心电图判断房室传导阻滞部位
临床心电图窦房传导阻滞和房室传导阻滞
下壁导联的ST段抬高并有异常Q波形成，提示急 性下壁心肌梗死。
V3导联有异常Q波形成;胸导联R波递增不良，提 示陈旧性前壁心肌梗死。
解释
房室传导阻滞是急性下壁心肌梗死的常 见并发症，缘于大多数下壁心肌梗死因右冠 状动脉闭塞所致，而８５％的房室结动脉由 右冠状动脉供血。
二度I 型：PP间距逐渐缩短，有P波脱落， PR间期正常，QRS波群成组出现。
二度II型：间歇性 P波脱落,无PP间距渐 短,QRS波群成组出砚。
正常窦性心律
解释
一度房室传导阻滞 PR间期大于200ms。
导比例为3:2
QRS波群成组出现，P波形态相同，PR间 期逐渐延长,有QRS波群脱落,每3个P波下传2 个QRS波群。
希氏束电图---AH间期延长,HV间期正常。
房室传导阻滞
二度房室传导阻滞
1、二度I型（文氏）房室传导阻滞
体表心电图---PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱 落, QRS波群成组出现; 因PR增量逐渐减少,故RR 间期逐渐缩短。
希氏束电图---AH逐渐延长直至H 波脱落, HV间期 一般正常。
房室传导阻滞
逸搏心律: 源于交接区---交界性逸搏心律：QRS波
群不宽（合并室内传导阻滞除外）；40—60次/分； 源于心室---室性逸搏心律：QRS波群宽大
畸形；20---40次/分；
房室传导阻滞
总结
一度房室传导阻滞通常是由AH 间期延长引起。 二度I型房室传导阻滞（文氏现象）通常由AH间期逐
渐延长引起。 二度II型房室传导阻滞通常由HV传导间断中断引起。 三度房室传导阻滞通常由HV传导完全中断引起。
一度房室传导阻滞心电图表现
诊断：心电图表现
1.每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS-T波群。
2.P-R间期>0.20s(成人)，P-R间期≥0.18s(14岁以下小儿)。
其他辅助检查：心电图特点
1.一度房室传导阻滞的典型心电图特点
(1)每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。
(2)P-R间期>0.20s(成人)；小儿(14岁以下)P-R间期≥0.18s。
(2)一度Ⅱ房室传导阻滞：亦称P-R间期固定型房室传导阻滞。即通常所说的一度房室传导阻滞，最常见。
(3)一度Ⅲ型房室传导阻滞：亦称P-R间期不定型房室传导阻滞。延长的P-R间期长短不一。P-R间期亦可随心率快慢而改变，在长的R-R间距之后，P-R间期较短，在短的R-R间距之后，P-R间期较长。其原因可能与迷走神经张力的波动有关。
4.一度房室传导阻滞心电图分型(1)一度Ⅰ型房室传导阻滞：亦称文氏型一度房室传导阻滞或P-R间期递增型。心电图表现为P-R间期逐渐延长，但未继以漏搏，其阻滞水平在房室结。文氏型一度房室传导阻滞可分为下列3型。
①完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞：在常规心电图上仅表现为一度房室传导阻滞，只有在给予人工期前刺激引起较长的代偿期后方能出现P-R间期的文氏现象。
(3)发生于希-浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现：
房室传导阻滞鉴别诊断
房室传导阻滞鉴别诊断房室传导阻滞是一种常见的心脏传导系统疾病，指的是心脏的房室传导过程出现异常，导致房室传导阻滞。
房室传导阻滞的鉴别诊断是临床上非常重要的一步，可以通过电生理检查、心电图和临床症状综合分析来确定诊断。
本文将为您介绍房室传导阻滞的鉴别诊断方法和注意事项。
首先，我们需要了解房室传导阻滞的分类。
根据房室传导阻滞的程度，可以将其分为一度、二度和三度房室传导阻滞。
一度房室传导阻滞是指房室传导速度减慢，二度房室传导阻滞又分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型，三度房室传导阻滞则是指完全性房室传导阻滞。
了解房室传导阻滞的分类可以有助于后续的鉴别诊断。
其次，我们需要通过心电图来鉴别房室传导阻滞。
心电图是诊断心脏疾病的一种重要工具，对于房室传导阻滞的鉴别诊断也是不可或缺的。
在心电图上，一度房室传导阻滞表现为PR间期延长，而二度和三度房室传导阻滞则表现为P波与QRS波群之间的关系异常。
二度Ⅰ型房室传导阻滞的特点是逐搏传导，即P波逐渐延长直至未能通过，QRS波群消失。
而二度Ⅱ型房室传导阻滞则表现为部分P 波未能通过，QRS波群消失。
三度房室传导阻滞的特点是完全性阻滞，即P波与QRS波群之间没有关联。
通过对心电图的细致观察，可以初步判断房室传导阻滞的类型。
