糖尿病的用药

糖尿病的用药须知
促胰岛素分泌剂
促胰岛素分泌剂是备用一线降糖药，这类药物有磺脲类以及非磺脲类。

主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。

此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。

磺脲类促泌剂
（一）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙、依吡达、优哒灵）：为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。

（二）格列齐特（达美康）：为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。

适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。

老年人及肾功能减退者慎用。

（三）格列本脲（优降糖）：为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。

可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。

（四）格列波脲（克糖利）：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。

可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。

（五）格列美脲（亚莫利）：为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达 9小时，只需每日口服1次。

适用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。

（六）格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛β细胞剂，与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。

口服本品2~2.5小时后达最高血药浓度，很快即被完全吸收。

血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄。

适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。

以上为目前常用的磺脲类降糖药，其降糖强度从强至弱的次序为：格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列齐特。

非磺脲类苯茴酸类衍生物促泌剂
可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，对降低餐后血糖有着独特的优势。

研究发现，瑞格列奈治疗组的胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平。

瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲式分泌，并在一定程度上改善胰岛素敏感性。

常用药物有瑞格列奈、那格列奈。

瑞格列奈（诺和龙）：该药不引起严重的低血糖、不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用于餐后血糖的控制。

二甲双胍类
盐酸二甲双胍是首选一线降糖药，本类药物不刺激胰岛β细胞，对正常人几乎无作用，而对2型糖尿病人降血糖作用明显。

它不影响胰岛素分泌，
主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。

常用药物有二甲双胍。

二甲双胍（格华止，美迪康）：其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是儿童、超重和肥胖型2型糖尿病的首选药物。

主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗；由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。

肾功能损害患者禁用。

α-糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂是备用一线降糖药，本类药物竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4—糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。

其常用药物有：糖-100、阿卡波糖、伏格列波糖。

（一）糖-100：主要成分BTD-1是调节饭后血糖急速增加的大豆发酵提取物，利用枯草芽孢杆菌MORI利用脱脂豆粕生产的。

枯草芽孢杆菌MORI 产生的1-脱氧野尻霉素（DNJ)对小肠绒毛里面的α-葡萄糖苷酶有很好的抑制活性。

（二）阿卡波糖（拜唐苹）：单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。

可用于各型糖尿病，以改善2型糖尿病病人餐后血糖，亦可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。

（三）伏格列波糖（倍欣）：为新一代α糖苷酶抑制剂。

该药对小肠黏膜
的α—葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱。

可作为2型糖尿病的首选药，也可与其它类口服降糖药及胰岛素合用
胰岛素增敏剂本类药物通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。

单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。

其常用药物有罗格列酮、吡格列酮。

（一）罗格列酮（文迪雅）：新型胰岛素增敏剂，对于因胰岛素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰岛素分泌量极少的2型糖尿病无效。

老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。

贫血、浮肿、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不适用。

作为常用的降糖药，文迪雅由于存在引发心血管疾病风险，英国葛兰素史克公司已停止了该药在中国的推广工作，专家建议酌情慎用。

（二）吡格列酮：噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，作用机制与胰岛素的存在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。

适用于2型糖尿病（或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）。

在临床对照试验中，吡格列酮与磺酰脲、二甲双胍或胰岛素合用，能提高疗效。

同时随着同类药罗格列酮（文迪雅）在全球的使用受到限制或者禁止，吡格列酮的市场将有所扩大。

二肽基肽酶-4
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，自2006年10月以来在全球80多个国家获得批准，2010年在中国上市。

它提高一种被称为“肠促胰岛激素”GLP-1的生理机制减少GLP-1在人体内的失活，通过影响胰腺中的β细胞和α细
胞来调节葡萄糖水平。

目前二肽基肽酶已有多个产品上市，如西格列汀，沙格列汀，维格列汀。

GLP-1受体激动剂
胰高血糖素多肽，GLP-1受体激动剂是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽GIP两种主要的肠促胰素。

GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

具有减轻体重作用，并且可能在降低血压等方面有较好的前景。

GLP-1的存在是β细胞再生的重要条件。

2004年发现，使用GLP-1后，β细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向β细胞分化。

GLP-1类似物被称为β细胞的分化因子（使新生增加）、生长因子（使复制增强）和生存因子（使生存时间延长、凋亡减少）。

2005年FDA批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁肽，适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的2型糖尿病人。

