护士电子签名使用
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
医生、护士详细签名制度
医生、护士认真签名制度一、背景与目的为确保医院医务人员的工作责任和职业道德，规范医疗服务，提高医疗质量，降低医疗风险，特订立本《医生、护士认真签名制度》。
本制度规范医生、护士在相关医疗活动中的签名要求，并明确签名的时机、内容以及管理责任。
二、适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士以及其他相关工作人员。
三、医生签名要求1.全部医生在开展医疗活动时，必需进行认真签名，并确保签名清楚可辨认。
2.医生签名的时机包含但不限于以下情况：–诊断、治疗计划确定后；–医嘱录入后；–手术安全核查完成后；–病历及医学文书书写之前和之后。
3.医生签名的内容包含但不限于以下要素：–姓名：医生的真实姓名；–职称：医生的职称；–科室：医生所在的科室；–日期：签名的日期。
4.医生签名需符合医院的签名格式要求，并由医务科进行统一管理和监督。
5.医生个人签名与医院的电子签名系统相结合，以确保签名的真实性和可信度。
6.医生签名一经确认后，不得擅自窜改或涂改。
四、护士签名要求1.全部护士在执行医生的医嘱或其他医疗活动时，必需进行认真签名，并确保签名清楚可辨认。
2.护士签名的时机包含但不限于以下情况：–患者护理计划确定后；–护理措施执行前后；–记录病情变动后。
3.护士签名的内容包含但不限于以下要素：–姓名：护士的真实姓名；–职称：护士的职称；–科室：护士所在的科室；–日期：签名的日期。
4.护士签名需符合医院的签名格式要求，并由护理部进行统一管理和监督。
5.护士个人签名与医院的电子签名系统相结合，以确保签名的真实性和可信度。
6.护士签名一经确认后，不得擅自窜改或涂改。
五、责任与管理1.医务科（护理部）负责订立匹配本制度的签名格式要求，并向全院医务人员进行宣传、培训与引导。
2.医务科（护理部）负责监督和检查医生和护士签名的执行情况，并及时发现和矫正存在的问题。
3.违反本制度的医务人员将被视为不履行医疗职责，将依据医院规章制度进行相应处理。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
医嘱执行单签名潦草持续改进措施
医嘱执行单签名潦草持续改进措施
针对医嘱执行单签名潦草的问题，可以考虑以下持续改进措施：
1.加强相关规定和培训：制定医嘱执行单签名操作规范，培训医护人员正确操作方法，并定期进行巩固培训。
2.使用电子签名技术：采用电子签名技术，实现医嘱执行单签名的电子化，避免手写签名潦草或模糊。
3.加强现场管理：加强现场监督管理，避免医护人员轻率签字，对于签名不清晰的情况及时提示并要求重新签名。
4.加大追溯力度：建立医嘱执行单签名记录，及时发现和纠正签名不清或不规范的情况，以提高签名质量。
5.引入科技手段：利用OCR识别技术，对于医嘱执行单上的签名进行识别和分析，及时发现签名质量问题，并给予提醒和纠正。
护理电子病历管理条例
护理电子病历管理条例一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
4、电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。
5、护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改，体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。
2、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃以下，其他图章均显示在40—42℃之间。
其他一栏可以根据各病区情况填写相关内容。
3、手术护理记录单及续页：反映手术前后的相关记录。
填写时配有备用选项供选择，同时可以修改。
其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。
4、一般护理记录单：每项记录均按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打印模式，可以进行续打。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用模块。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
护士长签名处若未填写，则默认为“/”。
5、外科出入水量记录单：针对外科系统病人的出入量、引流管过多等实际情况，提供外科出入水量记录单，便于护士录入相关内容同时方便医生进行查询。
此张记录单将配合电子体温单共同使用。
6、各类记录单（除体温单外）中未填写的地方应及时消空。
