医学课件原发性肝癌(第八版 八年制第2版)

实验室检查
AFP 血液酶学及其他肿瘤标记物检查
影像学检查
1、超声：最常用，筛查 准确率90%左右，直径1cm左右微小癌 2、CT：分辨率高，准确率90%以上 3、MRI：对良恶性肿瘤，尤其与血管瘤鉴别优于CT；可行肝静脉、 门静脉、胆道重建成像，发现癌栓 4、选择性肝动脉造影：准确率95%左右，直径0.5cm；有创 5、超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：确诊方法，存在假阴性，导 致肿瘤破裂、出血、针道扩散 6、腔镜探查：肿瘤位于表面，探查并据情况采取治疗 7、X线：右侧膈肌抬高、运动受限或局部隆起。胃或结肠肝区被推 压。食管胃底静脉曲张。肺、骨转移灶等。
鉴别诊断
肝硬化 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝棘球蚴病 肝毗邻器官肿瘤
并发症和转归
1、癌结节破裂出血：发生率高（有报14%） 2、上消化道出血：合并肝硬化或门静脉癌栓致 门脉高压—食管胃底静脉曲张。 3、其他：肝衰竭。并发感染。胸水（右侧多见 ）。血性腹水。肝外转移症状。
治疗
关键：早期诊断，早期采用手术切除为主的综合 治疗
分类
大体病理形态分：巨块型、结节型、迷漫型 大小分：微小肝癌 直径≤2cm、小肝癌2＜直径≤5cm、 大肝癌5＜直径≤10cm、大肝癌 直径＞10cm 病理组织分：干细胞癌（HCC，占90%以上，91.5%）、 胆管细胞癌(5.5%)、混合型(3.0%) 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥散型 癌细胞分化程度分：I级高分化，II、III级中分化，IV级低 分化
手术适应症（姑息性切除？）
4、肝癌合并单管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌 栓：癌栓形成时间不长，病人一般情况允许， 原发肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤+取 出癌栓。 5、伴有脾亢和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤 同时切除脾，重度曲张者作断流术。
手术适应症
肝移植适应症： 肝功能C级的小肝癌病例 国际用米兰标准： 1个肿瘤＜5cm；2~3个肿瘤，直径均 ＜3cm，无血管侵犯或肝外转移。
临床表现
1、肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛或隐痛）肝包膜张力增大导致） 累及横膈—肩部牵涉痛（右侧多见） 肿瘤坏死、破裂—出血—急腹症，甚至休克 门静脉或肝静脉癌栓—常有腹胀、腹泻、顽固性腹水，黄疸等 2、消化道症状和全身症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。 恶病质。 3、发热：多37.5~38℃，个别达39℃以上，呈弛张热，抗生素无效， 吲哚美辛可退热。 4、癌旁表现：多为特征性生化改变，先于癌症局部症状出现。 常见：低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症；皮肤 卟啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲亢 等。 5、其他：转移病灶导致症状
二、肿瘤消融
简便、创伤小 适应症： ① 不宜手术或不需要手术的肝癌； ② 术中或术后用于治疗转移、复发瘤。
三、放疗
适应症： 一般情况较好，不伴严重肝硬化，无黄疸、腹水， 无脾亢和食管静脉曲张，肿瘤较局限，尚无远 处转移而又不适于手术切除或手术后复发者， 可采用放疗为主的综合治理。
四、经肝动脉和/或门静脉区域化疗或经肝 动脉化疗栓塞（TACE）
诊断及标准
体征
① 肝大：中晚期肝癌最常见体征。呈不对称性肿大， 表面明显结节诶，质硬压痛，可随呼吸移动。 ② 黄疸：多见于迷漫型肝癌或胆管细胞癌。 肿瘤侵犯肝内主要胆管，或肝门外转移淋巴结压迫胆管 。癌肿破入肝内较大胆管。癌肿广泛破坏肝导致肝 细胞性黄疸。 ③ 腹水：草黄色或血性。腹膜受浸润，门静脉受压， 门静脉或肝静脉 内癌栓形成，合并肝硬化等。 ④ 合并肝硬化者：肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房发 育、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等。
转移方式
血行转移：肝内转移---最多见（侵犯门静脉分支形成癌 栓） 肝外转移：肺（最多见）、骨、肾、肾上腺、 脑等 淋巴转移：较少见 肝门淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁 骨上淋巴结。 直接侵犯：结肠、胃、膈肌、胰腺等。 种植转移：腹膜转移、血性腹水、女性卵巢等。
临床表现
早期无症状，发现症状一般中晚期
原发性肝癌
Primary liver cancer， PLC
Βιβλιοθήκη Baidu 概述
我国，死亡率占肿瘤死亡率第2位 可发生在任何年龄，40-50岁多见，男性多于女 性，东南沿海
病因
不明，与以下因素相关： 病毒性肝炎：HBV（多见）、HCV 肝硬化：肝细胞癌合并肝硬化多见 黄曲霉素，亚硝胺类 环境污染，尤其水污染 肝寄生虫、酒精、遗传因素等
手术适应症
2、根治性肝切除： ① 单发的微小肝癌和小肝癌； ② 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，肿 瘤包膜完整，周围界限清楚，受肿瘤破坏肝 组织少于30%； ③ 多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝 的一段或一叶。
手术适应症
3、姑息性肝切除： ① 3-5个多发肿瘤，局限于2-3个肝段或半肝，影像学显示无瘤肝组织明 显代偿性增大，达全肝50%以上；如肿瘤分散，分别作局限性切除； ② 半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影 像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上； ③ 位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、VIII段）的大肝癌，无瘤肝组 织明显代偿性增大，达全肝50%以上； ④ I或III段的大肝癌或巨大肝癌； ⑤ 肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进 行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后放疗； ⑥ 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切 除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时 做原发性肝癌切除+转移瘤切除术
一、手术治疗：部分肝切除+肝移植
部分肝切除：首选+最有效方案 肝癌切除5年生存率30-50% 小肝癌切除5年生存率约75% 微小肝癌切除5年生存率高达90% 腹腔镜、开腹
手术适应症
1、病人一般情况 ① 较好，无重要脏器器质性病变； ② 肝功正常或仅有轻度损害，肝功分级属A级； 或肝功B级，经短期护肝治疗恢复A级； ③ 肝外无广泛转移性肿瘤。
适应症：不可切除的肝癌或肝癌切除术后辅助治 疗。 一些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此 治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机 会。 常用药物：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、 表柔比星、多柔比星等；碘化油为栓塞剂。 原则上肝癌不做全身化疗。？？？