《认知疗法基础与应用》读书笔记

读书笔记

我读的书是《认知疗法基础与应用》，这本书非常实用，内容全面，介绍了很多CBT的技术与特殊情况的处理方式，但也导致其内容排序有点混乱。接下来我将大致从五个方面总结我所学习到的内容。

一、理论基础

认知疗法是基于这样一个认知解释：情境本身并不决定人们的感受和行为，情绪反应是由人们对情境的知觉所调节，感受更取决于人们如何解释这一情境，即一个特殊的心理障碍有其特有的信念和行为策略。所以CBT是以矫正人的功能不良思维进行治疗，通过认知上的改变带来情绪和行为持久的改变。治疗师帮助患者识别关键认知，采用更现实、更适应的方式理解消极信息，以更直接的方式加工积极信息，使得患者在情绪上感觉更好，在行为上更具功能性，减少过度的生理唤起。CBT的最终目的是让患者成为自己的治疗师。

二、治疗过程

认知治疗大致可以分成三个阶段：

1、在治疗的开始阶段，治疗师要建立强有力的治疗联盟；识别并确认患者的治疗目标；解决问题；教育患者了解认知模式；对患者进行行为激活；教育患者了解他们自身的心理障碍；训练患者识别、评估自动思维，并对自动思维做出反应；帮助患者进行治疗的社会化（做家庭作业，设置治疗议程，给出反馈）；以及教授患者应对策略。在治疗的第一阶段，治疗师通常引领着患者安排家庭作业；

2、在治疗的中间阶段，治疗师应继续朝向目标而努力，但同时也要注意识别、评估并矫正患者的不良信念。治疗师要和患者一起分享对患者的概念化，并应用“理性的”和“情感的”技术去促进信念的矫正。治疗师还应教授患者达到这些目标所需的技能；

3、在治疗的最后阶段，治疗重点应转移到准备结束治疗和预防复发上。患者此时在治疗中已变得非常积极，会主动设置议程，提出问题解决的办法，记录治疗笔记以及设计家庭作业。

值得注意的是从治疗开始，就要为患者结束治疗和复发预防做准备。治疗师可以通过治疗进展图向患者强调病情的反复或困难，为病情反复做好准备，告知患者在意识到自己有过度情绪化或者功能不良的反应的任何时候使用治疗中学会的工具和技术。在治疗即将结束时也要提前做好准备，一旦患者症状减轻并且掌握了基本的技能，治疗师可以在征得患者同意配合前提下逐步降低治疗频率，在治疗结束后也可以安排“强化”治疗。

认知治疗的具体流程可分成三种类型：

1、第一次评估的流程。第一次评估患者可以有亲友的陪伴，亲友可以提供额外的信息也可以借此机会了解如何才能更好地帮助患者，但要治疗师要注意询问患者是否愿意让家人参与会谈。在评估中要了解患者现在及过去的多方面的经历，注意患者的自杀风险，另外也要询问患者如何利用自己的时间，让患者描述自己典型的一天，这样可以给治疗师一些额外的角度看待患者的日常经历也有助于第一次治疗会谈的具体目标设定。在整个评估阶段治疗师应对阻碍患者投入治疗的不确定性因素保持警觉。在评估的最后可以追加询问患者是否还有治疗师需要知道的其他重要信息。治疗师可以向患者进行目标设定和治疗计划的介绍；

2、第一次会谈的流程。治疗师一开始可以先问候患者，然后设置议程，并给出这样做的理由。接下来进行心境检查（例如让病人做量表），治疗师要将心境检查得分与上次的得

分进行比较，同时快速查阅一些个别项目确定测试是否显示出任何特别重要的信息（例如与自杀有关项目）。接着的是获取患者的最新信息，看看是否有问题紧迫到需要放在会谈中进行优先讨论。治疗师需要以通俗易懂的语言提供给病人一些有关他们症状的初步信息，便于患者将自身的一些问题归因于障碍而不是性格，给予他们希望。接着确认患者的问题，设置治疗的目标，将目标更加具体化。然后进行心理教育普及CBT的基本原理，了解认知模式，最好通过患者自身的例子帮助他们认识到自己的想法如何影响自己的反应。接着进行会谈总结，强调会谈的重点与家庭作业。最后寻求患者的反馈，这可以为治疗师提供患者的思维信息，有助于进一步增强治疗关系；