除了心电图，电生理检查也是鉴别诊断房室传导阻滞的重要手段。
电生理检查是通过在患者心脏内部放置导管，通过测量电信号的传导速度和阻滞程度来确定房室传导阻滞的类型和程度。
电生理检查通常在心电图无法明确诊断的情况下进行，可以提供更准确的诊断依据。
在进行房室传导阻滞鉴别诊断时还需要注意一些细节。
首先，要注意与其他心脏传导系统疾病的鉴别。
房室传导阻滞的临床表现与其他心脏传导系统疾病类似，如窦房传导阻滞、室房传导阻滞等。
因此，需要通过综合分析临床症状、心电图和其他检查结果来明确诊断。
其次，房室传导阻滞还可能与其他心脏病并存，如冠心病、心肌病等，因此在鉴别诊断时需要综合考虑患者的全面情况。
心律失常病人的护理——心电图识别-房室传导阻滞
谢谢!
三度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性房室传导阻滞）
心电图识别
传导异常-房室传导阻滞
房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）
病因：健康人、AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、 心脏手术、药物中毒、电解质紊乱等。
临床特点：
症状： 一度AVB：常无症状； 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏； 三度AVB：症状取决于心室率的快慢，心室率过慢 导致Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。
心电图识别
传导异常-房室传导阻滞
房室传导阻滞
治疗要点 1. 病因治疗。 2. 一 度AVB和二度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 3. 二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流 动力学障碍：起搏治疗。 4. 二度Ⅱ型AVB 和三度AVB：心室慢者，无起搏器治疗条件，可以予 阿托品、异丙肾上腺素。
心电图识别
传导异常-房室传导阻滞
房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）
按其阻滞程度分三度： 一度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传） 二度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室。
分Ⅰ型和Ⅱ型 Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导 Ⅱ型：PR间期恒定，间隙出现的传导阻滞
心电图识别
二度I型房室阻滞
Ⅱ
传导异常-房室传导阻滞
二度房室传导阻滞
度 心电图特征
房① 窦性P波规律出现； 室② P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏； 阻③ R-R渐短； 滞④ 最常见的房室传导比例为3:2和5:4。
心电图特征
① ② ③
窦性P波规律出现；
Ⅱ
另类心电图讲义-9---心脏传导阻滞-房室传导阻滞
（九）心脏传导阻滞-窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞心脏传导阻滞（heart block）简称传导阻滞，是指激动在心脏内传导的延迟与阻断。
心脏传导阻滞多数是由于心肌的不应期病理性延长，少数是由于心脏传导系统的某一部位组织结构的中断或先天畸形。
根据阻滞部位，传导阻滞可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞四类。
根据阻滞的程度，传导阻滞可分为一度、二度和三度阻滞。
其中一、二传导阻滞称为“不完全性传导阻滞”，三度传导阻滞又称为“完全性传导阻滞”。
但是，据目前研究认为，很多所谓的“完全性传导阻滞”也是没有真正阻滞完全的。
特别是完全性左右束支阻滞，只是左右束支传导速度差别大于40ms以上而已。
1、窦房传导阻滞窦房阻滞（sino-atrial block）是指发生在窦房结与其周围心房肌交界区的传出阻滞。
窦房阻滞多呈暂时性，多见于洋地黄、ß受体阻滞剂类药物过量中毒、冠心病、心肌病及窦房结功能衰竭者。
迷走神经张力过高也会诱发。
健康人晚上熟睡后出现短暂的窦房阻滞就是迷走神经张力过高造成的！没有临床意义。
如果白天清醒活动状态与晚上都有窦房阻滞则是病理性的！窦房阻滞根据阻滞程度分为一、二、三度传导阻滞。
但心电图不能诊断一度窦房阻滞，亦难肯定三度窦房阻滞。
因而实际上窦房阻滞的诊断系指II度窦房阻滞而言。
