坠积性肺炎护理疑难病例讨论

4. 皮肤完整性受损 相关因素：饮食差、营养不良及长期卧床等因素有关 目标：患者在住院期间不发生新的压疮，原有压疮好转或愈合。 护理措施： (1)、评估引起患者皮肤完整性受损的危险因素及预防方法。 (2)、消除压疮发生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、 勤更换。 (3)、协助患者每2小时变换体位、避免局部长期受压。 (4)、保持室内空气清新、床铺及衣物的平整、清洁、干燥、 柔软。 (5)、经常检查受压部位的皮肤、早预防、早发现、早治疗。 (6)、给予压疮危险性动态评估并给予警示标识。 评价：病人无新的压疮发生，原有压疮无好转。
入院后主要检验值的对比
检验项目 入院时 住院期间 目前 正常值的范围 单位
血红蛋白 白细胞 白蛋白 氯 钠 钾
118 11.8 24.3
88 130.6 3.01
123 10.8
20 104 139
4
63 9 22.0 105 142 4.69
110-150 3.97-9.15
35-55 95-110 136-148 3.5-5.5
入院后主要医嘱
入院后遵医嘱给予一级护理，报病危，持续心电监 护，血氧饱和度监测，患者呼吸稍喘，持续鼻导管 吸氧3升/分，流质饮食，压疮护理：防褥疮气垫床 的使用，协助翻身扣背每两小时一次，治疗给予抗 炎、补液、平喘、化痰、对症处理。
病人住院后的病情演变 及治疗与护理
患者为一 老年女性，既往有既往冠心病、外伤病史 。长期卧床，此次以卧床1年余，咳嗽伴发热1日“人 院。查体:患者嗜睡状，心率116次分，心律不齐， 住院期间三次出现气喘症状，结合患者症状及既往 史，医嘱考虑患者为心功能不全，并给予西地兰 0.4mg一次静推，速尿20mg一次静推，患者并在一 小时后气喘症状有所缓解。
g/L 109/L g/L mmol/L mmol/L mmol/L
住院第10天，治疗持续给予抗炎Leabharlann Baidu 平喘化痰、雾化吸入治疗，营养欠 佳，心理评估无法进行，预后较差 。治疗护理仍在进行中。于入院后 第11天出院，行健康宣教。
护理诊断
感染
清理呼 吸道无 效
电解质 紊乱
有皮肤 完整性 受损的 危险
护理诊断
既往史
平素健康状况尚可，2018年1 月摔倒后致左侧股骨颈骨折， 否认高血压、糖尿病、冠心病 病史。否认药物、食物过敏史。
辅助检查
头颅、肺CT超示：
脑白质疏松症；脑萎缩；脑室扩 张；左侧气胸，双侧胸腔积液， 左肺下叶基底段局限性肺不张。 右肺上叶后段、下叶基底段局限 性炎症、纤维化。考虑肝左外叶 小囊肿。主动脉、冠状动脉硬化
8、有废用综合征的危险 相关因素：与长期卧床，缺乏锻炼有关 预期目标：患者关节肌肉未出现僵硬 护理措施： (1)、采取合适的体位，置患肢于功能位。 (2)、适当抬高肢体，促进静脉回流。 (3)、循序渐进的进行功能锻炼，防止关节 僵硬。 (4)、穿丁字鞋，防止足下垂。 评价：患者关节未出现僵硬。
讨论问题？
1.长期卧床患者如何预防坠积性肺炎的发生？ 2.患者营养失调，电解质紊乱，住院期间如何 补充各种微量元素的正常摄入？ 3.为了防止关节僵硬而要循序渐进的进行功能 锻炼，但是患者股骨颈骨折该如何做既能进行 功能锻炼又能预防压疮的发生？如何解决这个 矛盾？
有便秘 的危险
有深静 脉血栓 形成的 危险
意识 障碍
有废用综 合征的危 险
1. 感染 相关因素：机体抵抗力下降、卧床时间较长，坠积性肺炎，存 在压疮风险等因素有关 预期目标：感染较前好转或控制。 护理措施： (1)、评估可能引起患者感染的原因, 定时翻身、拍背排痰， 促进痰液排出。 (2)、各项操作严格按照无菌技术操作规程进行。 (3)、做好压疮护理、及时翻身扣背。 (4)、保持室内清洁、空气清新,保持床单位的干净、整洁。定 时消毒病室、严格限制探视。 (5)、密切观察体温的变化，每4小时测体温一次。 评价：感染较前好转。
疑难病例讨论
坠积性肺炎
简要病史
一般资料 床号： 19 床 患者姓名：黄XX 性别: 女性 年龄：101岁 住院号：
入院诊断
