医案分析

读王孟英医案之心得体会

指导老师:彭建中

作者:

原文:

何氏妇年未四旬,于庚戌冬患腹胀善呕,或云寒凝气滞,宜吸鸦片烟以温运之,及烟瘾既成,而病如故。或云冷积也,莫妙于蒜罨。往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨,名曰水灸。灸后起疱痛溃,骨蒸减餐,其胀反加,经乃渐渐。招越医庄某治之,云劳损也,进以温补,病乃日甚。复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之,佥云劳损已成,或补阴、或补阳,服至冬令。便泻不饥,骨立形消,卧床不起。今春请神方于各乩坛,皆云不治。其夫因蒲艾田荐于许信臣学使,随任广东,家无主意,束手待毙而已。蒲闻而怜之,为屈孟英一诊,以决危期之迟速,初无求愈之心也。切其脉弦细数,循其尺索刺粗,舌绛无津,饮而不食,两腿肿痛,挛不能伸,痰多善怒,腹胀坚高,上肤黄粗,循之戚戚然,昼夜殿屎,愁容黎瘁,小溲短涩而如沸,大便日泻十余行,脉色相参,万分棘手,惟目光炯炯,音朗神清,就是精气神之本实未拨。病虽造于急中之急,却非虚损之末传也。殆由木土相凌,为呕为胀,洋烟提涩其气,益令疏泄无权,蒜灸劫耗其阴,更使郁攸内烁,进以温补,徒为壮火竖帜而涸其津,溉以滋填,反致运化无权而酿成泻,固之涩之,煞费苦心。余谓赖有此泻,尚堪消受许多补剂,纵临证心粗,不询其泻出之热而且腻,岂有肾虚脾败之泻,可以久不安谷而延之至今乎?夫人,气以成形耳,法天行健,本无一息之停,而性主疏泄者肝也,职司敷布者肺也,权衡出纳者胃也,运化精微者脾也,咸以气为用者也。肝气不疏,则郁而为火;肺气不肃,则津结成痰;胃气不通,则废其容纳;脾气不达,则滞其枢机,一气偶愆,即能成病。推诸外感,理亦相同,如酷暑严寒,人所共受,而有病有不病者,不尽关乎老小强弱也,以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆,治外感内伤诸病,无余蕴矣。今气愆其道,津液不行,血无化源,人日枯瘁,率投补药,更阻气机,就是不调其愆而反锢其疾也。疾日锢而腹愈胀。气日愆而血愈枯,或以为干血劳,或以为单腹胀,然汛断于腹胀半年之后,就是气愆而致血无以化,非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛,不可谓之单胀矣。肿处裂有血纹,坚如鳞甲,显为热壅,不属虚寒。借箸而筹,气行则热自泄,首重调愆,展以轻清,忌投刚燥;热泄则液自生,佐以养血,须避滋腻,宜取流通。徐洄溪所谓“病去则虚者亦生,病留则实者亦死”。勿以药太平淡,而疑其不足以去病也。艾田云:薛一瓢谓“人须修到半个神仙身分,才可当得名医二字。聆君妙论,不愧名医”。于就是以沙参、竹茹、丝瓜络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方,用水露煮苇茎、藕汤煎药。服四剂,脉柔溲畅,泻减餐加。乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类,又六剂,舌色渐淡,腿肿渐消。服至匝月,忽然周身汗出溱溱,而肿胀皆退,舌亦津润,皮肤渐蜕,肌肉渐生,足亦能伸,便溺有节。并不另授峻补,两月后可策杖而行矣。天时渐热,服药已久,以虎潜丸方熬为膏,用藕粉漂捣成丸,因丸剂皆药之渣质,脾运殊艰,孟英凡治阴虚须滋补者,悉熬取其精华,而以可为佐使者与之为丸,不但药力较优,亦且饵之易化。如法服至长夏,健步经通,遂以康复。

