SIRS_sepsis_严重sepsis和MODS的诊断标准

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SI RS 、sepsis 、严重sepsis 和MODS 的诊断标准

俞森洋

作者单位:100853　北京,

解放军总医院南楼呼吸科

近年对感染和炎症的研究深入,使

得该领域的观念不断更新,出现了一些新的术语和定义。1991年美国胸科医师学会和危重病医学会提出的“全身炎症反应综合征”“sep sis ”和“多器官功能障碍综合征”等名词的定义。2001年国际脓毒症定义会议对这些名词的定义做了修正,提出了新的诊断标准。2008

年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》仍然应用这些标准。

一、全身性炎症反应综合征(system i c i n fl amma tory re 2

spon se syndro m e,S I RS)

SI RS 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应,并且具备以下2项或2项以上体征:体温>38℃或<

36℃;心率>90次/m in;呼吸频率>20次/m in 或动脉血二氧化

碳分压(PaC O 2)<32mmHg (1mmHg =01133kPa );外周血白细

胞计数>12×109/L 或<4×109

/L,或未成熟粒细胞>0110。

SI RS 的诊断标准相当宽松,包括的范围很广,因而敏感

性很高,但特异性较差。符合SI RS 诊断标准者不一定都有全身炎症反应存在。但国外通过对2527例SI RS 病人的前瞻性

研究,发现SI RS 的严重程度(依据符合诊断指标的多少判定)与多器官功能障碍综合征(MODS )的发生率及死亡率相关。表明SI RS 标准有助于病情估计及预后判定。临床医师不应满足于SI RS 的诊断,更应注意从SI RS 可能发展为

MODS 的过程。

二、脓毒症(sepsis)和严重sepsis 1.脓毒症(sep sis )

Sep sis 国内译为脓毒症,50年代提出此概念时系指各种

致病微生物或其毒素存在于血液或组织中。近年发现其与全身炎症反应有关。为避免与菌血症、毒血症等混淆,近年将sep sis 重新定义为:由感染引起的全身炎症反应,sep sis 与全身性感染(system ic infecti on )同义,其诊断标准:①必须证实有细菌存在或有高度可疑感染灶;②其余指标同SI RS 。

脓毒症诊断的新标准(已明确或疑似的感染a ,并伴有下列某些征象b )

(1)一般指标:①发热(中心体温>3813℃);②低体温(中心体温<3610℃);③心率>90次/m in 或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差;④气促,呼吸频率>30次/m in;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡(>20m l/kg 超过24

h );⑦高糖血症(血糖>717mmol/L )而无糖尿病史。

(2)炎症反应参数:①白细胞增多症(白细胞计数>12×

109/L );②白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L );③白细

胞计数正常,但不成熟白细胞>0110;④血浆C -反应蛋白>

正常值2个标准差;⑤前降钙素>正常值2个标准差。

(3)血流动力学参数:①低血压b (收缩压<90mmHg,平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>0170b;③心排血指数>5813m l ・s -1・m -2c,d 。

(4)器官功能障碍指标:①低氧血症〔氧合指数(Pa O 2/

Fi O 2)<300mmHg;②急性少尿(尿量<015m l ・kg -1・h -1或

渗透浓度在45mmol/L 至少2h );③肌酐增加≥414mmol/L;④凝血异常(国际标准化比值>115或活化部分凝血活酶时间>60s );⑤腹胀(肠鸣音消失);⑥血小板减少症(血小板计

数<100×109

/L );⑦高胆红素血症(总胆红素>710mmol/L )。

(5)组织灌流参数:①高乳酸血症(>3mmol/L );②毛

细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

注:(a )定义为一个由微生物所引发的病理过程。

(b )在儿童,混合静脉血氧饱和度>0170是正常的(正常参考值为0175～0180),因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。

(c )对儿童来讲,5813～9117m l ・s -1・m -2是正常的,因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。

(d )对婴幼儿,脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染,并且伴有发热或低温(直肠温度>

3815℃或<3510℃)、心动过速(在低温时可以缺乏)及至少

有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示。 2.严重sep sis

系指sep sis 引起组织低灌注或器官功能障碍,如低血压等;组织灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。在2008年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》中应用的严重sep sis 诊断标准见表1。

表1　严重sepsis 诊断标准[1]

Sep sis 引起组织低灌注或器官功能障碍(由于感染引起以下任何的改变)

Sep sis 引起的低血压

血乳酸>正常参考值高限

尽管适当的液体复苏,尿量<0.5m l ・kg -1・h -1,至少2h

在没有肺炎作为感染源的情况下,AL I 伴氧合指数(Pa O 2/Fi O 2)<

250mmHg;

在没有肺炎作为感染源的情况下,AL I 伴氧合指数(Pa O 2/Fi O 2)<

200mmHg;

肌酐>2.0mg/dL (176.8

μmol/L )胆红素>2mg/dL (34.2

μmol/L )血小板计数<100×109/L

凝血异常(国际标准化比值>1.5)

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临床肺科杂志　2009年1月　第14卷第1期