ｍｍＨg（1mmHg＝0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使
其恢复至正常水平 （弱推荐，低最证新据.课质件量）。
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解读
1.与2012指南比较，新指南中初始液体复苏的主要变化有：因为“脓毒症= 感染所致的危及生命的脏器功能障碍”定义的变化，所以指南第一条声明，
方案带来的获益很可能会超过其可能存在的不良影响。推荐 意见按照证据质量分成高、中、低及极低4个层面。BPS为 强推荐，这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，
并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，不可 用GRADE系统来进行分级，但仍然是按照严格的标准产生 的。
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A 初始复苏