II度窦房阻滞还可分为二度I型、二度II型阻滞与二度III型阻滞。
二度I型窦房传导阻滞:即莫氏I型窦房阻滞（Mobitz I型）。
二度I型窦房传导阻滞心电图表现为：①窦房传导时间逐步延长，P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期。
②长P-P间期小于2倍最短的P-P间期。
③文氏周期第一个P-P间期最长，而结束前的P-P最短。
④上述征象周而复始。
P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻----是诊断要点！必须具备。
即P-P间期逐渐缩短直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期是二度窦房阻滞的诊断要点二度I型窦房传导阻滞是长P-P间期小于2倍最短的P-P间期二度II型窦房传导阻滞：又称莫氏II型窦房阻滞。
常见异常心电图(附详解图片)
常见异常心电图（附详解图片）房室传导阻滞，又称房室阻滞，指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。
正常房室传导系统的结构，从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支，房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何部位。
按阻滞的严重程度分为：一度、二度、三度，P 波能下传至心室，称为一度房室传导阻滞，部分 P 波不能下传心室，称为二度房室传导阻滞；所有 P 波均不能下传心室者，此时房室分离，P 波和 QRS 波之间没有任何传导和被传导的关系，被称为三度房室传导阻滞。
临床工作中一度和三度的房室传导阻滞比较好鉴别，所以我们简单描述一下后，重点来辨别二度房室传导阻滞。
一度房室传导阻滞心电图特征：1.PR 间期延长大于 0.20 秒；2.每个 P 波后都有 QRS 波群，房室始终保持 1:1 的关系；3. 病人多无不适症状。
三度房室传导阻滞心电图特征：1.心房与心室活动，各自独立互不相关，即（心电图中有 P 波，有 QRS 波，但P 波和 QRS 波之间没有关系) ；2.心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；3.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
当阻滞部位较高时，心室率约为 40～60 次每分，QRS 波群正常，心律较稳定，当组织部为较低时，心室率可在40 次每分以下，QRS 波群增宽，心室率常不稳定。
如下图 (A 为阻滞部位较高时，B 为阻滞部位较低时)：二度房室传导阻滞分为二度 1 型房室传导阻滞 (常见于健康人，阻滞部位多在房室结，且预后良好)；二度 2 型房室传导阻滞 (阻滞部位多在房室结下，预后不良)，高度房室传导阻滞 (容易变为三度房室传导阻滞)，下面我们来依次介绍。
二度 1 型房室传导阻滞的心电图特点是：1.一定是窦性心律；2.PR 间期逐渐延长，直至脱落一次 QRS 波群，造成心室脱落，每次仅有一个 P 波无波下传；3.心室脱落后的第 1 个下传 P 波的 PR 间期通常缩短。
房室阻滞部位的心电图诊断
AVB的希氏束电图诊断
• 希氏束电图是诊断AVB及阻滞部位的金标 准， 其能确诊90％的AVB发生部位。
房室传导阻滞的心电图诊断
AVB的心电图分类 •
分类
• 一度房室传导阻滞 • 心电图PR间期＞210ms时为一度AVB，其为房室间的
电传导从正常变得延缓，此时房室之间不存在传导 中断。传导延缓可能发生在房内、房室结、希 氏 束、束支、浦氏纤维网等，上述各部位出现传导延 缓时都能表现为一度AVB。
分类
• 希氏束电图
阻滞部位心电图
• 有创性检查，受到检查设备、人员及住 院费用等多种因素 的限制。
• 体表心电图
• 属无创检查，技术 简单、应用方便，具有很高的临床实用 价值。
阻滞部位与QRS波形态
•
分析下传的QRS波
分析逸搏的QRS波
分析下传的QRS波
• (1) 下传QRS波的时限形态正常：QRS波形态 正常时， 提示阻滞部位位于房室结或希氏束；其中 90％阻 滞在房室结，10％阻滞在希氏束；二度I型 AVB伴 窄QRS波时，70％阻滞在房室结，30％阻滞在 希氏 束。
图的诊断标准，当PR间期>300ms，甚至>400ms时则 高度提 示阻滞部位为房室结；反之，当一度AVB阻滞部 位位于希浦系时，PR间期值很少超过280ms。 • 2 ．PR间期的稳定性：当一度AVB伴PR间期易变、多变 时提示阻滞 部位为房室结，当一度AVB伴PR间期易变、 多变时提示阻滞 部位为房室结
一度房室传导阻滞心电图特点
