急性缺血性卒中静脉溶栓PPT
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急性缺血性卒中溶栓程管理及质量改进经验课件PPT20页
成效
• 2001-2007年间，溶栓患者仅占所有AIS的 1%。
• 2010-2012年，溶栓患者约占所有AIS的8%， 发病2h到医院的AIS患者中，溶栓率达50%， ３.５ｈ内到院的ＡＩＳ患者溶栓率近４０ ％。
• ２０１３年１-３月，发病３.５ｈ内到院的 ＡＩＳ患者溶栓率已超过７０％，更重要 的是，ＤＮＴ已开始出现明显缩短现象。
• 须指出，笔者也发现医院和科室监管力度对AIS的 医疗质量有明显影响。2011年期间，发病3.5h内 到院患者的溶栓率一度高达78%，但随后出现滑 坡。直到2013年开始实施“实时监控反馈上报制 度”后，该比例开始重新上升。因此，要做到 “实施质量改进、缩短DNT、提高溶栓率”的制 度化和持续化，领导的重视和建立长期的监管制
急性缺血性卒中溶栓程管理 及质量改进经验课件
急性缺血性卒中溶栓流程管理 及质量改进经验分享
＞8h到达急诊
• 原则上不考虑溶栓治疗，除非存在考虑急 性基底动脉闭塞而尚有溶栓条件的情况。
实施质量改进
•
提高溶栓率是卒中医疗质控的关键指标。首先应注意
减少院前延误，这需要社会媒体和医生的积极参与，120
急救系统也是其中的重要环节。鼓励各医疗中心改进溶栓
流程，采取一切可能的措施 ，包括提前激活卒中团队、
提前预约CT检查，及尽可能将溶栓场所提前到影像科等。
• 反对盲目进行MR、磁共振成像血管造影（MRA）、CT血
管造影（CTA）或其他血管学检查而延误溶栓治疗时间，
反对盲目进行动脉溶栓治疗。选择性MR或血管学检查仅 限于有快速戏剧性恢复、病情非常轻的卒中[NIHSS）评
≤60min
• 卒中团队医生与影像学医生一起阅读CT平 扫结果，排除出血并确认有无不适合溶栓 的情况；对患者进行再次评估，包括 NIHSS评分、血压等，确认签署知情同意， 排除其他不适溶栓的情况。计算rt-PA用量 （0.9mg/Kg），立即静脉推注rt-PA （0.09mg/kg),余量在1h内静脉滴注完毕。 边溶栓边将患者转运至卒中单元。监测患 者病情变化，24-36h复查CT，24h后启动 阿司匹林治疗。
急性脑卒中静脉溶栓病人的护理ppt课件
.
6
脑梗死的分型
全前循环梗死 后循环梗死
单部分前循环梗死
脑梗死
腔隙性脑梗死
.
7
PART
脑梗死的发病机制
2
.
8
脑梗死常见的发病机制
脑梗死病因
动脉粥样硬化
血凝块（血栓） 脱落，高随血血压流到 达脑部小动脉
高血脂
高血糖
.
9
脑梗死常见的发病机制
脑梗死的最主要病因 ——动脉粥样硬化血栓形成
脂质板块破裂 ，血栓形成
.
25
我们工作室致力于专业
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发病后立即就诊
力争在3～6h治疗时间
急性脑卒中静脉溶栓病人的护理
.
1
01脑梗死的定义及分型
CONTENS 02 脑梗死的发病机制
03 脑梗死的临床表现
04 脑梗死的治疗
05 溶栓病人额护理
.
2
PART
脑梗死的定义及分型
1
.
3
脑梗死定义
4
！
脑卒中是严重危 及生命的急症!