王士雄,字孟英,就是清代著名的温病学家,为中医温病学的发展起到了不可磨灭的贡献,被后人尊称为“温病四大家”之一,其主要著述有《温热经纬》、《随息居重订霍乱论》等,后人将其医案收集整理成《王孟英医案》一书,其中包括了大量关于杂病的论治的方法。

本篇医案讲述的就是一位姓何的妇女一到冬天的时候就会出现呕吐、腹泻的症状,自己用吸食鸦片与水灸法治疗,症状反而加重。于就是请庄某、张凤喈、包次桥、姚孟斋等医家诊

治,都诊断为虚损,治以温补等法后,病情加重。后来请王孟英为她诊治。王孟英一瞧这位少妇,身体非常的消瘦,舌质就是红绛的,眼睛也就是红的,非常的口渴,想喝冷水,脉象细数。王孟英指出:病人的的大便就是热而且腻,从中她判断不就是肾虚脾败之泻,也不就是虚损之症。她认为就是肝气犯脾而至肝强脾弱所致的腹胀、呕吐,后自己误用鸦片使体内气机不调,又用水灸法耗伤阴液,使体内郁热更盛。本来应该治以清热滋阴,健脾疏肝,却历温通进补之治,而渐渐骨立形消,卧床不起。

阅读完这篇医案之后,首先让我感触很深的就是,王孟英收集病情资料很详尽,真正做到了望、闻、问、切四诊具备。问二便的时候,王孟英还会问及二便的量、色、质、味等,这样才可以全面地了解到病人真正的病情,作出正确的诊断。另外,王孟英很重视通过左右手脉象诊察气机的升降,她认为,右脉主肺,主降;左脉主肝,主升,而肝与肺在气化过程中起到关键性的作用。肝气不升则肝郁易化火,肺气不降则易郁而成痰。因此,临证时注重左右手的脉象对把握人体的气机有特别重要的意义。这些都就是我们应该学习的地方,在临床治病时,一定要切实做到四诊俱全、面面俱到,辨证论治,才可用药。

其次就是王孟英对于病机的准确把握。她就何氏全身的气机紊乱,准确地断出其源头就在于肝盛乘脾。肝为风木,脾为中土,如果肝木过于旺盛,则会出现木乘土的症状,正如《孟河费伯雄先生医案》所云:“脾为湿土,以升为健,胃为燥土,以降为与,肝木横亘于中,上犯胃经,下克脾土,以致胸腹不舒,甚则作吐作泻。”同时,脾的运化功能不仅需要其自身的升清降浊,更有赖于肝的疏泄,如果肝木疏泄太过,犹如河道淤泥顺流而下,通畅无阻,这势必会影响脾胃的吸收运化,而无权实施其斡旋中焦、升清降浊的功能,如黄河决口,清浊并下,从而引起泄泻。泄泻日久,脾胃益虚,肝木益旺,治宜抑肝扶脾。除了胁痛易怒,少气懒言之外,王孟英还提出本证的指征就是:一就是腹中痛后即泄泻,泻后腹痛略有缓解,痛一阵,泻一阵,时轻时重,有的常年不愈;二就是脉有弦象,特别就是出现于左关,按之软,表明脾之不足。

从这篇医案中我们也不难瞧出她的“运枢机、通经络”的枢机学术思想。她指出“夫人,气以成形耳,法天行健,本无一息之停,而性主疏泄者肝也,职司敷布者肺也,权衡出纳者胃也,运化精微者脾也,咸以气为用者也。肝气不疏,则郁而为火;肺气不肃,则津结成痰;胃气不通,则废其容纳;脾气不达,则滞其枢机,一气偶愆,即能成病”。她认为人之所以生病也在于“身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆,治外感内伤诸病,无余蕴矣。”何氏之病即就是因气机阻滞,肝气不疏,则郁而为火,出现腹胀、呕吐,脉弦数,舌绛无津。肺气不肃,则津结成痰,出现痰多善怒。胃气不通,则废其容纳,出现饮而不食。脾气不达,则滞其枢机,出现腹胀坚高,小便短而大便日泻十余行。进而治法“首重调