一度房室传导阻滞心电图特点
一度房室传导阻滞心电图特点
一度房室传导阻滞（First-Degree Atrioventricular Block）是一种
心脏内部电信号传输延迟的情况。
它是由于AV结合点（atrio-ventricular node）在发生中枢性改变时可能出现的电信号传导延迟，从而导致心室间流量增加，可以在心电图上看到。
一度房室传导阻滞心电图的特征主要与PR间期延长有关，这可以通过
特定的心电图参数来衡量，其中最常见的就是P波与QRS波之间的时
间差。
当这个时间差大于200ms，我们就可以诊断出一度房室传导阻滞。
此外，在一度房室传导阻滞心电图中，QRS波宽度也会发生变化。
一般来说，QRS波宽度增宽不能超过120ms，否则就需要进一步检查了。
另外，在一度房室传导阻滞心电图中，每搏心电图（EKG）可以显示出
正常的P波和QRS波，但R波和T波之间可能会出现错误的间隔。
此外，也会出现异常的U波，这暗示着心电传导系统可能发生了异常。
最后，另外一个重要的特征是ST段的变化。
在一度房室传导阻滞心电
图中，ST段会发生压低，甚至会出现山形ST段。
这些改变通常都是可以被观察到的，并且可以为医生们确诊一度房室传导阻滞提供比较全
面的参考。
总的来说，一度房室传导阻滞可以从心电图的特征来判断。
心电图主
要有PR间期延长，QRS波宽度变宽，异常的U波及ST段变化等特征，这些特征都可以为医生们提供有用的参考，帮助他们准确的确诊一度
房室传导阻滞并作出适当的治疗。
房室传导阻滞心电图特征
房室传导阻滞心电图特征房室传导阻滞是指心脏内房室传导系统中发生的传导障碍，常常可以通过心电图来进行诊断。
下面将介绍房室传导阻滞心电图的特征。
房室传导阻滞心电图特征主要包括以下几个方面：1.P波: P波代表心房去极化的过程，是心房除极的电信号。
在房室传导阻滞的情况下，P波可能发生改变。
根据阻滞的程度，P波可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: P波的形态不变，只是P-R间期延长，即P 波与QRS波群之间的时间间隔增加。
o二度房室传导阻滞: 可分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。
▪二度Ⅰ型房室传导阻滞: P波的形态不变，P-R间期逐渐延长，直到QRS波群突然丢失。
▪二度Ⅱ型房室传导阻滞: P波的形态不变，但QRS波群突然丢失，即出现长R-R间期。
o三度房室传导阻滞: P波的形态不变，P波与QRS波群之间的关系完全丧失，即P波与QRS波群之间没有关联。
2.QRS波群: QRS波群代表心室去极化的过程，是心室除极的电信号。
在房室传导阻滞的情况下，QRS波群的形态可能发生改变。
根据阻滞的程度，QRS波群可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: QRS波群形态正常。
o二度房室传导阻滞: QRS波群突然丢失。
o三度房室传导阻滞: QRS波群的形态可能呈现为宽大畸形或缩小。
3.R-R间期: R-R间期是相邻两个R波之间的时间间隔，可以反映心脏的节律性。
在房室传导阻滞的情况下，R-R间期可能发生改变。
根据阻滞的程度，R-R间期可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: R-R间期延长。
o二度房室传导阻滞: 出现长R-R间期，即两个R波之间的时间间隔明显延长。
o三度房室传导阻滞: 出现不规则的R-R间期，即两个R波之间的时间间隔不规则。
4.心室率: 心室率是指心脏每分钟跳动的次数。
在房室传导阻滞的情况下，心室率可能发生改变。
根据阻滞的程度，心室率可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: 心室率正常。
o二度房室传导阻滞: 心室率可能变慢或不规则。
房室传导阻滞,心电图有何特征？
图1 患者心电图
诊断与述评
1. 三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动，出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律。
由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各自保持自身的节律，心电图表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。
2. 三度房室传导阻滞伴缓慢的逸搏心律，患者容易出现黑矇晕厥症状，需行起搏器植入治疗，以避免严重并发症的发生。
房室传导阻滞心电图分析中应注意的5个问题