7、护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。
8、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。
杭州门诊电子病历操作方法
杭州门诊电子病历操作方法
杭州门诊电子病历操作方法通常包括以下步骤：
1. 登录系统：医生或护士在指定的电子病历系统上使用个人账号和密码登录系统。
2. 病人信息录入：选择相应的病人信息，如病人姓名、性别、年龄等，并录入就诊信息和病史。
3. 医生诊断：根据病人的症状和体征，医生输入诊断结果和治疗方案。
4. 医嘱开具：根据诊断结果，医生开具相应的药品、检查、治疗和饮食等医嘱。
5. 检查结果录入：将患者的检查结果录入系统，包括化验单、影像资料等。
6. 医生签名：医生在电子病历系统上进行电子签名确认诊断和医嘱。
7. 病历审核：经过医生审核后，病历信息被保存在系统中，确保准确性和完整性。
8. 患者告知：医生可以通过系统生成的电子病历报告向患者解释诊断结果和治疗计划。
以上是一般的电子病历操作方法，具体的操作流程可能会根据医院和门诊的实际需求做一定调整。
护士电子化注册详细流程
护士电子化注册详细流程The process of electronic nurse registration is an important step in modernizing healthcare systems. 电子化注册程序是现代化医疗系统中的重要一步。
It involves transitioning from manual paper-based systems to digital platforms, which can improve accuracy, efficiency, and patient care. 这涉及从手工纸质系统过渡到数字平台，可以提高准确性、效率和患者护理。
The detailed flow of nurse electronic registration includes several steps and considerations that aim to streamline the process while ensuring compliance with regulations and standards. 护士电子注册的详细流程包括几个步骤和考虑因素，旨在简化流程，同时确保符合法规和标准。
Firstly, the process begins with the collection of personal and professional information from the nurses. 首先，流程始于从护士处收集个人和专业信息。
This may include their educational background, work experience, certifications, and any specialized training they have received. 这可能包括他们的教育背景、工作经验、证书以及他们接受过的任何专业培训。
护士岗前培训PDA的运用札记
护士岗前培训PDA的运用札记一、PDA的优势可移动性PDA是掌上型计算机，造型小，携带方便，可直接在病人床边进行信息的采集、录入、查询及医嘱的执行，实现了护士工作站在患者床边的扩展与延伸，它的使用减少了护士往返病房与护士站之间的需求，最大程度得实行了床边工作制，最大限度地拉近了护士与病人的距离。
加强了查对环节，减少了护理差错的发生以往对患者身份的识别仅仅依赖于查看床头牌、呼叫床号姓名或让患者主诉姓名，PDA的使用后增加了二维码的识别技术和进行药物及腕带的双重扫描制度，进一步落实了身份的核查和用药安全，实现了医嘱的闭环执行。
我院护理部的病人问卷调查结果也显示，感受到护士有打错针、发错药的病人数从20xx年的99人，占被调查人数的3.0%，降至2012年的47人，占1.3%。
同时，PDA的使用也减少了以往繁琐的签名工作，护士通过移动护理信息系统使用自己各有的用户名、密码登陆，执行医嘱时对药物及腕带的扫描后，系统将自动生成医嘱执行时间并签名，这样确保了医嘱的准确性，有效地防止医嘱的漏执行，也减少了大量长嘱手签的繁琐，同时也使得医嘱的执行有据可查。
护理信息的及时录入与查询，减少了基础护理工作量在未使用PDA以前，生命体征的测量需要护士根据医嘱或病情备生命体征本，然后护士测量完好在床边记录好再回护士站进行录入，使用PDA后，护士在床边采集完生命体征的数据可即刻在床边将数据输入，而系统可即时生成体温单、血压单等护理表格。
而生命体征本也不需要专人准备，系统可以通过病人的情况和医嘱自动生成所需要测量生命体征的项目，护士只需要点击查询各个项目就可以看到所需要测量各项生命体征的病床号。