脑血管病是严重危害人类健康和 生命的常见病,脑梗死是脑血管病 发病率最高的一型，脑梗死的发 病率为 110 / 10 万， 约占全部 脑卒中的60% ~ 80%。我国平 均12秒即有1人中风，每21秒因 中风死亡1人。
适应症
患者或家属签字 同意者
正常凝血状态
CT已排除颅内出血 和早期大面积脑梗 死
急性脑卒中静脉溶栓病人的护理ppt正式完整版
12
rt-PA
3
用药护理
用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过 90mg） 用法：加入生理盐水中10％剂量在1－ 2分钟内立即静脉推注，其余90％在60 分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐
水冲管
UK
剂量：100万~150万u/次 途 径 ： 加 入 100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完
PART
脑梗死的临床表现
3
脑梗死的临床表现
最容易出现的临床表现如下：
最容易出现的临床表现如下：
60min×1(61h静)起脉溶病栓突后维然持，血压常低于于安静休息或 B堵a塞the小l指动数睡脉、，眠改造良时成R脑a发n组kin病织量。表：起治病疗后在14数、3小0、时90天或 低于180/110～5m2mH天g。内达到高峰。
脑梗死定义
5
！
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!
脑卒中是严重危 及生命的急症!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动
停止 5分钟:脑梗死
脑梗死定义
脑梗死：又称缺血性脑卒中 是指各种原因引起的脑部血 液循环障碍，缺血、缺氧所 致的局限性脑组织缺血性坏 死或软化。 临床最常见类型为脑血栓形 成和脑栓塞。
恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。 急性脑卒中静脉溶栓病人的护理 应立即通知医生。
血凝块（血栓） 脱落，高随血血压流到
溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 最容易出现的临床表现如下：
达脑部小动脉
溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮
颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血
溶栓后的观察及护理
1
rt-PA
3
用药护理
用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过 90mg） 用法：加入生理盐水中10％剂量在1－ 2分钟内立即静脉推注，其余90％在60 分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐
水冲管
UK
剂量：100万~150万u/次 途 径 ： 加 入 100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完
PART
脑梗死的临床表现
3
脑梗死的临床表现
最容易出现的临床表现如下：
最容易出现的临床表现如下：
60min×1(61h静)起脉溶病栓突后维然持，血压常低于于安静休息或 B堵a塞the小l指动数睡脉、，眠改造良时成R脑a发n组kin病织量。表：起治病疗后在14数、3小0、时90天或 低于180/110～5m2mH天g。内达到高峰。
脑梗死定义
5
！
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!
脑卒中是严重危 及生命的急症!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动
停止 5分钟:脑梗死
脑梗死定义
脑梗死：又称缺血性脑卒中 是指各种原因引起的脑部血 液循环障碍，缺血、缺氧所 致的局限性脑组织缺血性坏 死或软化。 临床最常见类型为脑血栓形 成和脑栓塞。
恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。 急性脑卒中静脉溶栓病人的护理 应立即通知医生。
血凝块（血栓） 脱落，高随血血压流到
溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 最容易出现的临床表现如下：
达脑部小动脉
溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮
颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血
溶栓后的观察及护理
1
急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明PPT课件
AIS特殊情况下rt-PA使用推荐
高龄卒中患者
高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变 溶栓治疗带来的获益。
① 发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）； ② 发病3～4.5h 80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推 荐，B级证据）。
类推荐，C级证据）。但若t-PA使用推荐
血糖异常
I. 静脉rt-PA适用于患者血糖>50 mg/dl（Ⅰ类推荐，A级证据）。
II. 临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测 血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ类推荐， B级证据）。
AIS特殊情况下rt-PA使用推荐
卒中亚型
静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（Ⅱa类推荐，A级证据），但无须为了鉴别 是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。
对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚 不明确（Ⅲ类推荐，C级证据）。 基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行 静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
5. 目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉 rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑 损伤不可逆损伤（Ⅲ类推荐，A级证据）。 6. 对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取
决于有无致残性功能缺损（Ⅱb类推荐，C级证据）。
（Ⅱa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为 了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。
急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT课件
▪ 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1分钟内立即iv. 其余90％在60分钟静滴完毕 输注完毕后生理盐水冲管
编辑版ppt
17
