失业保险金申领表

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失业保险金申领表

文化程度
职业资格等级
家庭住址联系电话变更地址联系电话原工作单位邮政编码邮政编码
原工作单位性质及经济类型
□ 1、企业（ □国有
□ 集体
□ 股份合作 □ 外商投资
□ 联营
□ 有限责任公司 □ 私营 □ 5、其他 □ 其他）
□ 股份有限公司 □ 2、事业 □ 3、社团
□ 港澳台投资
□ 4、个体
审核意见:
本人银行账号:
城镇失业保险金享受期限
个月,从从
年年
月至月至
年年
月,享受标准月,享受标准
元/月元/月
另外,门诊医疗补助金40元/月农民工一次性补助金享受期限个月,享受数额元.
公章
经手人:
复核人:
年
月
日
备
注
已领取到《领取失业保险金通知书》
本人签字：
注:以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写.
参加工作时间失业原因 □ 合同期满 □ 单位辞退
失业时间 □本人辞职 □ 其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间有无求职要求姓名家庭状况 □ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求关系是否进行求职登记工作或学习单位 □ 1、已登记 □ 2、未登记备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的的栏目□上打"√".
失业保险金申领表
失业职工编号: 身份证号码姓名民族失业证号性别 □ 1、男 □ 2、女出生年月年月日登记时间年月日
婚姻状况所属街道 □ 1、博士及以上 □ 2、硕士 □ 3、本科 □ 4、大专 □ 5、高中 □ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下 □ 一级（高级技师） □ 二级（技师） □ 三级（高级工） □ 四级（中级工） □ 五级（初级工）

失业保险待遇申领表

附件3
Байду номын сангаас
失业保险待遇申领表
档案号：身份证号姓名性别
1、男 2、女
婚姻状况
1、未婚 2、已婚
社会保障卡号(IC卡）就业创业登记证编号民族文化程度家庭住址联系电话 ① 工作单位工作单位性质及经济类型参加工作时间失业人员个人参保时间失业原因求职要求本人不能提供月数年
合同期满有要求
本人签字：享受失业金情况起止时间月 ---
失业人员是否放弃本次领取失业保险金期间医保参保，是□，否□。本人签字：失业前参加职工医疗保险缴费截止时间享受医疗保险待遇情况月数
工作单位年
单位公章月日
批准机关年
单位公章月日
12
必填项：身份证号、姓名、性别、婚姻状况、社会保障卡号、就业创业证号、民族、文化程度、家庭住址、联系电话、工作单位、工作单位性质及其经济类型、工作单位参加失业保险时间、失业人员个人参加失业保险时间、失业时间、失业原因、求职要求（必须填有要求）、求职登记（必须填已登记）
1 寸照片
1、初中
2、高中
3、大专及以上
②
1、企业（股份有限公司 2、事业国有集体股份合作港澳台投资 4、个体有限责任公司私营 5、其他其他）
外商投资 3、社团
失业时间
辞退无要求其他已登记未登记
求职登记年
年
月至
月劳动合同，自愿放弃该期间失业保险待遇签字时间：享受标准年月签字时间：年年月 --月年月起止时间 73% 83%

失业保险金申领表

时间
是否军、烈属（配偶）
□军 □烈 □否
家
庭
成
员
称谓
姓名
年龄
工作情况
经济收入
健康状况
培训情况
年月日至月日在参加培训
年月日至月日在参加培训
求职情况
年月日到职业介绍中心求职
年月日到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月日
审核意见
审核人：
服身份证号
个人代码
姓名
性别
联系电话
失业时间
专业技能
核定享受期限
户籍地址
区街道社区
现住地址
区街道社区
择业愿望
□有□无
培训愿望
□有□无
本次申领
期限
从年月到年月共个月
婚姻状况
□ 婚□ 否 □ 离 □ 丧
健康状况
□ 健康□ 一般 □ 残疾 □ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保

灵活就业人员失业保险待遇申请表(参考)