简化了护理文书，提高了工作效率PDA配有固定的模板，通过PDA可以在病床边进行护理文书的录入，减少了大量的手写工作量，让护士有更多的时间陪在病人床边与患者沟通、健康宣教和观察病情。
各项检验和检查的查询，有利于护患沟通过去，患者需要查询检查或检验报告时，护士需要回到护士站查阅，在工作比较忙的情况下有些护士甚至不愿意回护士站查询，或是让患者自己询问医生。
医院电子签名管理制度
医院电子签名管理制度xxx人民医院电子病历系统管理规定第一条为保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
包括应用于门（急）诊、住院病房的临床信息系统及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第三条电子病历系统的建立1.电子病历系统的建立应符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》的要求。
2.电子病历系统的建立应符合国家信息安全管理的要求。
★第四条书写电子病历的医务人员准入1.非本院医务人员无书写电子病历的资格。
2.取得了执业医师证及本院处方权的医师及取得了护士资格证、在南漳县卫生局注册并经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资格。
试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的日常病程记录。
实习、进修医务人员无资格书写电子病历。
3.上级医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子病历系统审阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医师签名前生成。
（在有电子签名功能后实施）4.除特殊授权外，任何人不得盗用、借用他人的电子用户名或将自己的用户名交他人使用。
★第五条电子病历的书写要求1.电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
临床护理书写护理记录要求及护理记录相关的纠纷警示案例
临床护理书写护理记录要求及护理记录相关的纠纷警示案例护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制其体温单、护理记录等病历资料。
因此，护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
案例1：无资格证，勿随意使用电子签名某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。
某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。
该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。
新生儿抢救无效、死亡。
争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。
最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。
提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
案例 2：患者坠亡，护理记录与监控不一致患者，女性，19岁，因血小板减少性紫癜入住某院内科。
入院后予一级护理。
患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。
当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。
护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。
查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。
争议焦点：1、护理程序是否到位；2、病历记载是否真实。
最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。
提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。
按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。
虽然护理记录为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。
系统用户手册模板
系统用户手册模板一、概述本系统用户手册旨在为用户提供关于如何使用本系统的详细指导。
本手册将介绍系统的基本功能、操作步骤、安全信息和常见问题解答。