3、第二次及之后的会谈的流程。这种结构将在之后的每次会谈中重复使用。首先还是要进行心境检查，通过量表或患者的主观描述概括过去一周心境。治疗师要善于发现患者的进步并将进步归功于患者，让患者了解到认知与行为改变带来的作用。治疗师也要探寻患者本周的积极体验，这可以让患者意识到他们并非整周都处于严重痛苦中，揭示积极的信息也可以使患者处于更好的情绪状态下使他们更易于接受即将到来的问题解决。接下来设置议程，并对上周情况进行跟进，回顾家庭作业，探讨现在患者对于自动思维和信念的相信程度的评分以及他们从行为作业中学到了什么，发现哪些作业对他们有帮助。每次会谈要对议程进行排序，讨论目前重要的问题，收集问题的信息，并且跟患者一起决定从认知模型的哪一部分开始工作（解决问题情境？评估自动思维？减少患者的即时痛苦？建议行为改变？或是降低患者的生理唤起？）在对问题的讨论中教授给患者一些技能并布置家庭作业。在治疗过程中每一部分结束的时候也要进行一次总结，治疗师尽量多的使用患者自己的语言总结问题内容，并让患者也进行一次内容总结，这样对于刚完成的事和之后要做的事都会有更清晰的了解。最后大总结的目标是以一种积极的方式将患者的注意力集中在会谈最重要的观点上。早期的会谈是治疗师进行总结，到后面是患者进行总结。总结之后询问患者反馈。

认知治疗随着时间的变化也有变化：

1、责任的转移。治疗师最初在帮助患者识别和调整自动思维、设计家庭作业以及治疗时占据主导，随着治疗的进行，责任逐渐转移，将近治疗结束的时，患者自己应该能够倾向于识别他们的歪曲思维，设计自己的家庭作业以及总结会谈；

2、工作重点对象的转移。治疗最初是单独强调自动思维的矫正，后期转向既关注自动思维又关注潜在根本的信念的矫正。

三、认知概念化

认知概念化是一个系统、渐进的构建过程，治疗师从与患者的第一次接触开始构建认知概念化，并基于对认知的解释以及患者在评估会谈中提供的特定信息在整个治疗过程中不断地修正、完善概念化，通过认知概念化图表组织收集到的患者的材料，描绘核心信念、中间信念以及当前的自动思维之间的关系，呈现患者精神病理学的认知地图。认知概念化也是一个协作的过程，治疗师不要把任何自己想出的解释作为定论，而是将它们作为假设，通过与患者协商合作发现正确的答案，因为正确的假设通常会引起患者的共鸣。

1、自动思维。自动思维不是深思熟虑或推理的结果，它们似乎是自动涌现的，非常迅速而简短，人很难察觉到这些思维，更可能察觉到的是随之而来与自动思维有逻辑关联的情绪和行为反应，并且即使注意到了这些思维也很可能不加批判地接受，认为它们是正确的。自动思维可能是以词语、意象或是二者结合的方式呈现，具有情境相关性，是认知中最表浅的部分。最常见的自动思维类型是即使客观证据与之相反，但在某种程度上思维是被歪曲的；第二种类型是自动思维是准确的，但形成的结论可能是歪曲的；第三种自动思维的类型也是正确的，但断然是适应不良的。所以以更适应的方式对自动思维进行识别、评估和反应一般都会使感情发生积极的转变。治疗师需告知患者有关自动思维的知识，在患者描述困境时或