账户名称
支付账号
申请人承诺
本表填写内容正确无误，所提交资料真实、完整，如有虚假，本人承担相应法律责任。
申请人签名:
申请日期:
社保部门审核意见
经办人：复核人：
提
供
资
料
1.身份证；2金融社保卡或本人银行卡；3.失业原因相关材料：失业原因选（1）或（2）的，提供停产停业通知，注销、吊销、撤销通知书复印件；选（3）的，提供单位证明；选（4）的，被平台或机构暂停服务资格超1个月的平台机构材料，如APP截图；选（5）的，提供不少于连续5天的病历及医院开具与住院合计不少于20日的病休单或因工伤残一至六级的鉴定文书或因本次病（伤）申请的残疾人证；选（6）的，根据非自愿失业原因提供相关材料；4、申领失业期间生育补贴的，应提供婴儿出生医学证明或者夭折证明；5.申领失业死亡待遇的，应提供死者与供养亲属关系证明材料、双方身份证、双方户口簿、死者或者供养亲属银行卡、死亡证明。
灵活就业人员失业保险待遇申请表（参考）
个
人
填
写
姓名
身份证号码
性别
联系电话
灵活就业ห้องสมุดไป่ตู้
失业原因
（一）无雇工的个体工商户因疫情等非本人原因停产停业1个月及以上的，包括执照（许可证）被市场监管部门暂扣或者吊销、申请注销；
（二）所依托的灵活就业平台单位被吊销执照、责令关闭、撤销或提前解散、破产或停业整顿的；
（三）所依托的灵活就业平台单位不再提供灵活就业岗位的；
（四）依托平台单位灵活就业的从业人员，被平台单位暂停服务资格30天及以上的；
（五）参保人因病或因伤无法继续从事灵活就业的。
（六）法律法规规定的其他因不可抗力或者非因本人意愿中断灵活就业情形。

失业保险金申领登记表》

有无求职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期年月日精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月年 Βιβλιοθήκη 日照片民族
婚姻状况
□1.未婚 □2.已婚
文化程度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师) □二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间

失业保险金申领表

失业保险金申领表
身份证号
个人代码
姓名
性别联系电话失业时间专业技能核定享受期限
户籍地址
区街道社区
现住地址
区街道社区
择业愿望
□有□无
培训□有愿望□无
本次申领期
从年月到年月共个月
婚姻状况
□婚□否□离□丧
健康状况
□健康□一般□残疾□重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保时
是否军、烈□军□烈属（配偶）□否
家庭成员
经济作情称姓年工收入龄况谓名
健康状
培训情况
年月日至月日在参加培训
年月日至月日在参加培训
求职情况．
职业介绍中心求职到日月年
年月日到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月日
审核意见
审核人：服务机构（盖章）

失业保险金申请表

失业保险金申请表尊敬的相关部门：您好！一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、身份证号码：＿____4、出生日期：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地址：＿____7、联系电话：＿____二、失业相关信息1、失业日期：＿____2、失业原因：＿____（请详细说明，如企业裁员、合同到期、个人辞职等）3、原工作单位名称：＿____4、原工作单位地址：＿____5、原工作岗位：＿____6、原工作单位联系电话：＿____三、失业保险缴费情况1、失业保险累计缴费年限：＿____2、最近一次失业保险缴费时间：＿____四、求职情况1、失业后是否进行求职登记：是/否2、如有求职登记，登记日期：＿____3、失业后求职的次数：＿____4、最近一次求职的时间和单位：＿____五、声明与承诺本人郑重声明，以上所提供的信息真实、准确、完整。