心脏电激动传导过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常收缩和泵血，临床上称之为房室传导阻滞，我们来看一下房室传导阻滞诊断的难点有哪些？一、心电图诊断AVB的实用性和局限性1、实用性（1）清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期、P与QRS关系。
（2）不仅可做出诊断，并可依据程度分为三度两型，有助病情分析。
（3）希氏束电图能准确定位，但属于有创检查，限制了临床广泛应用。
它不仅没有改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。
2、局限性（1）AVB诊断标准需要进一步完善P与QRS的传导关系：不仅取决于不应期，还受到PP间期、逸搏间期和不应期生理变化的影响。
现有的诊断标准没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响。
心电图分析中应注意下列问题：①不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能做出诊断（图1-A）；②逸搏间期小于2倍PP间期可造成组织程度加重的假象（图1-BC）；③睡眠中心率40-50bpm时出现II度I型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经功能影响有关（图2）。
（2）对阻滞区不能做出准确定位房室阻滞的预后和治疗不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞部位。
如发生在双束支水平的I度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成II度和III度AVB。
从预后和治疗角度，阻滞部位比阻滞程度更重要。
（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准例如，心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。
这些问题都有待于进一步解决。
二、PR间期延长与I度房室传导阻滞诊断PR间期延长是I度AVB的基本心电图表现，但是PR间期正常不能排除I度AVB，PR间期延长也不都是I度AVB。
那么，PR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？这是临床中常见的问题。
1、PR间期正常的I度AVB房内、希氏束及希氏束下的I度AVB：当传到时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。
心电图特征
房室传导阻滞心电图特征1.第Ⅰ度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期>秒。
2.第Ⅱ度房室传导阻滞：①莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。
②莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。
可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞，此型传导阻滞部位在房室交界以下。
3.第Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。
2 心肌梗死心电图诊断标准急性心肌梗死：包括缺血型T波改变和损伤型ST段改变(无LVH和LBBB)。
两个相邻导联新出现ST段抬高: V2～V3≥（女≥），其他导联≥。
两个相邻导联ST水平或下斜降低下移≥，或相邻两个以R为主导联T波新倒置≥。
陈旧心肌梗死V2～V3≥的Q波或QS波。
Q波宽度≥、深度≥。
I、II、aVL、aVF或V4～V6 出现QS波。
V1～V2 R波≥，R/S≥1, 伴有正向T波。
再梗死ST段再次抬高≥或新发Q波。
伴有缺血症状≥20min。
3 心肌梗死心电图诊断要点心肌梗死定位：前壁心肌梗死：V1～V6导联。
下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
侧壁心肌梗死：I、aVL。
后壁心肌梗死：V7～V8(或V9)。
右室梗死：V3R(或V1)～V5R。
典型心肌缺血三大心电图特1. 冠状T波的特点:T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。
并且，心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。