胰岛素及其类似药物
胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。

对于1型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此外，约有30-40%的2型糖尿病患者最终需要使用胰岛素。

目前国内外多家研究机构都在加紧对胰岛素非注射剂的研发。

降糖药副作用
降糖药共同的副作用为低血糖。

α-糖苷酶抑制剂、双胍类及胰岛素增敏剂单独使用一般不会引起低血糖，但与其他药物连用时仍可能发生。

患者有可能会出现强烈空腹感、出冷汗、全身无力、心悸、手脚发抖、眼睛发花、头疼、发呆等现象，严重时会发生昏迷。

应口服碳水化合物或含葡萄糖饮料，严重时应立即注射葡萄糖。

双胍类
双胍类的降糖药对肠胃的伤害较大，容易导致消化不良，严重时可能会导致酮尿和乳酸酸中毒。

单独用药不会发生低血糖。

磺脲类
1、低血糖。

2、白细胞减少。

可出现嗓子痛，伴有寒战的高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。

应去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物。

3、溶血性贫血。

尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜面发白，疲劳无力。

苯茴酸类衍生物促泌剂
增加体重。

单独用药基本不会低血糖。

α－糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（拜唐苹）等α－糖苷酶抑制剂除腹内气体增加外，其他不良反应较少。

胰岛素增敏剂
水潴留，颜面和手脚浮肿，影响食欲体重严重下降时应停药。

GLP-1受体激动剂
胰腺炎病史患者禁用本药。

服用时间
糖尿病的用药是有讲究的。

口服降糖药种类较多，因降糖机制不同而用法不同，且多与进餐时间有关，好几种降糖药是不能在餐后补服的。

1.a-葡萄糖苷酶抑制剂主要有拜糖平、卡博平、倍欣等。

这类药物应在餐时与第一口饭同时嚼服。

如果在餐后服用，无法起到降糖效果。

2.格列奈类常用的有诺和龙、唐力等，属胰岛素促泌剂。

其降糖作用迅速而短暂，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，也称餐时血糖调节剂。

餐前半小时或进餐后服用均可引起低血糖，故应在餐前5~ 30分钟服用，不进餐不服药。

3.磺脲类药物常用的有优降糖、达美康、美吡达、迪沙片、糖适平等。

大多数磺脲类降糖药需要半小时才起效，而降糖作用的高峰一般在服药后2~3小时出现。

因此，建议在餐前20~ 30分钟服用磺脲类降糖药。

人群分类
适合适合儿童的降糖化学药
由于少年儿童还处于成长阶段，因此选择的药品必须对生长发育无影响，目前经过大规模临床验证的只有盐酸二甲双胍和胰岛素。

并且，药量应根据孩子的体重减量使用。

儿童糖尿病的治疗策略与成人患者基本相同。

对于1型糖尿病，必须用胰岛素治疗，来替代患者自身分泌的不足。

对于2型糖尿病，首先控制饮食、加强运动，控制不好则口服盐酸二甲双胍，再控制不好则需使用胰岛素治疗。

适合老人的降糖药
由于老年人新陈代谢缓慢，体力活动减少，身体超重，有可能存在多种心
血管、肺、肝脏、肾脏以及高血压等多种疾病，因此老年糖尿病的治疗目标被确定为合理控制血糖、防止低血糖、减少各种急、慢性疾病和并发症的发生和发展。