本人知晓提供虚假信息的法律后果，并愿意承担相应的责任。

本人承诺，在领取失业保险金期间，将积极寻找工作，遵守失业保险相关法律法规和政策规定。

签名：＿____日期：＿____填写这份失业保险金申请表时，需要注意以下几点：首先，确保填写的信息真实可靠。

相关部门会对您提供的信息进行核实，如果发现虚假信息，可能会导致申请失败，甚至面临法律责任。

其次，填写要清晰、规范。

避免字迹潦草或涂改，以免造成信息误解。

然后，要按照要求提供相关的证明材料。

比如失业证明、身份证复印件、劳动合同解除证明等。

这些材料是审核您申请资格的重要依据，务必准备齐全。

在申请失业保险金的过程中，可能会遇到一些问题或疑惑。

例如，不清楚自己是否符合领取条件，不知道如何计算领取金额等。

这时候，您可以通过以下途径获取帮助：1、咨询当地的劳动就业服务机构。

他们有专业的工作人员，可以为您解答疑问，提供详细的政策解读和申请指导。

2、访问相关政府部门的官方网站。

上面通常会有关于失业保险金的政策法规、申请流程和常见问题解答等信息，您可以自行查阅。

失业保险金申领表一

失业保险金申领表
身份证号码 □1、男姓名民族文化程度性别 □2、女婚姻状况人员类别 □1、城镇职工 □2、农民合同制工人 □1、未婚 □ 2、已婚照片
□1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专 □7、技校 □8、初中及以下 □1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） □4、四级（中级工） □5、五级（初级工）省市县（区）乡（镇、街道）路（村）号幢单元
□ 4、个体
参加工作时间失业原因单位（个人）缴纳失业保险费时间 □有求职要求有无求职要求 □无求职要求姓名家庭状况关系 □合同期满
失业时间 □ 辞退或辞职 □其他
□已登记是否进行求职登记 □未登记工作或学习单位备注
注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”
职业资格等级家庭住址联系电话变更地址联系电话原工作单位
邮政编码省市县（区）乡（镇、街道）路（村）号幢单元
邮政编码
□1、企业（□国有原工作单位性质及经济类型 □有限责任公司
□集体
□股份
□ 联营 □外商投资
□股份有限公司 □私营
□港澳台投

失业保险金申领表

失业保险金标准
元/月
享受失业保险待遇期限
个月
享受失业保险待遇期间
起始：月
期满：月
经办人：
日：
复核人：
日期：
处（科）负责人：
日期：
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
月日
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□、男
□、女
民族
人员类别
□.城镇职工
□.农民合同制工人
家庭住址
市县（区）乡(镇、街道)
路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
原工作单位(盖章)
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退□其他
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
注：以上由失业人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”，单位审核无误盖鲜章后，由失业人员本人带上以下资料于解除劳动合同之日起60日内(含节假日)前来申领失业保险待遇（每月-0日办业务）：
.失业保险金申领表；
.本人身份证；
.进原单位时签订的第次劳动合同；
.用人单位出具的终止或者解除劳动合同的证明；
5.就业失业登记证；
6.南充工商银行普通卡；
7.个人失业后缴纳职工医保发票原件.
原单位出具证明文件情况
文件编号
签发日期
初审
结果
单位（个人）缴纳失业保险费时间
视同缴纳失业保险费时间
累计缴纳失业保险费时间

失业保险待遇申领表

二、缴纳基本医疗保险的期限与领取失业保险金期限一致。
三、在享受失业保险待遇期间如发生下列情况之一的，取消享受失业保险待遇资格：
1、重新就业；
2、应征服兵役；
3、移居境外；
4、享受基本养老保险待遇；
5、无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的；
6、不按规定办理领取失业保险待遇资格验证手续的，视同已重新就业，停发失业保险金。
失业人员签字：填表时间：年月日
注：以上由申领失业保险金人员填写，请再有选项的栏目“□”上打“√”
失业保险待遇申领表
身份证号码姓名源自民族性别□1、男□2、女
户口性质
□1、非农业
□2、农业
联系电话
出生年月
年月日
家庭住址
省市县（区）
职业资格
技术工种
等级
专业职称
专业类别
级别
属地就业服务部门
原工作单位
□1、企业□2、事业□3、社团□4、机关□5、其他
参加工作时间
年月日
失业时间
年月日
失业原因
□1、合同期满□2、解除或终止□3、辞退或除名□4、其他
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
是否办理接续视同缴费年限
□不接续
是否有结转剩余可享受失业保险待遇
□无结转
□接续
□有结转
享受失业保险待遇期间是否同意缴纳补充医疗保险
其他
在享受失业保险待遇期间失业人员本人必须注意
一、每月20日前办理失业保险金申领手续的人员，本月发放失业保险金。20日后办理失业保险金人员申领手续的人员，次月发放失业保险金。

失业保险金申领表

□ 三级（高级工）
□ 四级（中级工）
□ 五级（初级工）
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
பைடு நூலகம்
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类
型
□ 1、企
□ 股□ 2、事业
□ 3、社团
□ 4、个体
□ 5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□ 合同期满
□ 单位辞退
□本人辞职
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职要求
姓名
家庭状况
□ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求
关系
是否进行求职登记
工作或学习单位
□ 其他
□ 1、已登记 □ 2、未登记
备注
注: 以上
审核意见: 本人银行账号:
城农民工一次性补助金享受期限
从
另外,门诊医疗补助金50元/月
个月,享受数额
元.
经
手
复
备注
注: 以上
公章
年
月
日
失业职工编号: 身份证号码
失业保险金申领表
登记时间
年
月
日
姓名
性别 □ 1、男 □ 2、女出生年月
年月日
民族
婚姻状况
失业证号
所属街道
文化程度
□ 1、博士及以上 □ 2、硕士
□ 3、本科 □ 4、大专
□ 5、高中
□ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下
职业资格等级
□ 一级（高级技师）
□ 二级（技师）