1、坠积性肺炎 2、双侧胸腔积液 3、高钾、低钠、低氯血症 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、房颤 6、心功能二级 7、多发腔隙性脑梗死 8、左侧陈旧性股骨颈骨折
简要病例汇报
5.有便秘的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：保持大便通畅 措施： (1)、协助患者进行腹部按摩,辅助肠蠕动, 促进排便。 (2)、遵医嘱使用食醋灌肠。 评价:经灌肠后，患者解出大便。
6.有深静脉血栓形成的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：患者不出现深静脉血栓 护理措施： （1）、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿 胀，应引起重视，并及时告知医生进行处理。 （2）、协助患者积极肢体功能锻炼，每天按摩肢 体，促进血运并抬高下肢10-15度。 （3）、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性、 足背动脉搏动等情况，以及末梢血运情况，并及 时作出相应的处理。 评价：患者未出现深静脉血栓。
3.电解质紊乱 相关因素：与饮食失衡有关 预期目标：电解质保持平衡 措施 ： (1)、 遵医嘱随时监测各化验指标。 (2) 、按医嘱准确用药，高浓度的钾和钠静脉输注时 需从深静脉进入，防止损坏静脉和局部皮肤坏死。 (3) 、准确记录尿量。 (4) 、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及 时通知医生。 评价：钾离子、氯离子、钠离子正常
7. 意识障碍 相关因素：脑萎缩 预期目标：意识程度好转 护理措施： （1）、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化， 发现异常，及时通知医生给予处理。 （2）、保持病人卧位舒适，保证病人呼吸道通畅。 作好病人的口腔护理，皮肤护理，保持床单位整洁， 协助病人翻身，防止感染，压疮。 （3）、加床档，防止坠床。 评价:患者意识清醒时间较前延长。
2. 清理呼吸道无效 相关因素：与间断意识障碍有关。 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 护理措施： (1)、评估吸痰的时机，痰液的粘稠度、性状、量。 (2) 、协助患者改变体位每2小时一次，定时叩背、 排痰。 (3) 、保持患者呼吸道黏膜的湿润，防止痰液粘稠， 不易咳出，堵塞气道。 评价：呼吸道通畅，双肺呼吸音清晰。
家人代诉：患者于2018年1月排倒致左侧股骨 颈骨折，行保守治疗，长期卧休，生活不能自 理，大小便失禁。此次于2019年2月13 日下午 18点左右无明显诱因咳嗽，无咳痰，无胸闷、 气喘，未治疗，2019年2 月14日晨起10点左右 显著咳嗽加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为 胃内容物。测体温37.8摄氏度，家属拨打120 来我院急诊科就诊，急门诊以“坠积性肺炎” 为诊断于2019年2月14日21时15分收住我科。
查体
入院查体 T ：37.4 ℃、P ：128 次/分 BP: 164 / 94 mmHg R 22 次/分 血氧饱和度 98 %，心率118次/分， 患者呈嗜睡状，查体欠合作，全身皮肤及粘膜未见黄染:胸 部对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦 首:心率116次/分，心律不齐，未闻及心脏杂音及心包摩撩 音:腹软，无压痛、反跳痛，左下肢呈屈膝外展位，双下肢 无水肿，生理反射存在。消瘦体质，全身皮肤完好骶尾部皮 肤压红，压之可褪色，会阴区淹渍发红，Braden评分9分， 予以悬挂警示标识，护理上保持床单位平整清洁，定时协助 翻身叩背，垫软枕，保持皮肤干燥；班班交接皮肤。