冠状动脉造影正常的冠心病

冠状动脉造影正常的冠心病

冠状动脉造影正常的冠心病

赵春华,刘登岳

(潍坊市人民医院,山东潍坊261000)

山东医药2007年第47卷第22期

[关键词]冠状血脉造影术;微血管性心绞痛;冠状动脉痉挛

[中图分类号]R541.4[文献标识码]A[文章编号]1002-226X(2007)-0106-02 冠状动脉造影(CAG)一直视为诊断冠心病的"金标

准".近年由于血管内超声技术(IVUS)和冠状动脉血管内

视镜技术的临床应用,对此"金标准"提出了质疑.CAG正

常不能排除冠心病,如微血管性心绞痛,冠状动脉痉挛,早期

或轻型冠状动脉粥样硬化等CAG难以发现.

1微血管性心绞痛

微血管性心绞痛的临床症状主要为典型的劳力性心绞

痛,休息或含化硝酸甘油后数分钟缓解,但有些患者持续时

间0.5～2h.部分患者胸痛不典型,休息时也可以发作.也

有的胸痛发作时伴有心悸,出汗等植物神经功能紊乱症状,

很少发生心肌梗死.

微血管性心绞痛的发病机制尚不十分清楚.近年来认

为与血管内皮损伤及内皮依赖性舒张功能(EDVR)障碍密

切相关.微血管性心绞痛患者由于存在微小动脉解剖或功

能上的异常,内皮依赖性舒张因子(EDRF)分泌减少,引起

EDVR障碍.由于微血管舒张功能障碍,对扩血管刺激反应

性差,缩血管反应增强,引起小动脉血流储备降低,致心肌缺

血,继而发生13绞痛.马士新等曾对33例CAG正常者做

了冠脉血流储备功能测定,结果发现心电图有sT_T改变者

中有82.35%的患者存在冠脉血流储备功能降低,亦证实存

在微血管病变.

2冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛是指:在心率及血压未见增加的情况下,

壁外冠状动脉腔径发生一过性缩小导致心肌缺血,且可为硝

酸甘油迅速逆转或自行解除者.冠脉痉挛是心绞痛及(或)

心肌梗死的重要因素.国外的研究发现冠状动脉痉挛可发

生于冠状动脉造影完全正常或轻,中度狭窄基础之上.向定

成等【2对56例CAG正常者做了乙酰胆碱诱发试验,其中42 例诱发冠状动脉痉挛,然后又用血管内超声进行检查,对冠

状动脉痉挛的血管形态及特征作了详细研究.作者根据发

生痉挛和血管的长度及分布范围分为节段性痉挛和弥漫性

痉挛两组.节段性痉挛者为局限于单支血管的某一段或几

段血管痉挛,但其远端有非痉挛血管;弥漫性痉挛则为病变

段以远血管全部痉挛,可累及其分支血管.节段性痉挛组年

龄相对较轻,但面积狭窄率高于弥漫组.其共同特征是造影

狭窄程度较轻而超声下呈现明显的纤维性内膜增生,回声较强,病变相对稳定.节段性痉挛者内膜增生较重而范围相对

局限,有的合并心肌桥;弥漫性痉挛组病变可累及分支血管.

3亚临床冠状动脉粥样硬化

】O6

亚临床冠状动脉粥样硬化是一项检查的病理诊断.冠

心病的发生是逐渐形成的,冠状粥样硬化的程度有轻有重,

当冠脉内发生了粥样硬化在未导致严重血管狭窄前,患者往

往无缺血症状,CAG往往低估冠状动脉粥样硬化负荷,此

种患者冠状动脉已有斑块病变,在进展过程中发生正性重构(即病变部位血管面积扩大,外弹力膜面积大于相邻参考段

血管外弹力膜面)可无血管严重狭窄,但可发生破裂,继发血

栓形成.致血管急性狭窄或闭塞,临床上发生急性冠脉综合

征(ACS).这种易破裂的斑块称之为易损斑块或不稳定斑

块.在病理解剖上,冠脉斑块是由脂核和管腔面的纤维帽组

成.易损斑块的特点是脂池大,巨细胞多,纤维帽薄.

4心肌桥

心肌桥是一种先天性冠脉畸形,心肌桥在CAG时呈一

过性收缩期狭窄,而舒张期与管径正常,此种现象称"挤奶效应."既往心肌桥被认为是良性正常解剖变异,但近年来不断

有心肌桥导致心肌缺血,心绞痛,心肌梗塞甚至猝死的报导,

冯丰等报告CAG1240例,发现心肌桥49例,其中2l例有明

显心绞痛.2l例中有l8例运动试验阳性,8例压迫前降支,

收缩期受压90%以上,8例中1例行外科松解术,术中见左

前臂有3emX4em大小完全机化瘢痕,证明已发生了13肌

梗塞,5例放支架,2例行旁路移植术.张代富等做CAG

850例,中检出心肌桥30例,发生率为4.5%.30例中有6

例心电图表现为早期复极综合征(占20%),其中2例放冠

脉支架后早期复极综合征恢复正常,故认为心肌桥是引起早

期复极综合征的原因之一.临床上,遇到有症状的心肌桥患

者使用8.受体阻滞剂,可减慢心率和负性变力可减轻一13肌桥对壁冠状动脉的压迫.

5冠状动脉扩张

CAG诊断冠心病的标准是发现冠状动脉狭窄,近年来不

少报告临床上有典型心绞痛,13电图有缺血性改变而CAG非狭窄而为扩张.所谓扩张是指:冠状动脉>邻近冠脉的1.5 倍,若扩张段局限,长度<7lllnl,称为冠状动脉瘤,若扩张段> 7mm,称为冠状动脉扩张.赵群兴等报告在495例CAG中

发现冠状动脉呈迂曲,扩张,排空缓慢者49例,认为冠状动脉

扩张是冠状动脉粥样硬化的一种病理表现,以冠状动脉弥漫

性扩张和局限性瘤样扩张为其特征.因此,临床上有典型或

非典型13绞痛,或伴有心电图sT.T改变,而CAG无狭窄而有冠状动脉扩张和局限性瘤样扩张者,可诊为冠心病.

6心肌内微小动脉性冠心病

山东医药2007年第47卷第22期

都本洁教授介绍1例29岁男性,饮酒后出现心前区闷

痛,呈持续性,不放射,活动后加剧.入院检查血压不高,体

检心肺无异常.心电图V.～V导联有病理性Q波,V:一V

导联s.T上斜抬高,V,～VR波形逐渐减低并有切迹.放射

性核素心肌扫描显示放射性分布稀疏不均,未见明显放射性

缺损.超声心动图检查未见异常.ACG检查左右冠状动脉

无明显狭窄病变.心内膜心肌活检心肌层间质内二支小动

脉管壁明显增厚,管腔狭窄,经PTAH染色和V—G染色均显

示小动脉管壁纤维增厚.心肌细胞空泡变性,间质内无纤维

组织增生及炎细胞浸润,病理诊断心肌层内小冠状动脉病

变.

[参考文献]

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(收稿日期:2o075_2O)

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