同时强调指出良好控制标准是将血糖控制高限，以适应老年患者耐受低血糖能力较差之特点。

以下简介常用几种降糖药在老年患者应用时的注意事项：
1、阿卡波糖：老年糖尿病患者首选药物。

用药后可能出现腹胀、腹泻、吸收不良等副作用，症状明显需要对症处理。

2、二甲双胍：单独用药很少引起低血糖，可以用于超重、肥胖型老人。

存在肺、肝脏、肾脏等多种疾病的老年人慎用。

3、磺脲类药物：能促进胰岛素分泌和释放，但第一代如D806、优降糖易致老年患者发生低血糖反应。

第二代如达美康较为安全，很少发生低血糖反应，可作为磺脲类药物中治疗老年糖尿病的首选，糖适平适用于伴有肾病或肾功不全的老年糖尿病患者。

应注意血糖变化以确定适宜剂量。

4、胰岛素：用于较重或伴合并症如急性感染、坏疽、高渗性昏迷、乳酸酸中毒，严重心脑血管并发症，口服降糖药无效等老年糖尿病患者。

一般选择单一品种或预混胰岛素，开始要用小剂量，逐步加量，并与口服降糖药联合应用，以避免剂量过大而诱发低血糖反应。

食疗降血糖
水果：苹果、梨、桃、橙子、柚、樱桃、杨梅，香蕉、葡萄、荔枝要少吃。

五谷杂粮：小麦、燕麦、荞麦、小米、玉米、大豆、黑豆、薏米、绿豆、豌豆、豇豆、扁豆、豆腐。

3.水产：青鱼、泥鳅、蚌、泻、黄鳝、蛤蛎、海参、田螺、虾蟹、甲鱼和三文鱼，由于三文鱼中含有较多的虾青素，因此可以较多的长期食用。

4.保健品：蜂胶、虾青素、南瓜籽油，所有天然抗氧化的保健产品长期服用对糖尿病都有好处。

药物作用
化学降糖药根据其特点可分为胰岛素及类似物、磺酰脲类促泌剂、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类）、噻唑烷二酮类以及GLP-1受体激激动剂。

降血糖药可与多种药发生相互作用，如联用合理可提高疗效、减少不良反应，联用不当则可引起相反的结果，应引起注意。

（ 1 ）胰岛素
①与磺酰脲类或双胍类口服降糖药联用，能加强胰岛素的降血糖作用和减少不良反应。

胰岛素制剂可补充机体胰岛素分泌不足；磺酰脲类可刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素；双胍类可促进周围组织细胞对葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。

三类药物作用机制不同，故其中两类联用都可增强疗效。

②与可致血糖升高或降低的药物联用，可降低或增强胰岛素的作用，应注意调整其剂量。

③与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心律失常的发生，小量胰岛素可加强组织对葡萄糖和钾的利用，增加钾的贮藏，而钾有利于葡萄糖进人缺氧的心肌细胞，三者联用可稳定心肌细胞的膜电位，为心肌提供能源，促进钾进人受损的极化不足的心肌细胞，使心肌功能恢复，故称极化液（GIK ）。

④与维生素C 混合静脉滴注可使胰岛素失活。

⑤与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶吟等联用可竞争与血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素增多，严重者可引起低血糖或低血糖休克。

⑥使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起低血糖或脑损害。

（ 2 ）磺酰脲类
①与可致血糖升高或降低的药物联用，可减弱或增强其降血糖作用，应注意调整其剂量。

②与磺胺类、水杨酸类、丙磺舒、保泰松、叫噪美辛、甲氨蝶吟、土霉素、氯霉素、青霉素类联用，可竞争与血浆蛋白结合而引起低血糖反应。

③与镇静催眠药联用，磺酰脲类可延缓其体内清除，使其血药浓度升高。

④与甲氨蝶吟联用，甲苯磺丁脉可增强甲氨蝶吟的毒性。

⑤与利福平联用可使甲苯磺丁脲半衰期缩短，降血糖作用减弱。

⑥与口服抗凝血药联用可使甲苯磺丁脉半衰期延长，降血糖作用增强。

⑦与别嗦吟醇联用可使氯磺丙脲半衰期延长，降血糖作用增强。

⑧乙醇有降血糖作用，磺酰脲类能抑制乙醇代谢，因此服药期间若饮酒，可引起戒酒硫样反应和低血糖。

（ 3 ）双胍类
①与利福平联用能使双肌类血药浓度降低50 写。

②与华法林联用，苯乙双呱能增强其抗凝作用，增加出血倾向。

③与四环素联用可增加乳酸的水平。

④服用双胍类降糖药期间饮酒，也可引起乳酸增多。

来源：上海市医师协会资料提供，版权所有
辨别一、有些中药虽然具备降糖的效果，但其有效剂量到底应该是多少，其安全性是否有保证，这些都没有经过严格临床验证，最终让患者服用后易引起低血糖。

二、一些降糖类中药里添加化学药物成分，如优降糖、降糖灵等价格较为便宜的化学药，但在说明上却避而不谈。

远离假药认准“药”字号。