重大危险源备案文件

重大危险源登记备案申请表

单位名称

单位地址邮政编码

联系人联系电话

传真电子信箱

按照新疆省重大危险源备案工作要求，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：

1、重大危险源概况；

2、重大危险源检测及监控措施

3、重大危险源单位应急救援队伍、救援物资、救援物资储备等主要情况、上一年度重大危险源应急演练报告（记录）；

4、重大危险源应急预案；

5、重大危险源照片；

6、其它（重大危险源单位需说明的其它情况）。

7、重大危险源评估报告

等报上，请予备案。

（单位公章）

年月日

生产经营单位基本情况表

单位名称单位代码通讯地址邮政编码

法定代表人安全生产

负责人

联系电话

联系人联系电话传真

成立时间占地面积㎡职工人数人固定资产总值万元年总产值万元年利润万元是否有安全生

产许可证，有

则填写安全生

产许可证名称

及编号

隶属关系

登记注册类型

重大危险源

单元情况

重大危险源类别重大危险源编号

是否存在重大事故隐患

近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故

是否有专兼职应急救援队伍有兼职消防队

厂区平面图共张重大危险源图片共张

填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

危险化学品重大危险源详细情况表单位名称

生产经营活动类型☐生产☐经营☐使用☐存储主要产品

生产存储场所产权☐自有☐租赁

防雷防静电设施是否定

期接受检测

压力容器共台（套），其中三类压力容器台（套）

重大危险源编号重大危险源详细地址

经度纬度∑qi／Qi 申报等级

序号危险化学品

名称

危规号所处装置或区域

存在量

（吨）

q i／Q i

是否涉及危险工

艺，是则注明危

险工艺名称

1

2

危险工艺的安全

控制情况

危险工艺名称采用的自动化安全控制系统

填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

附表４

重大危险源周边环境基本情况表

危险源周边环境情况单位类型数量(个) 单位名称人数

与危险源最近距

离

住宅区

生产单位

机关团体

公共场所

交通要道

其它

填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________