是在会谈中患者有情绪变化时询问他“刚才你心里在想什么”从而引出自动思维，明确自动思维的内容与引起它的情境，确认自动思维引发的情绪及其强度。接着选择重要的、让患者痛苦或造成功能损伤的自动思维，以提问的形式进行评价，教导、帮助患者检验他们的想法的真实性。如果自动思维是真实的，那么就要聚焦于问题的解决，对于有些不能解决的问题患者就要去学着接受这一现实。在评价完患者的一个自动思维后一定要患者进行总结和记录，并且经常阅读治疗笔记以便多次演习这一思维纠正的过程。规律的阅读笔记比在遇到困难才读笔记更好。患者在日常中也可以使用思维记录表、思维自检工作表等在日常自行组织自己的思维并对其做出更好的反应；

2、中间信念与核心信念。中间信念包括态度、规则和假设，如果中间信念是假设的形式则要比规则或态度的形式更容易被患者看到认知的扭曲并对其进行矫正。中间信念虽然没有自动思维容易矫正，但还是比核心信念具有可塑性。而核心信念是从童年开始人们形成的对自我、他人及世界的看法，是信念的最根本环节，是全面的、牢固的和被过度概括的。它们是如此根深蒂固、影响深远，所以被认为是绝对真实和正确的。大部分人持有相对正面和现实的核心信念，而负性的核心信念只有在人们痛苦的时候才表现出来，可分成三类：与无能相关、与不可爱相关和与无价值感相关。对于核心信念的探究要结合患者过去的经历。在患者的消极图式被完全激活后，消极信息被即刻加工，而积极信息则被贬低变为消极信息或完全未得到注意，这些都在强化错误核心信念。治疗师需同患者协作使用多种策略识别信念，例如使用箭头向下技术，在患者的情绪变糟或患者开始使用相同或相似的词语来表述信念时，治疗师就可能已经发现了重要的中间信念或核心信念。在发现信念后，对患者呈现信念，教导患者有关信念的信息并监控它们的运作，告诉他们这些信念是习得的而不可天生的，它们可以被纠正，并以协作的方式，使用苏格拉底式提问指导患者以一个与不适的信念在主题上相关但更具适应性和灵活性的信念替代原先的错误信念。一般情况下当患者对信念的相信程度低于30%时，或者他们仍保留着一部分的信念但是他们会继续矫正非适应性行为，治疗师就可以停止对这一信念进行工作。更深层次上思维的改变可以产生更加持久、更加广泛的改变。

四、家庭作业

家庭作业是从每一个问题的讨论中自然而然产生的，以对患者的概念化为基础，找出对患者最有帮助的东西，同时还要征得患者的同意，包括：

1、行为改变，它可以作为问题解决的结果或者是会谈中的技能训练；

2、当患者注意到自己在情感、行为或生理上的功能不良改变时，识别自动思维和信念，然后通过苏格拉底式提问、行为实验或者阅读有关认知的治疗记录来评估他们的认知并做出反应。

通过做家庭作业可以将患者认知和行为改变的机会扩展至两次会谈间的每一天，而不仅仅是咨询面谈时，所以在第一次会谈时治疗师就要让患者做好做家庭作业的准备，并提供原理让患者了解为什么需要做家庭作业。每次会谈治疗师要根据患者的实际情况合理与患者协商安排作业，注意家庭作业的类型与量，让家庭作业总是有收获。刚开始治疗时治疗师主导性地建议家庭作业要完成哪些任务，但治疗开始后治疗师就要尽快让患者自己去设计家庭作业的任务。有些家庭作业需要持续性的进行，比如行为激活、监控自动思维、评估并对自动思维做出反应等等。如果可以的话，患者在会谈中就可以开始做家庭作业，毕竟继续一个任务远比开始一个任务容易的多。认真处理患者无法完成家庭作业的问题，在每次会谈也要回顾家庭作业。