（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS ivgtt ▪ 时间：30分钟内滴完
编辑版ppt
18
用药注意事项
卒中单元
选择适当的药物
编辑版ppt
7
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA和LACI 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
▪ NIHSS（意识、肌力等）
▪ 出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色 ▪ 血常规、凝血功能监测 ▪ 头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查
编辑版ppt
20
1、生命体征监测
▪ 15 minutes × 2 hours ▪ 30 minutes × 6hours ▪ 60 minutes until 24 hours
7.共济失调：
012
8.感觉：
01
9.语言:
0123
10.构音障碍：
01
11.忽视症：
012
编辑版ppt
22
3、出血征象
▪ 皮肤及粘膜：有无皮下出血
牙龈出血、鼻出血
注射部位有无渗血
▪ 消化道系统：胃出血、便血等
▪ 泌尿系统：血尿
编辑版ppt
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（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS ivgtt ▪ 时间：30分钟内滴完
编辑版ppt
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用药注意事项
卒中单元
选择适当的药物
编辑版ppt
7
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA和LACI 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
▪ NIHSS（意识、肌力等）
▪ 出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色 ▪ 血常规、凝血功能监测 ▪ 头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查
编辑版ppt
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1、生命体征监测
▪ 15 minutes × 2 hours ▪ 30 minutes × 6hours ▪ 60 minutes until 24 hours
7.共济失调：
012
8.感觉：
01
9.语言:
0123
10.构音障碍：
01
11.忽视症：
012
编辑版ppt
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3、出血征象
▪ 皮肤及粘膜：有无皮下出血
牙龈出血、鼻出血
注射部位有无渗血
▪ 消化道系统：胃出血、便血等
▪ 泌尿系统：血尿
缺血性卒中溶栓病例(PPT)
病史摘要
入院检查： T 36.2℃，P 85次／分，BP 187／112mmHg； 查体:颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻 唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力1-2级，右上肢坠落试验 （+），右下肢肌力3级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减 弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检 查，右下肢病理征阳性。
❖ 正常人脑血流阈值（rCBF）40-60ml/100g/min
▪ rCBF18-20ml/100g/min
脑00g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈）
▪ rCBF10ml/100g/min
细胞死亡（离子泵衰竭阈）
❖ 介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（Penumbra）
0
主要实验室数据
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
主要实验室数据
INR
3
2.5
患者安全联盟
2
1.5
INR
1
0.5
0 10.24
10.26
11.02
11.05
11.09
11.13
血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常
甘油三酯 2.46 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L
病程进展—10.27
溶栓
名称 硝酸甘油注射液
注射用阿替普酶
用法用量 30mg 持续泵入
6.48mg 静脉注射 58.32mg 持续泵入
主要治疗药物
抗凝 降脂 控压 护胃
辅疗
华法林钠片 3mg qd po 低分子肝素钠注射液 0.4ml bid 皮下注射 阿托伐他汀钙胶囊 20mg qd po 缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg 1/晚 po 盐酸贝那普利 10mg qd po 注射用兰索拉唑 30mg qd ivgtt 拉夫替丁 10mg bid po 丹参川芎嗪注射液 10ml qd ivgtt 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg qd ivgtt 注射用二丁酰环磷腺苷钙 20mg qd ivgtt
急性缺血性脑卒中静脉溶栓ppt课件
并发症
（一）出血： 1)颅内：影响溶栓药物疗效与安全性的主 要并发症 a)实质性出血：CT检查有高密度占位效 应的血肿，常伴有相应的临床症状、 体征。 b)出血性梗死：阻塞血管再通后脑组织 内出血，出血常呈单独或融合的斑点 状，一般不出现血肿，常见于灰质。 2)颅外：次要
出血发生率
• 未经溶栓治疗 – 症状性脑出血：5% – 非症状性脑出血：15％～45％ • 溶栓治疗：9.3%~28% – 其中rt-PA 4.05%，与其剂量有关，若剂 量≦0.85mg/kg无一例发生颅内血肿
溶栓的必要性
• 脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞 血管44％～75％可自然再通 • 再通时间：发病后数小时～数天 高峰期：发病后3～4天 • 此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损 害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽 救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性 缺血性脑卒中的关键
治疗时间窗
• 因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床 治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头 颅CT扫描尚未形成低密度病灶 • 也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且 不会增加危险性 • 理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学 会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建 议对起病3小时内缺血性脑卒中病人行rt-PA 治疗