在使用本系统之前，请仔细阅读本手册，以确保您了解并熟悉系统的操作。
二、系统简介本系统是一个基于Web的应用程序，用于管理您的个人信息、任务和项目。
通过本系统，您可以轻松地跟踪您的任务、安排项目和与团队成员进行协作。
本手册将指导您完成系统的安装、注册、登录和基本操作。
三、安装与注册1、下载与安装请访问我们的官方网站，下载最新的系统安装包，并按照安装向导的指示进行安装。
2、注册在首次登录系统时，您需要创建一个账户。
请输入您的电子邮件和密码，然后点击“注册”按钮。
如果您已经注册过账户，请直接输入用户名和密码登录。
四、系统功能介绍1、个人资料在个人资料页面，您可以编辑您的个人信息、上传头像和更改密码。
请确保您的信息准确无误。
2、任务管理任务管理页面允许您创建任务、分配任务给团队成员并跟踪任务的进度。
您可以将任务设置为不同的状态，例如进行中、已完成和未开始。
3、项目管理项目页面允许您创建和管理项目。
您可以添加团队成员、设置里程碑和跟踪项目进度。
项目页面还提供了其他功能，如任务分配、文件共享和实时通信。
五、操作指南1、登录与注销要登录系统，请输入您的用户名和密码，然后点击“登录”按钮。
要注销账户，请点击页面右上角的“注销”按钮。
2、创建任务与分配任务在任务管理页面，您可以创建任务并分配给团队成员。
点击“创建任务”按钮，输入任务名称、描述和截止日期，然后选择团队成员并分配任务。
3、创建项目与添加团队成员在项目管理页面，您可以创建项目并添加团队成员。
点击“创建项目”按钮，输入项目名称、描述和截止日期，然后选择团队成员并分配任务。
六、安全信息1、密码安全请确保大家的密码足够安全，不要使用容易猜到的信息。
定期更改密码，并确保新密码与旧密码不同。
不要与其他人共享大家的密码。
护理系统用户手册一、前言本手册是为护理系统的用户编写的，旨在帮助用户了解并掌握系统的基本操作、功能和常见问题。
护士执业聘用证明
护士执业聘用证明护士执业聘用证明是一种重要的职业资格证书，用于证明护士具备执业资格，能够在医疗机构从事护理工作。
以下是关于护士执业聘用证明的详细内容。
一、证明的基本信息护士执业聘用证明应包含以下基本信息：1. 证明编号：每份证明应有唯一的编号，用于标识证明的真实性和有效性。
2. 证明持有人姓名：证明持有人的真实姓名，应与身份证或其他有效身份证件上的姓名一致。
3. 证明持有人性别：证明持有人的性别，通常为男性或女性。
4. 出生日期：证明持有人的出生日期，用于确认持有人的年龄。
5. 执业资格证书编号：持有人的执业资格证书编号，用于核实持有人的护士资格。
6. 执业范围：持有人的执业范围，即持有人可以从事的护理工作类别和领域。
二、证明的有效期限护士执业聘用证明应标明有效期限，以确保证明的时效性和准确性。
一般来说，证明的有效期限为一年，根据不同地区和机构的规定可能会有所不同。
在证明的有效期限内，护士可以凭借该证明在医疗机构进行执业工作。
三、证明的颁发机构和签发人护士执业聘用证明应标明颁发机构和签发人的信息，以确保证明的合法性和可信度。
颁发机构通常为卫生部门或相关行业协会，签发人为具备相应资质和权威的人员。
证明的颁发机构和签发人的名称、联系方式等应清晰明确。
为了防止证明的伪造和篡改，护士执业聘用证明应具备一定的安全特征。
例如：1. 防伪标记：证明上可以添加防伪标记，如水印、安全线、特殊纸张等，以提高证明的真实性和可信度。
2. 二维码：在证明上添加二维码，可以通过扫描二维码来验证证明的真实性和有效性。
3. 电子签名：证明可以使用电子签名技术，确保签发人的身份和证明的真实性。
五、证明的申请和领取流程护士执业聘用证明的申请和领取流程应明确规定，以方便护士及时获得证明。
一般流程如下：1. 申请材料准备：护士需要准备相关的申请材料，如身份证明、执业资格证书等。
2. 申请途径：护士可以通过线上或线下途径进行证明的申请，如填写申请表格、在线提交申请等。
护理文字记录与电子记录管理制度
护理文字记录与电子记录管理制度第一章绪论第一条目的与依据为了规范医院护理工作中的文字记录和电子记录管理，提高病历质量和护理水平，保障病患权益和医院运营安全，本规章制度订立。
本制度依据《中华人民共和国医院管理条例》《中华人民共和国电子医疗健康服务管理方法》等相关法律法规和规范性文件。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部涉及护理文书和电子记录的部门和人员，包含护士、护理部门的管理人员等。
第二章护理文字记录管理第三条护理记录的要求护理人员在进行护理工作时，应认真记录护理相关信息，严禁模糊带过或漏写紧要内容。
记录应准确、完整、真实，采用规范的医学术语和单位标准。