此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。
引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。
2. 缺血性ST段的表现:缺血性ST段改变ST段降低大于，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平）型。
房室传导阻滞心电图的判读 ppt课件
二度II型房室传导阻滞
心电图特征： 1、P波规律出现，P-R间期恒定 2、QRS波群成比例脱漏
2020/12/27
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三度房室传导阻滞
Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自 房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵 达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动， 激动心室，出现逸搏心律，引起房室分离。
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三度房室传导阻滞
心电图特征： 1、P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定 规律性 2、心房率＞心室率
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按照阻滞程度分为三度： （一）一度传导阻滞：传导延缓 （二）二度传导阻滞：部分激动传导脱落
◆二度I型房室传导阻滞 ◆二度II型房室传导阻滞 （三）三度传导阻滞：传导完全中断
2020/12/27
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（一）一度房室传导阻滞
心电图特征： 1、窦性P波之后，均伴随有QRS波群 2、P-R间期延长，PR＞0.20s
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（二）二度房室传导阻滞
定（Morbiz I型、文氏（型）现象） ◆二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）
I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预 后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或 束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。
2
五、房室传导阻滞
窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入 心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的 关系上。
房室传导阻滞是指房室传导系统某个部位的不应期异常 延长，冲动从心房向心室传布的过程中，或传导速度延缓， 或部分甚至全部冲动不能下传的现象。
心电图如何判断房室传导阻滞部位
142倪 雯王大爷最近感觉自己的心脏有些问题，这主要是由于有一次在和邻居下棋时出现心悸的症状，同时还伴有一定的头晕。
最开始王大爷以为这只是偶然现象，因此并没有在意。
周围的邻居经常看到王大爷头晕或者捂住胸口，纷纷问究竟怎么了。
王大爷却不以为然地说是小毛病，不需要在意，反正没有什么大问题，只要过一阵就能好。
有一个邻居曾经是医生，他跟王大爷说，最好去医院仔细检查一下，关于心脏的事情没有小事，长时间不采取措施就会加重病情，到时候更不好治疗。
直到前几天，王大爷在和别人下棋时，突然捂着胸口倒在了地上，周围的人赶紧拨打了120，救护车赶到之后将王大爷送到急诊室进行抢救。
所幸王大爷没有大碍，经过一番治疗后醒了过来。
医生在看过心电图结果后告诉大爷，他这种情况是典型的房室传导阻滞。
王大爷听后连忙问是否严重，医生告诉他，这种病本身并不严重，严重的是可能会引发的并发症。
若是长时间不采取正确的治疗措施，就会出现心脏猝死等严重后果。
至于这种疾病的治疗，首先需要判断王大爷所患疾病的类型，分为一度、二度与三度，每种类型对应的治疗方法都不同。
但对于王大爷的这种情况，很可能是在二度与三度之间，若是现在治疗，应该能够将病情控制住。
所幸现在并没有发现王大爷有阿-斯综合征的特征表现，应在进一步检查后判断王大爷是否需要安装心脏起搏器，避免再发生类似事件，增加心脏猝死的风险。