结论
• 发病大于3小时后的患者不推荐常规使用 tPA溶栓治疗。 • 对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患 者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。 • 应用链激酶致出血率和死亡率增加，所以 除非有进一步应用链激酶的临床试验来证 实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶 治疗脑卒中。
溶栓的必要性
• 脑动脉阻塞/严重狭窄 脑血流阻断 中心 部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤， 周边部分缺血脑组织通过侧支循环得到足 够血流形成“半暗带”，这种不稳定的血 液循环在3－4小时内得不到改善，会出现 脑组织代谢紊乱 • 溶栓治疗的目的就是迅速重建脑血液循环， 挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善 预后 • 溶栓的必要性
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美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分15分。
血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。
ECG(2022-08-13)示心房颤动
头CT(2022-08-13)：双侧半球广泛脱髓鞘病变。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及 实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA 静脉溶栓治疗。
患者，男性，71岁。 发病时间：2022年08月13日20:00。 就诊时间：2022年08月13日23:30。 主因“言语不清、右肢无力3.5小时”入院。
既往史：
既往高血压病史2年。
个人史：
生于原籍；不饮酒，不吸烟。
家族史：
无家族性疾病史。
体格检查及评分
血压140/90mmHg，心率94次/分，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
急性缺血性卒中静脉溶栓
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
具体方法：r-tPA总量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小 时内静脉滴入。
溶栓后1小时查体：
神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双瞳孔3:3mm，光反 应（+），向右侧联合注视不全，无眼震，双侧额纹对称，闭睑有力，右 鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软 ，左肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ+级，肌张力正常，腱 反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬 左手，眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。
既往资料（抢救过程中向患者家属详细询问病史，患者既往左侧锁
骨下动脉盗血病史）
TCD提示左侧锁骨下动脉盗血
既往资料：
CTA提示左侧锁骨下动脉狭窄
此患者抢救过程中，详细询问病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下 动脉狭窄病史，复测血压右侧180/85mmHg，左侧120/65mmHg,双侧 收缩压相差60mmHg。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见的原因，我们 应该严格控制监测血压。
监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能 ，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢 体为准。即血压较高侧为准。
溶栓后NHISS评分13分。
患者于溶栓后6小时
突发意识不清，查体：瞳孔左：右 约4:2mm，左侧光反应（-），右 侧光反应（+）。四肢疼痛刺激无 反应，心电监测示快速房颤，心率 140-160次/分之间。
立即予以强心、利尿、脱水降颅压 等治疗。同时复查头CT提示左侧脑 室旁基底节高密度影，考虑为急性 脑出血。经抢救无效，患者死亡。
既往史：
既往高血压病史10余年，自服“沙坦类”降压药；脑梗死病史5年，未遗 留神经功能缺失。
个人史：
生于原籍；饮酒50余年，1两/天。不吸烟。
家族史：
否认家族性疾病史。
体格检查及评分
BP:128/80mmHg T:36.0℃ R:18次/分 P:66次/分 神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（+）
神清，完全性混合性失语，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应 （+），双眼向左侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟 浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧 肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右 侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。
我们溶栓过程中，仅仅监测的是病变侧肢体血压。左上肢血压维持在 130-140/80-90mmHg之间，估计患者溶栓过程中实际血压应在190200/100-110mmHg之间。
患者入院时头颅CT提示双侧半球 广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑 屏障破坏，存在着小血管病的可 能，亦容易造成脑出血。
此患者脑出血的原因：溶栓过程中， 血压过高。颅内小血管病变。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？
临床疑问
患者，男性，54岁。 发病时间：2022年10月08日7:00。 就诊时间：2022年10月08日9:10。 主因“言语不清，左侧肢体活动不利2小时余”入院。
血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。
ECG()：左枕及左颞软化灶；脑萎缩。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及 实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时55分钟 行r-tPA静脉溶栓治疗。
具体方法：
r-tPA总剂量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴 入。
溶栓后24小时，头CT(2022-10-09)：左枕及左颞软化灶；脑 萎缩。
溶栓后24小时，头部CTA(2022-10-09)：
右侧大脑后动脉P1段小囊状突起，考虑小血管瘤。
NIHSS的变化