第四条护理记录的内容护理记录的内容应包含但不限于以下方面： 1. 病患基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等； 2. 入院护理评估，包含生命体征、病情分级等； 3. 护理计划和措施，包含给药记录、治疗护理过程记录等； 4. 饮食摄入情况，包含饮食种类、摄入量等； 5. 排泄情况，包含大小便次数、性状等； 6. 疼痛评估和处理情况，包含疼痛部位、程度等； 7. 护理察看和处理，包含皮肤情形、管路畅通情况等； 8. 病情变动和护理措施调整，包含医嘱执行情况的记录等； 9. 出院护理评估，包含病情转归、出院引导等。
第五条护理记录的格式依据实际工作需要，医院可以订立统一的护理文书格式，明确记录的部门、人员以及时间要求。
护理文书应具备清楚、易于阅读、易于存档等特点，采用标准的纸质或电子表格进行填写。
第六条护理记录的审核和签名护理记录需要经过护士本人撰写后，由负责护理文书管理的质控护士进行审核。
审核合格后，护士应在记录上签名确认，并在指定的记录单上留存个人签名和日期。
第七条护理记录的保管护理记录包含纸质记录和电子记录两种形式。
纸质记录应存档于护士站内的密封柜中，依照规定时间进行合理分类和整理；电子记录应存储于医院信息化系统中，并进行定期备份和数据恢复测试。
护士操作后签名盖章规定
护士操作后签名盖章规定
1、护士签名盖章的规范要求是签名时用篮黑铅字笔，字迹工整，清晰可辨，不能有涂改、刮、粘贴等痕迹。
2、处理长期医嘱或临时医嘱时，护士必须签全名，时间用24小时制，要具体到分钟。
3、抢救医嘱护士也必须写到具体几分钟。
4、签名有错误时，采取正确修改方式，在错字上划二横，保留原来字迹，在错字上面修改，并签上姓名、日期。
5、签字使用规范汉字，字迹工整、清楚。
盖章要清晰，不能盖倒、斜。
6、实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名。
护理文书书写规范
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患 者生命体征、病情变化、抢救护理措 施、停止抢救时间等，并于抢救结束 后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名 栏内签全名。
四、手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、 术中护理、术后交接及巡回护士对手术 患者手术中所用器械、敷料等物品的客 观记录，应当在手术结束后即时完成， 文字工整、清晰、无错别字，各项目填 写完整、准确、无漏项。空格处可以填 写其它手术物品，未使用的手术器械和 敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清 晰可辨，不得代签名。
病重（病危）患者 护理记录
病危（病重）护理记录是指 护士对病危（病重）患者住院期 间护理过程的客观记录，包括患 者生命体征、出入液量、病情动 态、护理措施、药物治疗效果及 反应等，应根据相应专科护理特 点书写。
病重（病危）患者护理记录
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更 时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记 录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年 度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期 和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页 未写完，更换页面可不写日期。
记录
体温单
（一）体温单的书写要求 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上 填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日 或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始 计数，直至出院。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红 色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死 亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具 体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到 分钟。
医院电子签名的规章制度
医院电子签名的规章制度第一章总则第一条为规范医院医务人员使用电子签名的行为，保障患者权益，确保医疗信息安全和完整性，根据国家相关法律法规，医院制定本规章。