房室传导阻滞是指在心脏正常工作的情况下，房室突然出现传导延迟的情况，根据病情的轻重程度可以分为部分阻滞或全部阻滞。
这种疾病在发生前期并没有明显的症状，一般表现为疲倦和头晕，像王大爷这种情况还会表现出心悸等症状。
这种疾病的危害性还是很高的，不仅因为昏厥可能会导致心脏受到影响，还会因为这种症状的不定时出现对患者的身体产生很大的影响，严重影响患者的日常生活。
房室传导阻滞若是长期不采取对应措施，就会因为拖延导致病情加重，从而出现阿-斯综合征，或者直接发生心脏猝死的情况。
这种疾病的检查方式主要是心电图检测，通过观察心电图的图形变化情况能够准确判断阻滞部位，从而根据实际情况制订治疗方案。
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不同房室传导阻滞部位的特点
（2）慢性病因所致的三度房室传导阻滞：Marriott 等认为慢性的三度房室传导阻滞约90%因双侧束支 阻滞引起。 （3）急性前壁心肌梗死并宽QRS波群的房室传导阻 滞。 （4）一侧束支传导阻滞图形伴PR间期延长：多为 双侧束支传导阻滞（图3）。
不同房室传导阻滞部位的特点
注：患者，女，80岁。临床诊断：冠心病、高血压。冠状动 脉造影显示右冠状动脉左室后支99%狭窄。心电图显示：PP 间期逐渐缩短，而后出现长PP间歇，最长PP间期小于任何短 PP间期的2倍，在连续的心电图描记中（未列出），上述现 象周而复始，反复出现，且与呼吸周期无关，诊断二度Ⅰ型 窦房传导阻滞。PR间期＞0.20 s，为一度房室传导阻滞，PR 间期随RP间期呈反变关系，QRS波群窄，提示房室传导阻滞 部位可能在房室结水平
不同房室传导阻滞部位的特点
房室结水平阻滞
1. 临床常见情况 （1）一度房室传导阻滞的阻滞部位90%位于房室结，尤其伴窄QRS 波群、PR间期显著延长及PR间期与RP间期呈反变关系者（图 1）。 （2）二度Ⅰ型房室传导阻滞伴窄QRS波群。 （3）急性风湿热或急性下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞、先天性 房室传导阻滞、药物（洋地黄、抗心律失常药物等）导致的或迷 走神经介导的房室传导阻滞。 （4）心房颤动或心房扑动合并的房室传导阻滞，房室结水平阻滞者 占75%，希氏束阻滞者占10%，双束支水平阻滞者占15%。 （5）逸搏心率较快（如＞50次/min）的房室传导阻滞。 2. 阿托品治疗反应 阻滞部位在房室结水平者，大多对阿托品治疗有反应。
不同房室传导阻滞部位的特点
4. 心房阻滞引起房室传导阻滞的临床意义 （1）单纯的心房传导阻滞不引起严重的血流动力学障碍，心房传导阻 滞引起的房室传导阻滞，患者预后相对良好，很少发展为高度房室传 导阻滞。 （2）房内三条结间束相互交织、吻合，不易发生房内传导阻滞。房内 传导阻滞常提示房内传导束广泛病变的存在。一旦证实房室传导阻滞 由心房传导阻滞引起，不论阻滞程度如何，均提示传导系统存在严重 的退行性病变。 （3）右房内传导时间在房室传导总时间中所占比例较低（10%左右）， 因而单纯心房阻滞引起房室传导阻滞的情况少见。单纯右房传导阻滞 造成的房室传导阻滞可见于先天性心脏病患者。先天性心脏病患者合 并房室传导阻滞时，近20%房室传导阻滞的发生机制属右房内传导延 迟引起；50%的心内膜垫缺损患者可发生一度房室传导阻滞，与房内 传导延迟有关，同时可能并存房室交界区传导异常；房间隔缺损时右 房增大导致PR间期延长，继发孔型房间隔缺损20%有一度房室传导阻 滞，原发孔型房间隔缺损70%有一度房室传导阻滞。
不同房室传导阻滞部位的特点
2. 心房阻滞的诊断前提 心房阻滞心电图常表现为P波振幅和时限改变，但 Ｐ波形态变化的机制十分复杂，不能仅依据Ｐ波高 尖或增宽诊断右房或左房阻滞，结合临床及其他辅 助检查排除心房肥大和/或负荷过重是诊断心房阻 滞的前提。
3. 心房阻滞引起的房室传导阻滞类型
心房阻滞主要引起一度房室传导阻滞，很少引 起二度、三度房室传导阻滞。
心电图判断房室传导阻滞部位
希氏束电图可以准确判定房室传导 阻滞的部位，但存在创伤性，且操 作繁杂。根据体表心电图的特征， 可以初步判断房室传导阻滞的部位， 进而对患者进行预后评估和指导临 床治疗。
房室传导阻滞部位的判断依据
P波形态时限
在PR间期延长的同时，若伴有P波 形态时限的改变，尤其对于先天性 心脏病患者，应考虑到心房水平阻 滞存在的可能。
药物试验
阿托品可对抗迷走神经对窦房结、房室结的抑制作 用，增加窦性频率，改善房室结传导。静脉注射阿 托品后，若房室传导阻滞程度减轻，提示阻滞发生 于房室结水平；若阻滞程度加重或改善不明显，提 示阻滞在希氏束或双侧束支水平。
不同房室传导阻滞部位的特点
心房阻滞
