气道湿化指南

2012气道湿化指南

2014-02-08?呼吸重症

美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC?Clinical?Practice?Guideline：Respir?Care,?2012,?57(5):782–788.

译者：中日友好医院ICU?孙菁?夏金根

1.有创通气患者均应进行气道湿化。

2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg?H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。

4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg?H2O/L。

5.不主张无创通气患者进行被动湿化。

6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2?。

7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。

HMV?1.0?概述

有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于0.75*44mg/L?=?33mg/L。正常呼吸时，气管内的湿度应该在36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mg?H2O/L~44mg?H2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃，但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞清除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。

如果湿度水平低于25mg/L达1小时或者低于30mg/L达24小时或更久，将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持

33mg?H2O/L的湿度。

人工鼻生产商提供的数据说明是根据ISO9360的方法，按照体外的湿度排出测量方法来提出的。然而，人工鼻在体内的湿度测量和商家所提供的说明是有区别的。美国标准协会推荐：绝对湿度≥30mg?H2O/L；AARC（美国呼吸治疗协会）主张绝对湿度水平≥30mg?H2O/L，然而ISO认为绝对湿度应≥

33mg?H2O/L。对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人工鼻提供

26~29mg?H2O/L的湿度水平即可。人工鼻提供的绝对湿度不可低于

26mg?H2O/L。我们主张人工鼻提供的绝对湿度至少在30mg?H2O以上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。

HMV?2.0?适用于以下情况

2.1危重病的护理

2.2入院患者的急救

2.3手术室

2.4医疗保健和专业的护理服务机构

2.5家庭护理

2.6转运途中

HMV?3.0?适用症

气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用

HMV?4.0?禁忌证

对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些情况下，人工鼻(HME)的使用有禁忌证；

4.1有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者

4.2?呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）

4.3?对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平

4.3.1?人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。

4.3.2?应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。

4.3.3?急性呼吸衰竭患者，HME会显着增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。

4.4体温低于32℃的患者。

4.5自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。

4.6?当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。

4.7?HME所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。

4.8面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为HME提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。

4.9?HME会增加死腔量以及PaCO2水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。