，双眼运动正常，无眼震和复视，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，口角 不偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力 Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射（+—++），左侧肢体 共济检查欠稳准，双侧感觉检查大致正常，左侧巴氏征（±）。 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。
血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。
ECG(2022-08-13)示心房颤动
头CT(2022-08-13)：双侧半球广泛脱髓鞘病变。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及 实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA 静脉溶栓治疗。
患者，男性，71岁。 发病时间：2022年08月13日20:00。 就诊时间：2022年08月13日23:30。 主因“言语不清、右肢无力3.5小时”入院。
既往史：
既往高血压病史2年。
个人史：
生于原籍；不饮酒，不吸烟。
家族史：
无家族性疾病史。
体格检查及评分
血压140/90mmHg，心率94次/分，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。
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急性缺血性卒中静脉溶栓
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
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静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
具体方法：r-tPA总量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小 时内静脉滴入。
溶栓后1小时查体：
神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双瞳孔3:3mm，光反 应（+），向右侧联合注视不全，无眼震，双侧额纹对称，闭睑有力，右 鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软 ，左肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ+级，肌张力正常，腱 反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬 左手，眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。
既往资料（抢救过程中向患者家属详细询问病史，患者既往左侧锁
骨下动脉盗血病史）
TCD提示左侧锁骨下动脉盗血
既往资料：
CTA提示左侧锁骨下动脉狭窄
此患者抢救过程中，详细询问病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下 动脉狭窄病史，复测血压右侧180/85mmHg，左侧120/65mmHg,双侧 收缩压相差60mmHg。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见的原因，我们 应该严格控制监测血压。
监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能 ，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢 体为准。即血压较高侧为准。
溶栓后NHISS评分13分。
患者于溶栓后6小时
突发意识不清，查体：瞳孔左：右 约4:2mm，左侧光反应（-），右 侧光反应（+）。四肢疼痛刺激无 反应，心电监测示快速房颤，心率 140-160次/分之间。
立即予以强心、利尿、脱水降颅压 等治疗。同时复查头CT提示左侧脑 室旁基底节高密度影，考虑为急性 脑出血。经抢救无效，患者死亡。
既往史：
既往高血压病史10余年，自服“沙坦类”降压药；脑梗死病史5年，未遗 留神经功能缺失。
个人史：
生于原籍；饮酒50余年，1两/天。不吸烟。
家族史：
否认家族性疾病史。
体格检查及评分
BP:128/80mmHg T:36.0℃ R:18次/分 P:66次/分 神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（+）
神清，完全性混合性失语，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应 （+），双眼向左侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟 浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧 肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右 侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。
我们溶栓过程中，仅仅监测的是病变侧肢体血压。左上肢血压维持在 130-140/80-90mmHg之间，估计患者溶栓过程中实际血压应在190200/100-110mmHg之间。
患者入院时头颅CT提示双侧半球 广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑 屏障破坏，存在着小血管病的可 能，亦容易造成脑出血。
此患者脑出血的原因：溶栓过程中， 血压过高。颅内小血管病变。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？
临床疑问
患者，男性，54岁。 发病时间：2022年10月08日7:00。 就诊时间：2022年10月08日9:10。 主因“言语不清，左侧肢体活动不利2小时余”入院。
血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。
ECG()：左枕及左颞软化灶；脑萎缩。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及 实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时55分钟 行r-tPA静脉溶栓治疗。
具体方法：
r-tPA总剂量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴 入。
溶栓后24小时，头CT(2022-10-09)：左枕及左颞软化灶；脑 萎缩。
溶栓后24小时，头部CTA(2022-10-09)：
右侧大脑后动脉P1段小囊状突起，考虑小血管瘤。
NIHSS的变化
，双眼运动正常，无眼震和复视，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，口角 不偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力 Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射（+—++），左侧肢体 共济检查欠稳准，双侧感觉检查大致正常，左侧巴氏征（±）。 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。