第二条本规章适用于医院所有医务人员，包括但不限于医生、护士、药师等使用电子签名的情况。
第三条医院将为每位医务人员提供唯一有效的电子签名，医务人员不得私自使用他人电子签名。
第四条医务人员应当妥善保管自己的电子签名，不得泄露给他人使用。
第五条医务人员在使用电子签名时，应当遵守相关规定，严格按照操作流程进行操作，确保电子签名的真实性和有效性。
第二章电子签名的使用第六条医务人员在进行电子签名时，应当先登录自己的账号，并通过指纹或密码等方式进行身份验证，确保签名的合法性。
第七条医务人员在进行电子签名时，应当仔细核对患者信息，并确保签名的准确性和完整性。
第八条医务人员在进行电子签名时，应当按照规定的格式填写相关信息，不得随意修改或删除已有内容。
第九条医务人员在对患者开具处方、检查报告等医疗文件时，应当使用电子签名确认，不得使用纸质签名或他人代签。
第三章电子签名的管理第十条医院将建立电子签名管理系统，对每位医务人员的电子签名进行统一管理。
第十一条医务人员应当及时通知医院有关部门如遗失或泄露电子签名，以便及时采取措施进行挂失和重新颁发。
第十二条医务人员在离职或调岗时，应当及时注销或转移电子签名的使用权限。
第十三条医院将定期对电子签名进行审查和监控，确保医务人员合法、规范地使用电子签名。
第四章电子签名的违规处理第十四条医务人员如发现他人恶意使用电子签名，应当及时向医院有关部门报告，配合调查并采取必要措施进行处理。
第十五条医务人员违反本规章对电子签名的管理规定，医院有权做出相应的处罚，包括但不限于口头警告、书面警告、停职检查等。
第十六条医务人员故意或重复违反本规章对电子签名的管理规定，将被追究相应的责任，包括但不限于记过、记大过、开除等。
第十七条医院将依法向主管部门报告有关医务人员违规使用电子签名的情况，配合相关部门进行处理。
责任护士电子签名制度范本
责任护士电子签名制度范本一、总则第一条为规范责任护士电子签名行为，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称责任护士电子签名，是指责任护士在医疗活动中，使用电子签名方式对患者护理记录、医嘱单、护理计划等文件进行确认的行为。
第三条责任护士电子签名应遵循客观、公正、保密、可追溯的原则。
第四条责任护士电子签名系统应符合国家相关法律法规和技术标准，确保签名信息安全、可靠。
二、责任护士电子签名申请与认证第五条责任护士应当向医疗机构护理部提出电子签名申请，并提供有效身份证件、护士执业证书等证明材料。
第六条医疗机构护理部应当对申请责任护士电子签名的护士进行资格审核，审核通过后，为其开通电子签名功能。
第七条责任护士电子签名密码应由责任护士自行设置，并妥善保管。
密码遗失或泄露时，应及时向医疗机构护理部报告，并重新设置密码。
三、责任护士电子签名使用与管理第八条责任护士在医疗活动中，应按照相关规定使用电子签名。
第九条责任护士电子签名应用于以下范围：（一）患者护理记录；（二）医嘱单；（三）护理计划；（四）其他需要责任护士签名的文件。
第十条责任护士电子签名应确保签名内容真实、完整、准确。
不得篡改、删除、伪造签名。
第十一条责任护士电子签名系统应具备以下功能：（一）签名创建、修改、删除功能；（二）签名查询、验证功能；（三）签名时间戳功能；（四）签名日志记录功能；（五）其他相关功能。
第十二条医疗机构应当对责任护士电子签名使用情况进行定期检查，确保签名安全、有效。
四、责任护士电子签名法律责任第十三条责任护士电子签名具有法律效力，责任护士应对签名内容承担法律责任。
第十四条责任护士电子签名违反法律法规、本制度规定的，由医疗机构依法予以处理。
第十五条责任护士电子签名涉及患者隐私、商业秘密等敏感信息的，责任护士应当遵守相关法律法规，确保信息安全。
五、附则第十六条本制度自发布之日起实施。
电子签名及病历无纸化的实施与应用
收纸文件和填写 清点单 (主要行情文件)
信息科人员进行 ICD编码
产生归档日志 无效电子签名反 馈相关工作站
病案人员进行电子归 档
产生独立的 电子病历文 件(XML)
2014中华医院信息网络大会
3.10 电子证书管理及应急证书
医务科：负责收集全院有执业证的医生、麻醉师、 药师、技师和检验人员的证书和审核，制订造 KEY人员名单和日常管理 护理部：负责收集全院有执业证的护士的证书和 审核，制订造KEY人员名单和日常管理 证书有效期：为减少每年更新证书有效期工作量， 一般设定有效期为5年 应急证书 :人员上报，信息中心人员通过网络提交 需要应急KEY人员资料到第三方认证中心，第三 方认证中心制作好证书再通过网络发到信息中心， 信息中心专员将证书写入介质中，可立即使用， 有效期7天。
2014中华医院信息网络大会
1.1法律依据