1. 心房阻滞心电图表现及其对房室传导阻滞的影响 （1）不完全性左房阻滞：为上房间束病变引起，几 乎不影响房室传导时间，心电图表现为P波增宽 ≥0.12 s，或出现切迹、双峰，双峰间距≥0.04 s。 （2）不完全性右房阻滞：为结间束病变引起，可影 响窦房结至房室结的传导时间，延缓房室传导，心 电图表现为P波高尖，振幅增高≥0.25 s，少数情况 下可出现PR间期延长。三条结间束中的任何一条或 多条病变即可引起P波改变。
房室传导阻滞部位的判断依据
（2）PR间期显著延长，提示房室结传导障碍的可 能性大。 （3）当一度、二度房室传导阻滞PR间期随RP间期 变化时，反映阻滞位于房室结，如PR间期与RP间 期无关，则反映阻滞位于希氏束以下。
房室传导阻滞部位的判断依据
（4）二度Ⅰ型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前， 存在RP间期逐渐缩短，PR间期逐渐延长时，反映 阻滞部位在房室结。 （5）二度Ⅱ型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前， 尽管RP间期有变化，PR间期恒定不变，反映阻滞 位于希氏束以下的双侧束支。
图2 2:1房室传导阻滞转变为三度房室传导阻滞
注：患者，男，82岁。临床 诊断：冠心病、高血压病、 心力衰竭。心电图（上图） 显示一度房室传导阻滞，P 波增宽，双峰，提示心房异 常。1 d后（下图）转变为 二度Ⅰ型房室传导阻滞， QRS波群均宽大畸形呈左束 支传导阻滞图形，考虑阻滞 位于希浦系统的可能性大， 为纠正缓慢性心律失常并同 时利于具有负性频率的强心 药物在心力衰竭治疗中的应 用，植入心脏起搏器
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不同房室传导阻滞部位的特点
房室结以下传导阻滞
1. 临床常见情况 （1）二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞，心室夺获波形 呈一侧束支或不同束支、分支组合阻滞型（甚至不 同阻滞图形交替出现），且伴心室漏搏（图2）。
不同房室Байду номын сангаас导阻滞部位的特点
图2 2:1房室传导阻滞转变为三度房室传导阻滞
注：患者，男，62岁。 头晕、乏力、心悸5年， 加重伴阵发性晕厥1个 月。心电图（上图）显 示2∶1房室传导阻滞， PR间期正常，QRS波群 宽大畸形呈左束支传导 阻滞图形，提示阻滞部 位在希氏束远端。15 d 后心电图（下图）转变 为三度房室传导阻滞， 逸搏QRS波群宽大，逸 搏频率缓慢（31次 /min），提示阻滞部位 较低
不同房室传导阻滞部位的特点
（5）心室夺获和心室漏搏的PR间期呈“全或无”现象， 即心室夺获的PR间期往往是正常而恒定的（须除外 房室结双径路或多径路传导）。希氏束内或束支分 支内发生的文氏型传导，其PR间期递增量甚微，以 “ms级”递增，PR间期递增量越大越支持房室结内文 氏型传导阻滞。 （6）逸搏频率特别缓慢（如＜28次/min）的房室传 导阻滞。 2. 阿托品治疗反应 阿托品仅可增快窦性心率，并不改善房室结以下传 导，反而增加阻滞程度。
房室传导阻滞部位的判断依据
刺激迷走神经
一般右侧迷走神经主要分布于窦房结，左侧主要分 布于房室结，刺激迷走神经通常仅减慢房室结传导， 而对希氏束、双侧束支传导一般无影响。刺激迷走 神经，房室传导阻滞若加重，提示阻滞部位在房室 结水平，若阻滞程度减轻，提示阻滞在希氏束或双 侧束支水平。
房室传导阻滞部位的判断依据
房室传导阻滞部位的判断依据
PR间期与RP间期的关系
（1）房室结相对不应期较长，PR间 期随RP间期呈反变关系（图1）。浦 肯野纤维的相对不应期极短，激动 及传导几乎呈“全或无”（以一定的时 间传导或者完全阻滞），PR间期不 随RP间期变化。
房室传导阻滞部位的判断依据
图1 窦房阻滞并房室传导阻滞
房室传导阻滞部位的判断依据
QRS波群形态时限
（1）QRS波群时限正常时，阻滞多位于房室结，但 传导延迟等同的双束支传导阻滞可引起PR间期延长 和窄QRS波群。 （2）QRS波群宽大畸形时，可能为房室结或希氏束 以下阻滞，无肯定诊断价值，因为传导系统不同水 平阻滞可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度Ⅱ 型房室传导阻滞时出现宽QRS波群高度，提示双侧 束支传导阻滞。
房室传导阻滞部位的判断依据
（3）一度房室传导阻滞合并束支传导阻滞，可能为 房室结传导延迟合并一侧束支传导阻滞，也可能为 双侧束支一度传导阻滞，以后者更常见。 （4）如果出现交替性左、右束支传导阻滞或右束支 传导阻滞合并交替性左前分支传导阻滞和左后分支 传导阻滞，则不论出现一度、二度房室传导阻滞， 高度提示其为双侧束支传导阻滞。