失业保险金申领登记表格模板》

失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年月日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文化程度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
家庭住址
填表日期年月日
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

失业保险金申领表

失业保险金申领表经办人（签字）：复核人（签字）：审核人（签字）：填表说明：非因本人意愿，具体情形如下，请选择对应编号填入表格：1．因劳动合同期满而终止的；2．因用人单位被依法宣告破产、吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散而终止劳动合同的；3．劳动者因试用期间被证明不符合录用条件而被用人单位解除劳动合同的；4．劳动者因严重违反用人单位的规章制度或者严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害而被用人单位解除劳动合同的；5．劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正而被用人单位解除劳动合同的；6．劳动者以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使用人单位在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同，导致劳动合同无效而被用人单位解除的；7．劳动者因被依法追究刑事责任的而被用人单位解除劳动合同的；8．劳动者因患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作而被用人单位依法解除劳动合同的；9．劳动者因不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作而被用人单位依法解除劳动合同的；10．因劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行而被用人单位依法解除劳动合同或裁减的；11．劳动者因企业破产重整、生产经营发生严重困难而被裁减的；12．劳动者因企业转产、重大技术革新或者经营方式调整而被裁减的；13．用人单位向劳动者提出并与劳动者协商一致解除劳动合同的；14．由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；15．劳动者因用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件、未及时足额支付劳动报酬、未依法为劳动者缴纳社会保险费而提出解除劳动合同的；16．劳动者因用人单位的规章制度违反法律、法规规定，损害劳动者权益而提出解除劳动合同的；17．劳动者因用人单位原因导致劳动合同无效而提出解除劳动合同的；18．劳动者因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全而提出解除劳动合同的；19．法律、法规、规章规定的其他情形。

失业保险待遇申请表

失业保险待遇申请表基本信息姓名性别手机号码居住地址邮箱户籍地□省内□省外身份证/社会保障号码文书送达地址（常住地址）省市区（县）镇（街）失业登记登记日期：____年____月____日失业登记机构：_____________________________失业登记证编号：_____________________________（如已领取）失业原因□1.劳动合同期满□2.单位破产□3.单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散□4.用人单位因劳动者过错解除合同□5.用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同□6.用人单位依照劳动合同法第四十一条程序裁减人员□7.用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除(仅适用事业单位)□8.双方协商一致，单位提出解除合同□9.用人单位过错，劳动者解除合同□10.其它（因用人单位走逃、失踪等特殊原因，无法由用人单位履行减员申报手续，劳动者提出特殊减员申请的，由劳动者在税务部门提出减员申请减员）申请待遇类型□失业保险金（以及求职补贴）：□失业期间生育一次性加发失业保险金□稳定就业一次性领取失业保险金□失业期间职业技能鉴定补贴□自主创业一次性领取失业保险金□失业期间死亡待遇□非本省户籍人员一次性失业保险金社会保障卡金融账号银行户名银行名称银行账号银行行号（非必填）□是□否曾在本统筹区外（广东省内□广东省外□）参加失业保险且未办理失业保险关系转移个人承诺请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：承诺内容：1.本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。

在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。

如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。

失业保险金申领登记表

联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期年月日
失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年月日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文化程度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
家庭住址

失业保险金申请表Excel

除，现已失业
□被单位除名辞退或开除，现已失业
理
□其他非本人意愿中断就业，现已失业
由
签
名
年
月日
贴身份证复印件
说明：失业人员应当在终止、解除劳动关系六十天内，持《解除劳动合同申请表》或解除劳动关系证明、《就业失业手册》原件和复印件、身份证复印件和一寸免冠彩照一张，到社会保障部门办理申领失业保险金手续（社保银卡持有者，需凭广东发展银行可结算帐户存折及复印件办理）。请如实填写本申请表，并按实际在选择框内填上“√”，本表由社会保障部门存档。
失业保险金申请表
原单位名称：
单位编号：
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间解除合同时间现在住址
年月用工形式 □国家干部 □固定工 □合同工 □临时工
年月第次申领就业失业手册号电话(手机号码)
户口所属社区居（村）委会
超期办理月数
□单位提出解除劳动合同，现已失业
申
□劳动合同期满终止，单位不再续用，现已失业