《电子签名法》于2005年颁布，该法规定可靠的 电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力 《电子病历基本规范》于2010年印发，肯定了可 靠的电子签名在电子病历中的合法性，并把电子 签名功能作电子病历系统的组成部分，电子病历 可以实行电子存储。 2010卫生部发布《卫生系统电子认证服务管理办 法（暂行）》.卫生系统电子认证服务规范（试行）》、《卫生
3.8 制订无纸化病历的管理制度
《江门市中心医院病历书写及电子病历基 本规范》 《江门市中心医院住院电子病历时限质量 奖励标准》 《江门市中心医院关于借阅电子病案的规 定》 《江门市中心医院病历复印规定》 《江门市中心医院电子证书管理规定》
2014中华医院信息网络大会
3.9 无纸化病历的归档、存储和使用
2014中华医院信息网络大会
护士签名盖章管理制度
护士签名盖章管理制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范和管理医院护士签名和盖章的行为，确保医疗文书的真实性、合法性和安全性。
适用于全部在医院任职的护士员工。
2. 护士签名管理2.1 签名要求护士在签名时应确保个人签名的准确、完整和可辨识性，同时保证与个人身份信息全都。
2.2 签名授权2.2.1 全部护士在入职时，应提交个人身份证明及相关资格证书，经医院核实后才略获得签名授权。
2.2.2 护士在职期间如有个人身份证明或相关资格证书更改，应及时更新并通知人事部门。
人事部门在核实后才略修改签名授权。
2.2.3 护士签名授权书由医院人事部门负责管理，确保授权的及时性、准确性和完整性。
2.3 签名记录2.3.1 护士在工作中的各类医疗文书、护理记录等必需由本人亲笔签名。
2.3.2 护士签名记录应包含日期、时间和签名人的姓名或标识。
2.3.3 护士在签名时应当首先核实文书的准确性和完整性，确保签名的真实性。
2.3.4 医院将严格保密护士签名记录的查阅权限，并建立日志记录，保存签名人、查阅人等信息，以核实医疗文书的责任追溯。
2.3.5 护士签名记录的纸质原件应妥当保管，电子版应依照医院的文件管理规定进行存储备份。
2.4.1 如护士发现本身的签名被盗用或非本人签名的情况，应立刻向上级主管报告并快速采取挽救措施。
2.4.2 护士发现签名错误或遗漏时，应在签名下方用红色油墨或者其他明显标识进行更正，并在旁边注明原因和日期。
2.4.3 签名的撤销和更正应当记录并上报医院相关部门进行备案。
3. 护士盖章管理3.1 盖章权限3.1.1 医院将依据护士职务、职称和工作需求，明确不同护士的盖章权限，并将其记录在护士盖章权限登记册中。
3.1.2 不同护士的盖章权限将分为一级、二级和三级，医院管理层有权依据需要调整和授权。
3.2 盖章授权3.2.1 护士在入职时应提交个人身份证明及相关资格证书，经医院核实后才略获得盖章授权。
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电子签名住院医生使用流程
住院医生用于书写病历中的签名及医嘱中的签名操作。
一、医嘱签名具体操作：
1.正常下达医嘱，并保存。
上图中带标记处为新下达且已保存的医嘱。
2.完成本次的医嘱下达后，进行一次统一的签名操作，步骤为：
a.插入医生本人的USB-KEY（电子钥匙）
b.单击上图中的签名按钮，出现选择USBKEY的窗口，选择自己的USBKEY
点确定
c.出现下图，输入自己电子钥匙的密码，点确定
d.如果密码正确无误，将出现以下的提示
e.正常完成电子签名的医嘱在医嘱内内容前面出现以下的图标
3.医嘱的取消或作废步骤为：
a.护士首先进行医嘱回退的相关操作
b.医生选择相应的的医嘱，并插入自己的电子钥匙
c.单击确定后本条医嘱即被作废
呼伦贝尔市人民医院网络管理科 电子签名
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二、病历签名具体操作：
1.正常书写病历内容
2.插入医生本人的电子钥匙，然后单击签名
3.单击确定，选择医生本的USBkey
4. 确定后完成本人的电子签名。
病历中电子签名的回退操作
1.找到需要进行回退操作的电子病历，并打开
2.插入医生本人的USBKEY，单击回退操作
3.单击回退，并确认后出现选择电子钥匙的界面，选择正确的电子钥匙后点确
定，回退操作完成
呼伦贝尔市人民医院网络管理科电子签名
三、电子签名使用过程中注意事项
1.当进行电子签名操作时，首次插入电子钥匙时需要输入自己的密码。
2.定期更改自己电子钥匙的密码。
3.请将电子钥匙随身携带，每次使用完成后由电脑上拔下。
4.电子钥匙要远离水源、火源、热源、磁场、不能重压及摔碰。
5.如出理丢失将直接影响工作，请注意保管。
6.在进行医嘱及病历的签名或回退操作中，不插入电子钥匙将无法进行下一步操作。
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