保护性约束操作流程

保护性约束的操作流程

[目的]：限制患者身体或肢体活动，确保患者的安全，保证各种治疗、护理顺利进行。

[适应症]：

1、高热、谵妄、昏迷、躁动等意思不清的患者易发生坠床、撞伤、抓伤等而加重病情，甚

至危及生命。为防止这些意外的发生，必须采取必要的保护性措施，以确保患者的安全。

2、使用机械通气治疗的患者，为防止意外拔管需约束肢体。

3、肩部约束带，用筒式约束带固定肩部，主要是限制患者坐起。

4、腕部和踝部约束带，主要是限制患者肢体活动。

5、膝部约束带，用于固定双膝，限制患者下肢活动。

病例一：1床，王力，患者男，50岁，入院诊断：脑出血术后第一天，患者现神志不清，烦躁不安，向家属解释约束目的后行保护性约束。

一、仪表：仪表端庄，动作轻柔。

二、检查物品：

处置车上层：护理卡、记录单备，手消毒液、约束带（根据患者的病情准备）、棉垫（根据患者的病情准桶，。

处置车下层：医用垃圾、生活垃圾桶。

三、核对：

“所有物品已在处置室准备完毕，均符合要求。”敲门，推车入病室。1床，王力，男，50岁，住院号123456，王婶，你好，我是王叔今天的责任护士XX，能告诉我下王叔的名字吗？王力。我需要核对一下王叔的腕带，腕带在那一侧手臂呢？右侧。核对腕带，1床，王力，男，50岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。

四、评估：

“王婶，由于王叔是脑出血术后第一天，现神志不清，躁动不安，为了保护王叔的安全，防止其发生意外，要对他进行保护性约束，请问您同意我为王叔进行保护性约束吗？同意，我看了一下王叔的病志，约束部位肢体无骨折，请问您了解保护性约束吗？没有，我们现在来看一下王叔约束部位的关节活动情况和皮肤情况”放下床档，速消手，查看患者关节活动度，（注意保暖，保护患者隐私），活动度良好，对侧肢体按照相同方法进行检查。操作前已查看过患者的皮肤情况，皮肤完好，无红肿，无破溃。患者现神志不清，躁动不安，无约束史，无骨折，周身无管路，皮肤完好无破溃，关节活动度良好，适合进行此项操作。病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。

五、操作过程

1.洗手（用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）戴口罩。

2.操作前核对：王婶，请问王叔叫什么名字？1床，王力，男，50岁，肩关节、腕关节、膝关节、踝关节保护性约束，即刻执行。

3.打开被子，充分暴露患者肢体，协助患者肢体处于功能位。

4.肩部约束

（1）肩部约束带固定法：暴露患者双肩，将患者双侧腋下垫棉垫，将袖筒套于患者两侧的肩部，再将两侧袖筒上的细带在患者的胸前打结固定，最后将两条较宽的长带系于床头。（2）肩部大单固定法：暴露患者双肩，将患者双侧腋下垫棉垫，约束带置于患者双肩下，双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉，分别固定于床头。

5.腕部约束，暴露患者腕部皮肤，用棉垫包裹腕部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱。

6.膝部约束

（1）膝部约束带固定法：在患者的两膝之间垫棉垫，将约束带横放于两膝上，再将宽带下的双头带各自固定于一侧膝关节，最后将宽带两端系于床缘上。

（2）膝部大单固定法：在患者的两膝之间垫棉垫，将约束带放于两膝之下，环绕膝盖一周，在膝盖上方打一个结，最后将宽带两端系于床缘上。

7.踝关节约束，同腕关节约束方法。

8.（口述）操作中注意观察患者约束部位皮肤及血液循环情况，约束部位的肢体是否处于良肢位摆放，应前臂外展30°，髋关节略外展，避免过度拉伸，注意观察，及时调整约束带松紧度及棉垫的位置。

9.查对，王婶，请问王叔叫什么名字？1床，王力，男，50岁，肩关节、腕关节、膝关节、踝关节保护性约束，即刻执行。

10.整理床单位，拉起床档。

11.洗手，摘口罩。

12.记录，记录约束的原因、部位、时间、约束部位的皮肤及血液循环情况。

13.交代注意事项：王婶，王叔现在处于约束带使用期间，我会每15-30min巡视一次，为王叔评估约束部位的皮肤、血运、和肢体活动度，请您在此期间，也注意观察一下王叔的约束肢体的活动情况和皮肤情况，如果出现肢体过度牵拉、皮肤苍白、紫绀等情况，请您及时呼叫我，我会来为王叔立刻放松约束带，同时我也会每2h为王叔放松一次约束带，每个部位间歇15-30min，在约束带的放松期间，请您王叔按摩一下约束部位的肢体以促进血液循环。呼叫器已经放置在王叔床旁了，您有任何问题，请及时按呼叫器与我联系，我也会按时巡视的，请问您还有什么需要帮助的吗？感谢您的配合。

七、注意事项

1.保护性制动措施宜短期使用，用时需注意患者的卧位舒适并经常更换卧位。

2.约束带应质地柔软、松紧适宜，以能伸进1-2个手指为原则：15-30min巡视一次，评估约束部位的皮肤、血运、和肢体活动度，每2h放松一次，每个部位间歇15-30min，按摩局部促进血液循环。

3.约束时注意保护患者肢体处于功能位置。

4.密切观察约束部位的皮肤状况，如约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立刻放松约束带，必要时行局部按摩。