五、其他重点

1、行为激活。对于抑郁症患者而言最重要的初始目标之一就是安排活动。大部分患者都退出了一些曾给他们带来成就感或愉悦感的活动，而不断增加某些维持或加强目前烦躁不安情况的行为，这会导致他们情绪低落引发更多的负面想法，进而烦躁不安活动更为减少，陷入恶性循环。治疗师要帮助患者找出可能让他们感觉更好的行动，识别具有阻碍作用的思维，并帮助他们把能产生愉悦或有收获的活动放到议程安排中。对于严重的抑郁症患者可以帮助其制定一个跨一周的以小时为单位的活动日程安排，以此对抗他们遍布在生活各个方面的被动和活力丧失。患者可以通过在一张活动图表中预测掌控感和愉悦感或情绪，然后在另一张表记录实际得分，进行比较检验思维；

2、治疗重点。治疗的首要重点是当下，只有在当患者表达出想探索过去的强烈愿望（如果不这么做会危及治疗联盟）以及当了解他们信念的童年根基会潜在帮助他们矫正自己固执的观念时需要把注意力转向过去。治疗师要评估问题是否值得去干预，引导治疗讨论某些令人痛苦的、正在发生的（或反复出现的）问题，使得治疗朝向可能取得进展的方向前进。另外治疗师要承认、理解患者的情绪，但是更关注于痛苦背后的思维和信念，情绪及其强度仅是衡量治疗效果的一个重要指标；

3、技术繁多。认知治疗的一个重要的特点就是它包含很多技术，比如理性情绪角色扮演，信念利弊列表，放松和正念，分级任务作业，饼图技术，自我比较和肯定清单等；

4、治疗由浅入深。认知治疗开始于识别及修正源自核心信念的自动思维，过更表层认知修正后感到情况改善，多次这样的经历会使得患者对评估功能不良思维下的信念更加开放，而对根基信念的修正将使患者障碍复发的可能性明显减低。如果过早质疑核心信念会影响到患者对治疗师的信任和治疗关系；

5、对于患者的要求。患者一定要积极合作、积极参与，不去回避问题，在每次会谈前为会谈做好充分的准备，认真完成家庭作业，努力学习如何发现问题、如何具体化问题、如何概念化问题的产生以及设计纠正问题的方案；

6、对于治疗师的要求。治疗师要以治疗阶段为指南，提前做好治疗计划。治疗过程中也要警惕责怪患者的自动思维的产生。新手治疗师可在征得患者同意的前提下对于治疗过程录音，与前辈共同探讨。另外治疗师要将问题看作是一种机会，问题可以增进专业技能，提高针对每一位患者所需的调整治疗的能力。治疗师也要真诚、共情、无条件积极关注，学会将自己放在患者的位置进行思考，将对自己和人性的理解融入治疗。在治疗过程中需加强与患者沟通、合作，分享概念化与治疗计划，一起做决定，寻求反馈，强调积极的方面（评估时提醒患者注意他们的优势，在对前一周的回顾中引出积极信息、强调进步）。另外治疗师也要明确认知治疗的目标是帮助患者减轻障碍，并教会他们一些能在一生中使用的技能而不是替他们解决所有的问题。如果治疗师认为自己有责任帮助患者解决所有问题，那么会导致患者的依赖性增强，同时也剥夺了他们检验和增强技能的机会。治疗师要让患者投入治疗，修正患者有关治疗的功能不良信念，引导患者明确关注某些重点内容比如心情、议程等，而治疗的最终目标是教会患者自己成为治疗师。

整本书看完后，我感觉认知行为疗法是一种重构，将各种障碍转化为各种错误认知，通过纠正错误认知以治疗障碍。这种治疗并不轻松，患者需要不断学习，需要积极主动重复探索自己的痛苦，摸清了解自己的痛苦，通过拥抱痛苦来摆脱痛苦，而治疗师也要不断学习，了解各种障碍的基本解释，熟知各种错误思维，懂得运用多种技术发现、评估、修正错误思维，并且以一种平等的态度对待患者。治疗的过程不能是治疗师的独裁，而是与患者的协作，治疗师可以引导教导患者，但治疗结束后患者一定能成为自己的治疗师。治疗也关注于当下，通过对于当下错误思维的修正改变过去，也就改变了现在。通过本书，我对认知治疗有了进一步的了解，但由于其内容过于详细，我相信在未来的实践中我也会一边翻阅此书一边摸索前进。